冉 宏 邱 紅

(云南省阜外心血管病醫(yī)院超聲科,云南省昆明市 650000)

【提要】 下肢靜脈曲張術(shù)后中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,加重醫(yī)療壓力和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,對(duì)于靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因、發(fā)展、預(yù)防處理措施等,學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張的病因、手術(shù)方法REVAS的發(fā)生情況及REVAS治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)臨床研究提供參考。

下肢淺靜脈曲張是由多種不同病因引起的臨床表現(xiàn),在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量,后期會(huì)使患者喪失部分勞動(dòng)能力,同時(shí)消耗大量的醫(yī)療資源。隨著靜脈曲張微創(chuàng)介入治療技術(shù)的逐漸成熟,如靜脈內(nèi)激光消融術(shù)(endovenous laser ablation,EVLA)、靜脈內(nèi)熱射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)、超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法(ultrasound-guided foam sclerotherapy,UGFS)、透光直視旋切術(shù)等,藥物療法聯(lián)合壓力治療和微創(chuàng)介入治療已成為治療靜脈曲張的新趨勢(shì)[1]。然而,盡管下肢靜脈曲張的手術(shù)治療已取得不錯(cuò)的進(jìn)展,但其遠(yuǎn)期治療效果似乎并不理想,部分患者在治療后數(shù)年仍會(huì)重新出現(xiàn)下肢靜脈曲張癥狀。因此,近年來(lái)有越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張(recurrent varices after surgery,REVAS)。REVAS即下肢靜脈曲張手術(shù)治療后一定時(shí)間內(nèi),因新生血管形成、術(shù)中殘留功能不全的靜脈、靜脈疾病進(jìn)展等因素在原手術(shù)區(qū)域形成新的靜脈曲張[2]。有研究表明,REVAS的發(fā)生率為20%～80%,遠(yuǎn)期(5～10年)發(fā)生率可達(dá)48%,約10%的患者在接受靜脈內(nèi)消融術(shù)治療后1年內(nèi)即出現(xiàn)新的靜脈曲張,有超過(guò)三分之一的REVAS患者在5年后需要再次進(jìn)行治療[3]。一直以來(lái),學(xué)界在REVAS的病因、術(shù)前評(píng)估、分類、治療方法和隨訪時(shí)間等方面缺乏共識(shí)。本文針對(duì)近年來(lái)REVAS的病因、手術(shù)方法REVAS的發(fā)生情況及REVAS治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)臨床研究提供參考。

1 REVAS的病因

1.1 術(shù)前檢查評(píng)估不充分,手術(shù)處理不徹底 B?hler[4]發(fā)現(xiàn),術(shù)前未能識(shí)別所有功能不全的靜脈,對(duì)股隱靜脈交界處的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)的影響認(rèn)識(shí)不足,特別是未能正確識(shí)別大隱靜脈的兩支主要側(cè)支靜脈即前副隱靜脈(anterior accessory saphenous vein,AASV)和后副隱靜脈(posterior accessory saphenous vein,PASV),未能正確評(píng)估隱股靜脈功能不全并伴AASV反流,在初次治療時(shí)未能對(duì)隱股靜脈交界區(qū)(sapheno-femoral junction,SFJ)所有分支進(jìn)行充分處理而使AASV、PASV等分支始終處于開(kāi)放狀態(tài),均可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)功能不全靜脈殘留,從而發(fā)生REVAS。

1.2 靜脈疾病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)新的反流 近心端靜脈相關(guān)疾病如髂靜脈壓迫綜合征、髂靜脈狹窄(阻塞)、布加綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征、盆腔靜脈病變、深靜脈血栓后綜合征等可導(dǎo)致下肢靜脈流出道阻塞和高壓,慢性靜脈曲張過(guò)程中持續(xù)存在的靜脈高壓狀態(tài)會(huì)引起下肢毛細(xì)血管床的組織學(xué)改變,而由于右心負(fù)荷過(guò)重,下腔靜脈壓增高,可導(dǎo)致靜脈回流障礙,這些均是造成REVAS的潛在因素?；颊叩倪z傳易感性和其他相關(guān)因素,如體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2、年齡>30歲、女性、術(shù)前大隱靜脈直徑≥5.5 mm等,亦可導(dǎo)致REVAS的發(fā)生[5]。

