滑 東 徐江紅 姜 波

（1.北京市豐臺區(qū)新村社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100070；2.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內分泌二科，河北 秦皇島 066000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是由糖尿?。―iabetes mellitus，DM）發(fā)展而來的，臨床主要表現(xiàn)為遠端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變，以下肢多見。DPN 造成患者四肢運動和感覺功能障礙的同時還使患者遭受疼痛的困擾，影響患者工作學習乃至正常的生活，輕則失眠，重則抑郁。若錯失治療時間，長期血糖控制不佳可能導致糖尿病足的發(fā)生，增加患者致殘和截肢的風險。血糖得不到很好的控制、血脂代謝異常、肥胖癥、血尿酸高、胱抑素C 高均可導致DPN 的發(fā)生及發(fā)展［1］。西醫(yī)對DPN 多對癥對因治療。中醫(yī)藥對DPN 的治療建立在辨證論治基礎上，多靶點、多方位發(fā)揮作用，相對于西醫(yī)治療有自己獨特的優(yōu)勢。大多學者認為DPN 以氣虛、陰虛為本，血瘀貫穿DPN 發(fā)生發(fā)展的整個過程。眾多醫(yī)家運用中醫(yī)方法如中藥內服、中藥外敷、中藥熏洗、針灸治療、穴位敷貼、聯(lián)合療法等，均取得一定的臨床療效。該研究觀察導引法配合針刺郄穴治療氣陰兩虛夾瘀型2 型DPN 取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究選取2019 年1 月—2020 年9 月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內分泌二科門診或病房就診的67例氣陰兩虛夾瘀型2 型DPN 患者作為研究對象，隨機分為治療組33 例和對照組34 例。治療組男性17 例，女性16例；平均年齡（57.03±6.35）歲；平均病程（3.91±1.31）年。對照組男性19 例，女性15 例；平均年齡（56.56±6.33）歲；平均病程（3.76±1.35）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準DPN 的西醫(yī)診斷標準：參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［2］；中醫(yī)診斷標準：參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016版）》［3］中醫(yī)分型診斷標準。

1.3 納入標準（1）年齡在20～65 歲之間，男女不限。（2）血糖：空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 h PG）＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。血脂：總膽固醇（TC）＜5.2 mmol/L，三酰甘油（TG）＜2.3 mmol/L，低密度脂蛋白（LDLC）＜3.4 mmol/L。上述指標穩(wěn)定至少2 周。（3）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）合并下肢破潰感染者。（2）合并嚴重心、肝、腎等慢性疾病或其他重大疾病者。（3）有糖尿病酮癥酸中毒或其他急性并發(fā)癥者。（4）合并其他原因所致的神經(jīng)病變。

1.5 治療方法基礎治療：2 組患者均維持原有飲食運動，降糖降脂治療方案不變，并進行糖尿病知識宣教。對照組在基礎治療的同時加甲鈷胺片（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20031126，規(guī)格：0.5 mg×20片），每次0.5 mg，每天3次，口服。治療組在基礎治療的同時進行古本易筋經(jīng)十二勢導引法的培訓。培訓時由專人指導，統(tǒng)一動作要領。逐一監(jiān)督每人每勢的要點做到位。治療方案：囑患者進行古本易筋經(jīng)十二勢導引3 遍，然后平臥10 min。在治療床上取仰臥位，充分暴露針刺穴位，針灸人員先用醫(yī)用棉簽蘸取75%酒精消毒液將患者針刺穴位皮膚周圍消毒3 次，使用一次性無菌針灸針（天津億朋醫(yī)療器械有限公司限公司，津械注準20172270152）直刺3～5 mm，快速進針，得氣后留針，半小時后出針，拔針后用干棉球壓迫。針刺治療隔日1 次，每次取單側太溪、陽池、跗陽、外丘、梁丘、養(yǎng)老6 個穴位，未針刺日仍進行古本易筋經(jīng)十二勢導引3 遍，4 周為1 個療程，治療3個療程。

1.6 觀察指標（1）療效：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］，分為顯效、有效、無效?？傆行?顯效率+有效率。（2）中醫(yī)證候積分：參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016 年版）》［3］。（3）神經(jīng)肌電圖檢查：測量治療前后神經(jīng)傳導速度，神經(jīng)傳導速度包括運動神經(jīng)傳導速度（Motor nerve conduction velocity，MCV）和感覺神經(jīng)傳導速度（Sensory nerve conduction velocity，SCV）。采用全功能肌電誘發(fā)電位儀（丹麥丹迪KEYPOINT，國械注進20172076787）測量。（4）多倫多臨床評分。（5）安全性指標：呼吸、脈搏、血壓、體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心功能、肝功能、腎功能檢查等。

1.7 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率（%）表示，應用x2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較應用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者總有效率比較治療組總有效率為93.9%（31/33），高于對照組的64.7%（22/34），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者總有效率比較[例（%）]

2.2 2 組患者中醫(yī)證候積分比較治療前2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2 組中醫(yī)證候積分均較治療前減少，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者中醫(yī)證候積分比較（±s,分）

表2 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者中醫(yī)證候積分比較（±s,分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組治療后5.21±2.181）2）10.68±2.531）例數(shù)33 34治療前16.94±2.45 16.50±2.70

2.3 2 組患者神經(jīng)傳導速度比較治療前2 組神經(jīng)傳導速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2 組神經(jīng)傳導速度均較治療前提高，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者神經(jīng)傳導速度比較（±s，m/s）

