張 華 王 偉 張 娟

（1.荊門市中醫(yī)醫(yī)院脾胃一科，湖北 荊門 448000；2.荊門市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，湖北 荊門 448000）

胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的臨床常見病證，常伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脫垂等多種臨床疾病均可見胃脘痛癥狀［1］。治療時需長期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），而長期使用可導(dǎo)致腸道感染、胃息肉形成，甚至過敏性休克、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)［2，3］?！笆濉币?guī)劃要求發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，創(chuàng)新中醫(yī)藥服務(wù)模式。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的治療作用，足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、任脈、沖脈、陰維脈等多條經(jīng)絡(luò)經(jīng)過胃部的解剖部位，選取特定的穴位，發(fā)揮腧穴本身的近治、遠(yuǎn)治作用，可很好地治療胃脘痛。本課題舍棄其他研究課題常用的辨證取穴方法，按照針灸的辨經(jīng)取穴原則，即循經(jīng)取穴法，選擇中脘、梁門、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、梁丘、手三里7 穴治療胃脘痛，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月1 日—2021 年2 月1 日在荊門市中醫(yī)醫(yī)院脾胃一科門診就診或住院的患者140例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各70例，因病例分別脫落3 例和2 例，最終納入觀察組67 例，對照組68 例。其中觀察組男26 例，女41 例；年齡32～72 歲，平均年齡（51.67±4.32）歲。對照組男30 例，女38 例；年齡30～70歲，平均年齡（57.27±2.76）歲。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎，或胃鏡提示慢性淺表性胃炎或伴糜爛、萎縮，胃、十二指腸潰瘍等。

1.2.1.1 慢性胃炎胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)；（2）萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)；（3）如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或非萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。

1.2.1.2 消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)分為活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）。A1 期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲血或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯；A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。十二指腸潰瘍表現(xiàn)為多個散在、淺表潰瘍，斑點(diǎn)狀或小片狀，內(nèi)鏡下酷似白霜覆蓋在充血、水腫黏膜上，稱為霜斑樣潰瘍，可能是潰瘍處于A 期進(jìn)展過程或愈合中的一種表現(xiàn)。H1期：潰瘍處于愈合中，其周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管；H2 期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。S1 期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期；S2 期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時不易與周圍黏膜區(qū)別，稱白色瘢痕期。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［1］《胃痛中醫(yī)診療專家共識意見》［5］制定，胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證，可伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。診斷要點(diǎn)：（1）胃脘部疼痛，常伴有納呆食少，痞悶、脹滿，惡心嘔吐，噯氣、反酸、嘈雜等；（2）發(fā)病常與感受外邪、飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦過度、素體虛弱等因素有關(guān)；（3）發(fā)病或急或緩，常有反復(fù)發(fā)作的病史。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌、肝炎、膽囊炎、胰腺炎、肺炎、心肌梗死等疾病引起的上腹部疼痛者；②嚴(yán)重心肺功能障礙者；③嚴(yán)重凝血功能障礙者；④治療期間依從性差，不能完成療程者。

1.4 治療方法觀察組采用針刺治療，循經(jīng)取穴取中脘、足三里、梁門、內(nèi)關(guān)、公孫、梁丘、手三里7 穴。使用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200970，0.3 mm×50 mm）與皮膚呈90°直刺，進(jìn)針深度為25 mm，留針20 min，采用平補(bǔ)平瀉手法。對照組采用PPI 制劑注射用泮托拉唑鈉（沈陽光大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065419，每支40 mg）靜脈滴注。針對腹脹、消化不良等癥狀加用對癥藥物（如莫沙必利片、米曲菌胰酶片）口服，療程共7 d。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。痊愈：胃脘痛癥狀消失，2 個月未見復(fù)發(fā)；顯效：臨床癥狀明顯減輕，偶有胃脘部隱痛；有效：臨床癥狀有減輕，胃脘部隱痛，但可以忍受；無效：癥狀、體征未見明顯改變，甚或加重。（2）主要癥狀（胃脘痛、腹脹痞悶、呃逆噯氣、嘈雜反酸）積分改善情況參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］（周仲瑛主編“十五”國家級規(guī)劃教材）及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定，分為無、輕、中、重4 個級別，分別記0、1、2、3分。見表1。

表1 胃脘痛主要癥狀分級量化表

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較觀察組總有效率為97.0%（65/67），高于對照組的89.7%（61/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組胃脘痛患者臨床療效比較

2.2 2 組患者治療前后臨床癥狀積分比較2 組治療后胃脘痛、腹脹痞悶、嘈雜反酸、呃逆喛氣積分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組胃脘痛、腹脹痞悶、呃逆喛氣積分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組胃脘痛患者治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表3 2組胃脘痛患者治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組呃逆噯氣1.6±0.5 1.1±0.41）2）1.7±0.5 1.4±0.61）例數(shù)67對照組68時間治療前治療后治療前治療后胃脘痛1.9±0.7 1.1±0.21）2）1.7±0.6 1.3±0.51）腹脹痞悶1.5±0.9 1.1±0.51）2）1.6±0.2 1.3±0.41）嘈雜反酸1.3±0.4 0.8±0.21）1.5±0.5 0.7±0.51）