1.3 新生血管形成 研究表明,術(shù)后新生血管形成是引起REVAS最常見(jiàn)的原因[6]。在原已結(jié)扎的股隱靜脈殘端出現(xiàn)新發(fā)的迂曲靜脈并存在反流,這種現(xiàn)象被定義為“由新生血管生長(zhǎng)而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)”[7]。臨床上,新生血管表現(xiàn)為術(shù)后腹股溝區(qū)出現(xiàn)迂曲靜脈團(tuán)并通過(guò)SFJ進(jìn)入股總靜脈。新生血管的形成分為兩級(jí):Ⅰ級(jí)為腹股溝區(qū)直徑<4 mm的小靜脈;Ⅱ級(jí)為SFJ處直徑≥4 mm的迂曲靜脈直接與大腿段回流支或AASV連接。這些再生的靜脈在一定時(shí)間內(nèi)通過(guò)重新連接術(shù)后殘余靜脈,形成病理性靜脈回流,從而使大腿段或小腿段功能不全的靜脈發(fā)展成為新的靜脈曲張。如果這一過(guò)程繼續(xù)沿著被剝離的隱靜脈主干生長(zhǎng),則被視為帶狀束血運(yùn)重建[8]。研究發(fā)現(xiàn),在REVAS患者的近心端靜脈中可觀察到內(nèi)啡肽等血管生成相關(guān)標(biāo)志物的持續(xù)高水平表達(dá),導(dǎo)致血管生成素增多;而大隱靜脈結(jié)扎處的血管內(nèi)膜作為關(guān)鍵啟動(dòng)因子,在組織缺氧的刺激下,可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管生成因子;血管生成因子、基質(zhì)金屬蛋白酶和血管生成素的共同作用促進(jìn)新生血管的形成[9]。而大隱靜脈的末端區(qū)域如足踝部(足靴區(qū))或下肢穿靜脈結(jié)扎部位的靜脈壓力更高,后期是否會(huì)形成新生血管,還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.4 穿靜脈功能不全 穿靜脈是穿過(guò)深筋膜連接下肢淺靜脈與深靜脈和肌肉靜脈的靜脈血管,在維持深淺靜脈之間的動(dòng)態(tài)平衡方面起著重要作用,穿靜脈內(nèi)徑>3.5 mm且反流時(shí)間>0.5 s則提示穿靜脈功能不全。Dillavou等[10]發(fā)現(xiàn),穿靜脈出現(xiàn)功能不全后如未能及時(shí)治療,靜脈的瓣膜-肌泵功能將受到破壞,導(dǎo)致深靜脈壓力增加,持續(xù)性靜脈高壓狀態(tài)容易誘發(fā)病理性穿靜脈形成,而病理性穿靜脈是引起靜脈反流和REVAS的原因。Santler等[11]的研究顯示,穿靜脈功能不全如未加干預(yù),隨著病情進(jìn)展,發(fā)生病變的穿靜脈數(shù)量會(huì)逐漸增多,靜脈內(nèi)徑逐漸增寬,從而促使REVAS的發(fā)生。靜脈曲張術(shù)后,原有未發(fā)生病變的穿靜脈的功能和狀態(tài)是否會(huì)受手術(shù)影響而發(fā)生變化,以及發(fā)生什么改變,尚需深入研究。