表3 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者神經(jīng)傳導速度比較（±s，m/s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標正中神經(jīng)治療后46.18±2.431）2）44.82±2.541）46.73±2.081）2）44.56±2.541）45.91±2.601）2）44.15±2.501）45.91±2.231）2）42.76±2.881）MCV SCV腓總神經(jīng)MCV SCV組別治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組例數(shù)33 34 33 34 33 34 33 34治療前41.12±3.15 41.21±2.95 41.39±3.26 41.09±2.85 40.97±3.21 41.59±2.66 41.30±3.18 41.56±2.85

2.4 2 組患者多倫多臨床評分比較治療前2 組多倫多臨床評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2 組內多倫多臨床評分均較治療前減少，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者多倫多臨床評分比較（±s，m/s）

表4 2組氣陰兩虛夾瘀型2型DPN患者多倫多臨床評分比較（±s，m/s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組治療后5.15±1.421）2）7.09±2.041）例數(shù)33 34治療前7.97±1.36 8.24±1.10

2.5 2 組患者安全性比較在治療過程中2 組均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討論

DPN 屬于中醫(yī)消渴病“痹證”“痿證”范疇。明代戴元禮《秘傳證治要訣》中指出其病因：三消日久，由精氣和血氣不足導致?！豆沤襻t(yī)鑒·痹痛》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也”，認為痹證根源在于正虛，又感受風、寒、濕，邪氣不能祛除則侵襲經(jīng)絡，進而發(fā)展為痹證。

易筋經(jīng)的“易”有改變的意思，“筋”即筋膜，“經(jīng)”可理解為大法、經(jīng)典、方法。易筋經(jīng)是導引學的重要組成部分，導引這一名稱首次出現(xiàn)在《莊子·刻意》中，書中記載：“為壽而已矣，此導引之士”。導引療法的最早記載是在《素問·異法方宜論》。易筋經(jīng)十二勢源于南北朝時期的菩提達摩，自出現(xiàn)以來已經(jīng)有上千年的歷史。古本易筋經(jīng)十二勢導引法在2014 年被納入第四批國家級非物質文化遺產(chǎn)，成為我國首個中醫(yī)導引學的非遺代表性項目。古本易筋經(jīng)十二勢導引法的哲學基礎來源于《易經(jīng)》，主要以《素問》《靈樞》為理論基礎，以整體觀念、臟腑理論、經(jīng)絡理論作為指導［5］，其特點為“伸筋拔骨，守中和合”。古本易筋經(jīng)十二勢導引法講究分筋疏導，每一勢導引一條經(jīng)筋，通過導引12 條經(jīng)筋，疏通與之相對應的12 條經(jīng)脈的氣血，以強壯筋骨、固攝精氣、涵養(yǎng)心性、暢達全身氣機、促進氣血循行及增強臟腑機能?！侗阕印分杏涊d了導引能夠療未患之疾。DPN 以氣虛、陰虛為本，氣虛則功能失常，形成瘀血等病理產(chǎn)物，經(jīng)脈不通而發(fā)為此病。而古本易筋經(jīng)十二勢導引法可以通過疏導12 條經(jīng)筋，進而影響經(jīng)絡和臟腑，使氣血通暢，對DPN 的預防以及治療起指導性作用。

郄穴的名稱首見于皇甫謐所著的《針灸甲乙經(jīng)》。郄穴能夠緩解患者疼痛不適的癥狀，起到祛除邪氣的作用，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“陽經(jīng)郄穴治痛癥”，為DPN的治療提供了理論基礎。原穴是五臟精氣匯聚和通過的部位，經(jīng)三焦暢達全身。《靈樞·九針十二原》有“五臟有疾，當取之十二原”的記載，可見五臟與原穴密切相關。選取原穴進行針刺，能夠調節(jié)五臟之氣，增強臟腑生理功能，達到扶正的目的。消渴病痹證以氣虛、陰虛為本，日久陰陽兩虛，陽虛則溫煦功能失常，氣為血之帥，氣虛則推動無力，日久則瘀熱互結，經(jīng)絡阻滯，血液不能濡養(yǎng)，四肢則會出現(xiàn)麻木、疼痛、發(fā)涼的癥狀。針刺郄穴、原穴，能夠切合消渴病痹證的病機，扶正以調節(jié)臟腑功能。選取足少陰腎經(jīng)原穴之太溪，補原氣、滋腎陰、治其本，另外在《醫(yī)宗金鑒》中有關于太溪治療消渴病的記載。選手少陽三焦經(jīng)原穴之陽池，能夠生發(fā)陽氣、調暢三焦氣機，氣機暢達則全身氣血得以暢通?！额惤?jīng)圖翼》關于陽池的記載：“主治消渴口干煩悶”，明確指出了陽池能夠治療消渴病。針刺陽經(jīng)郄穴，選擇跗陽（陽蹺脈郄穴）、外丘（足少陽膽經(jīng)郄穴）、梁丘（足陽明胃經(jīng)郄穴）、養(yǎng)老（手太陽小腸經(jīng)郄穴），除了養(yǎng)老外，其他3 個穴位均位于下肢，這正與DPN 多發(fā)生在下肢相符，且選取穴位多位于腕踝關節(jié)附近，同時起到了阿是穴的作用，暢通經(jīng)絡氣血，緩解肢體疼痛的癥狀，治其標。李揚帆等［6］通過試驗發(fā)現(xiàn)，疼痛狀態(tài)下郄穴的導電量不平衡，表明郄穴對疼痛的治療具有指導意義。該研究選取太溪、陽池、跗陽、外丘、梁丘、養(yǎng)老6 個穴位，共奏補氣滋陰、活血化瘀、通絡止痛之功效。將針灸與導引法結合，先導引暢通經(jīng)脈，使針灸療效直達病所，加強針刺作用。

該研究證實，導引法配合針刺郄穴、原穴能夠改善氣陰兩虛夾瘀型2 型DPN 患者的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導速度，是一種安全有效的非藥物療法，值得臨床推廣應用。