3 討論

在針灸治療胃脘痛方面，學(xué)者多采取辨證取穴治療［8-11］，如將胃脘痛分為肝胃不和、脾胃虛寒、中氣下陷、肝胃郁熱四型［12］，根據(jù)不同分型組合不同穴位。如取穴內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、太沖以達(dá)到疏肝目的；取穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞以達(dá)到健脾目的；取穴足三里、內(nèi)關(guān)、中脘以瀉法達(dá)到清熱等目的。也有分為肝氣犯胃、寒邪犯胃、瘀血停胃等八型者［13］，取中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫4 個主穴，其余則根據(jù)辨證分型選擇不同穴位加減。《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2011年天津）》［14］中亦將胃脘痛分為肝郁氣滯等六型，建議肝氣犯胃者針刺期門、太沖穴疏肝行氣；胃陰虧虛者針刺太溪、三陰交穴養(yǎng)陰益胃。

現(xiàn)代的針灸取穴治療多僵化地套用中醫(yī)內(nèi)科辨證論治體系，用中醫(yī)內(nèi)科獨(dú)特的臟腑辨證理論替代了針灸學(xué)獨(dú)有的辨經(jīng)論治［15-17］。經(jīng)絡(luò)學(xué)說是針灸的核心理論，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的通道，又是溝通上下的紐帶，針灸以辨經(jīng)論治為鮮明特點(diǎn)，根據(jù)經(jīng)脈所過、主治所及的治療規(guī)律，可選用相關(guān)經(jīng)脈循行線上的腧穴來進(jìn)行治療，這是部位辨經(jīng)，根據(jù)十二經(jīng)脈“是動則病”和“是主……所生病”的理論，可以根據(jù)癥狀辨經(jīng)［15］。對浙江省常山縣人民醫(yī)院5 年的中醫(yī)針灸治療案例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)按經(jīng)絡(luò)辨證較少，僅為4.24%，而按經(jīng)論治以及經(jīng)絡(luò)辨證治療的案例更少，僅為1.18%［16］。石瑜等［17］研究古代經(jīng)典針灸書籍《針灸甲乙經(jīng)》取穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)書中用以局部取穴和循經(jīng)取穴為主。有研究［18］探討古代文獻(xiàn)中針灸治療胃脘痛的選穴規(guī)律，納入范圍為先秦至清末（1911 年）具有代表性的針灸專著和綜合性醫(yī)著16 本，發(fā)現(xiàn)古代針灸治療胃脘痛較多選取中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、上脘、膈俞、公孫、建里等腧穴，既體現(xiàn)出局部取穴的思想，也體現(xiàn)了循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴的思路。畢雅瑪?shù)龋?9］以《中華醫(yī)典》中的古代文獻(xiàn)為檢索源，亦發(fā)現(xiàn)取穴有局部重用俞募穴、循經(jīng)多取遠(yuǎn)道穴的特點(diǎn)，同時處方中也有了辨證分類的源流。

故本研究采用辨經(jīng)取穴原則，即循經(jīng)取穴法，選擇中脘、梁門、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、梁丘、手三里七穴，其中中脘穴屬于任脈，梁門、足三里、梁丘穴屬于胃經(jīng)，公孫穴屬脾經(jīng)，內(nèi)關(guān)穴屬心包經(jīng)，因公孫穴通于沖脈，內(nèi)關(guān)穴通于陰維脈，此六穴所關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈均可循行于胃部。中脘穴為胃之募穴、八會穴之腑會，梁丘非特定穴，選中脘、梁門二穴同屬于局部取穴。循經(jīng)取穴為取足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、梁丘四穴，其中足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑；公孫通于沖脈、內(nèi)關(guān)通于陰維脈，同屬八脈交會穴，明代劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》中載“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”，意思是公孫、內(nèi)關(guān)穴都主治胃系病變，公孫、內(nèi)關(guān)又都是絡(luò)穴，公孫穴屬足太陰脾經(jīng)絡(luò)足陽明胃經(jīng)，可治療胃氣上逆之嘔吐、呃逆、反胃等，內(nèi)關(guān)穴絡(luò)于手少陽三焦經(jīng)，通調(diào)上中下三焦之氣血及津液，可治療胃腑病癥；梁丘屬于足陽明胃經(jīng)郄穴，“郄有間隙意，止痛能救急”；取手三里穴為隨癥取穴，屬手陽明大腸經(jīng)，與足三里、建里穴合稱“三里”，可調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，疏通經(jīng)絡(luò)效果較好，所以《席弘賦》曰：“手足上下針三里，食癖氣塊憑此取”。本研究發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)取穴針刺療法在臨床效果、癥狀積分改善方面均優(yōu)于單純的西藥口服。綜上所述，我們可以重拾古典針灸取穴原則，在針灸治療胃脘痛方面取得更好的成果。