2 不同手術(shù)方法的REVAS發(fā)生情況

2.1 大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)作為治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式已流行近百年,盡管該術(shù)式的療效確切,但其亦存在不少的缺點(diǎn),如手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥較多,患者術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng),術(shù)后中長(zhǎng)期(5年)REVAS的發(fā)生率可達(dá)48%[12]。目前普遍認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)后腹股溝區(qū)形成新生血管歸因于大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)的創(chuàng)傷和血液循環(huán)障礙,而并非初始結(jié)扎不充分所致[13]。牛鹿原等[14]提出,大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)后,血液凝血狀態(tài)改變和靜脈血栓形成對(duì)整個(gè)下肢深淺靜脈的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生較大的影響,在SFJ結(jié)扎殘端易形成靜脈側(cè)支而發(fā)生REVAS。謝宏等[15]發(fā)現(xiàn),當(dāng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)術(shù)后腿部靜脈總負(fù)荷減少時(shí),一些原來(lái)未出現(xiàn)病變的靜脈(如穿靜脈和深靜脈)內(nèi)的血流會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn),這可導(dǎo)致靜脈功能不全而引起新的反流,手術(shù)中看似健康的靜脈可能會(huì)隨著時(shí)間的推移發(fā)生新的靜脈曲張。一些學(xué)者試圖通過(guò)改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)來(lái)減少REVAS的發(fā)生。例如,Yamamoto等[16]提出在大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)中同時(shí)結(jié)扎SFJ內(nèi)股靜脈的任何分支;Kokubo等[17]在大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)中廣泛結(jié)扎隱股靜脈二級(jí)分支并同時(shí)處理AASV;De Maeseneer等[18]在大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)中使用靜脈補(bǔ)片阻止SFJ內(nèi)細(xì)小靜脈分支生長(zhǎng)。這些改良技術(shù)有望成為預(yù)防REVAS的其他選擇,但由于存在方法學(xué)問(wèn)題,它們目前尚未能納入外科實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[19],至于是否值得應(yīng)用推廣,還需要開(kāi)展進(jìn)一步研究加以論證。當(dāng)前,臨床上多采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張。朱軍華等[20]發(fā)現(xiàn),大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和血液高凝反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能,術(shù)后并發(fā)癥及1年內(nèi)REVAS發(fā)生率均低于傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù),但其中遠(yuǎn)期臨床療效缺乏有效的證據(jù)支持,亦需進(jìn)一步觀察研究。

2.2 EVLA 自21世紀(jì)初開(kāi)始,最小通路靜脈內(nèi)熱消融術(shù)逐漸流行,2015年歐洲血管外科學(xué)會(huì)推薦以EVLA或靜脈內(nèi)RFA作為癥狀性淺靜脈功能不全的一線治療手段[21]。研究表明,EVLA在消融病變隱靜脈方面具有較高的安全性和有效性,相較于開(kāi)放手術(shù),其術(shù)后所需的額外治療更少,患者疼痛減輕,能更早恢復(fù)活動(dòng),并保持較高的生活質(zhì)量水平[22]。EVLA后患者體內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的免疫反應(yīng)性較低,毛細(xì)血管含量較少,采用傳統(tǒng)手術(shù)配合熱消融術(shù)可減少術(shù)后新生血管的形成[23]。以上研究為支持EVLA作為癥狀性淺靜脈功能不全的主要干預(yù)措施提供了依據(jù),表明EVLA可能是一種便捷的、微創(chuàng)的預(yù)防REVAS的方法。然而,Wallace等[24]的研究顯示,單純使用EVLA治療下肢靜脈曲張,術(shù)后新生血管形成甚至比傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)更為常見(jiàn)。目前多采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)聯(lián)合EVLA治療下肢靜脈曲張,術(shù)后并發(fā)癥較少,患者滿意度較高,但遠(yuǎn)期REVAS發(fā)生率還有待進(jìn)一步探究。

2.3 靜脈內(nèi)RFA 靜脈內(nèi)RFA已被證實(shí)對(duì)大隱靜脈曲張組織創(chuàng)傷較小,患者疼痛明顯減輕,有利于患者術(shù)后更快地回歸日常生活和工作中,獲得更好的生活質(zhì)量[25]。Enta等[26]報(bào)告,靜脈內(nèi)RFA治療REVAS耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng),但早期效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。Subramonia等[27]開(kāi)展的針對(duì)靜脈內(nèi)RFA與常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)的大型隊(duì)列研究顯示,兩種術(shù)式的中遠(yuǎn)期(5年)REVAS發(fā)生率相當(dāng),并且在接受靜脈內(nèi)RFA治療的下肢靜脈曲張患者中,有約三分之一患者在靜脈內(nèi)RFA治療后5年內(nèi)因REVAS需要再次治療,但靜脈內(nèi)RFA與常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)兩種術(shù)式的中遠(yuǎn)期REVAS發(fā)生率及接受再治療次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 UGFS UGFS是現(xiàn)有下肢靜脈曲張治療手段中恢復(fù)最快的方法,在促進(jìn)患者短期恢復(fù)方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。此外,UGFS相較前文提及的幾種治療措施更容易操作,也是REVAS患者再治療時(shí)可優(yōu)先選擇的治療方法,其可顯著改善患者的靜脈臨床危重程度和生活質(zhì)量[28]。但與其他治療方法比較,患者接受UGFS治療后的2～5年內(nèi),因殘留的大隱靜脈出現(xiàn)反流而發(fā)生REVAS的比例更高[29]。

3 REVAS的治療

迄今為止,似乎尚無(wú)有效的干預(yù)措施可以阻止慢性靜脈疾病的復(fù)發(fā)[30]。在治療靜脈疾病過(guò)程中出現(xiàn)REVAS是不可避免的,只能通過(guò)更精細(xì)的手術(shù)或改良性手術(shù)來(lái)減少靜脈殘留因素導(dǎo)致的REVAS,而病變進(jìn)展性因素引起的REVAS則可以通過(guò)一些干預(yù)措施來(lái)加以預(yù)防[31]。吳夢(mèng)濤等[32]發(fā)現(xiàn),穿靜脈功能不全、深靜脈病變和復(fù)發(fā)時(shí)間是REVAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,年齡因素是REVAS發(fā)生的保護(hù)因素。

對(duì)于REVAS的治療,有學(xué)者建議只對(duì)有癥狀的REVAS患者進(jìn)行治療,同時(shí)應(yīng)充分考慮諸如血管的解剖結(jié)構(gòu)、患者要求等因素,可選擇EVLA、靜脈內(nèi)RFA、UGFS或靜脈切除術(shù)等方法。但也有學(xué)者不建議將開(kāi)放手術(shù)作為再次干預(yù)REVAS的首選手段,因?yàn)樵俅问中g(shù)比初次手術(shù)難度更大,且更易發(fā)生如感覺(jué)異常、出血、感染、傷口瘢痕等手術(shù)并發(fā)癥。大多數(shù)的現(xiàn)有研究表明UGFS是一種安全有效、更經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)使用的治療方法,是適合REVAS患者的治療選擇。然而,對(duì)于靜脈直徑>6 mm且伴有靜脈功能不全的患者,不推薦其采用UGFS進(jìn)行治療[33]。

4 結(jié) 語(yǔ)

預(yù)防和減少REVAS發(fā)生的關(guān)鍵是實(shí)施更精細(xì)化的手術(shù),準(zhǔn)確處理靜脈分支和病變穿靜脈,以及傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)介入治療和壓迫治療等多技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。目前,學(xué)界對(duì)于REVAS的定義、術(shù)前評(píng)估、治療方法、隨訪等尚未形成共識(shí),亦未制訂相關(guān)指南來(lái)進(jìn)一步指導(dǎo)REVAS的預(yù)防及治療,并且一些針對(duì)REVAS的改良術(shù)式由于方法學(xué)問(wèn)題還需要進(jìn)一步研究論證,今后可開(kāi)展更大樣本的臨床研究以隨訪評(píng)估。