許建偉 鐘詩穎 蔡穎蓮

（廈門市中醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361001）

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室在2017年發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》。通知中明確提出，以合理使用藥物為中心的藥事服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生管理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。國家頒布相應(yīng)政策法規(guī)會(huì)提高人們對(duì)中成藥合理運(yùn)用的關(guān)注度［1］。同時(shí)人們對(duì)健康質(zhì)量的關(guān)注度也日益增長，并且呈現(xiàn)出多樣化、個(gè)性化的特點(diǎn)［2］。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度能有效降低處方不合格率，對(duì)臨床合理用藥具有積極意義［3］。處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)能減少醫(yī)療糾紛，提高患者的滿意度［4］。為了進(jìn)一步規(guī)范中成藥在臨床上的合理使用，對(duì)廈門市中醫(yī)院2020 年1 月—2020 年12 月1211 張門診中成藥處方，圍繞書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而為促進(jìn)中成藥的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源納入標(biāo)準(zhǔn)：使用精配安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)檢索2020年1月—2020年12月門診僅中成藥的處方，按每月各科室相同比例數(shù)，隨機(jī)抽取約100 張，共計(jì) 1211張。排除標(biāo)準(zhǔn)：并用西藥或中藥的處方。

1.2 方法與依據(jù)采用回顧性分析，依據(jù)2020 年版《中華人民共和國藥典》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《長期處方管理規(guī)范（試行）》及藥品說明書，對(duì)每張?zhí)幏狡骄痤~、藥品數(shù)、基本藥品數(shù)、用藥適宜性等內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。使用微軟Office Excel 2007 版軟件對(duì)抽取的處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并分析其中存在不合理性的處方。

2 結(jié)果

2.1 門診抽檢中成藥處方一般情況1211 張門診中成藥處方中，每月藥物平均總金額為12113.81 元，平均每張?zhí)幏浇痤~為120.68 元。其中每月平均總藥物142.67個(gè)，其中基本藥物48.33 個(gè)，基本藥物使用率為33.88%（48.33/142.67）。

2.2 門診抽檢中成藥處方點(diǎn)評(píng)情況在抽取的1211 張中成藥處方中，發(fā)現(xiàn)不合理處方共163 張，占處方總數(shù)的13.46%。

2.3 不合理處方醫(yī)生類型情況在163 張不合理處方中，由中醫(yī)開具的不合理處方共50 張，占總處方4.13%（50/1211），占不合理處方的30.67%（50/163）；由中西醫(yī)開具的不合理處方共31 張，占總處方2.56%（31/1211），占不合理處方的19.02%（31/163）；由西醫(yī)開具的不合理處方共82張，占總處方6.77%（82/1211），占不合理處方的50.31%（82/163）。見表1。

表1 不合理處方醫(yī)生類型情況

2.4 不合理處方類型情況163 張不合理處方中，不規(guī)范處方48例，占不合理處方的29.45%（48/163）；用藥不適宜處方119例，占不合理處方的73.01%（119/163）。不規(guī)范處方存在的問題為臨床診斷書寫不全。用藥不適宜處方存在的主要問題為證型或適應(yīng)證不適宜。不合理處方的具體類型及分布見表2。

表2 不合理處方類型

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 不合理處方醫(yī)生類型在163 張不合理處方中50.31%（82/163）是由西醫(yī)開具，19.02%（31/163）是由中西醫(yī)開具。相較于中醫(yī)而言，西醫(yī)和中西醫(yī)較缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，辨證論治和整體觀較薄弱，導(dǎo)致在臨床上容易出現(xiàn)辨證選藥的不合理。

3.1.2 臨床診斷書寫不全在48張臨床診斷書寫不全的不合理處方中，45張缺少中醫(yī)證型，3張只有中醫(yī)證型但缺少中醫(yī)診斷。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，同時(shí)也是藥師判斷是否合理用藥的關(guān)鍵依據(jù)。在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，如果缺少中醫(yī)證型或中醫(yī)診斷，可能會(huì)給藥師帶來困擾。如：（1）處方缺少相對(duì)應(yīng)的診斷，僅有中醫(yī)證型。例如證型為腎氣不足，醫(yī)生為其開具脈管復(fù)康片。脈管復(fù)康片是一種具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)療效的中成藥。臨床上用于治療瘀血阻滯、脈管不通引起的脈管炎，腦血栓、冠心病后遺癥等。如果患者是因?yàn)槟I氣不足導(dǎo)致的脈管炎、靜脈曲張等癥狀，則該處方用藥合理，但臨床診斷書寫不全，需明確相關(guān)診斷；若患者的耳鳴和失眠由腎氣不足導(dǎo)致，該處方則屬于適應(yīng)證不適宜。（2）處方缺少中醫(yī)證型，只有疾病診斷。例如診斷為慢性胃炎。而慢性胃炎在《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）》［5］中又分為脾胃不和、脾胃濕熱和脾虛氣滯等。處方開具胃樂寧片，該藥由猴頭菌絲體組成，功效為養(yǎng)陰、和胃。用于胃痛、痞滿、慢性萎縮性胃炎等病癥。由于處方?jīng)]有反映出相應(yīng)的中醫(yī)證型，所以無法對(duì)其用藥合理性進(jìn)行判斷。（3）處方證型及診斷內(nèi)容混亂。例如處方中醫(yī)證型為脾氣虧虛證，而中醫(yī)診斷又為氣滯血瘀證。疾病是指某一疾病的全過程，證型為疾病過程中的某一階段，前者包含后者。如感冒可能前期證型為風(fēng)寒犯肺，后期又發(fā)展為風(fēng)熱犯肺。

3.1.3 中醫(yī)證型或適應(yīng)證不適宜適應(yīng)證點(diǎn)評(píng)是中成藥在臨床上判斷是否合理用藥的首要環(huán)節(jié)，要根據(jù)中醫(yī)藥理論和藥品說明書為基本原則。將本次點(diǎn)評(píng)的不合理處方分析匯總后，總結(jié)出共有102例中醫(yī)證型或適應(yīng)證不適宜（其中證型不適宜72 例，適應(yīng)證不適宜30 例。）占不合理處方的62.58%（102/163），是用藥不適宜處方中占比最高的1類。主要包括以下幾種情形：（1）一些西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)不足，只知道中成藥的適應(yīng)證，而忽視了其相應(yīng)的辨證關(guān)系。如將復(fù)方益母膠囊開具給濕熱下注月經(jīng)不規(guī)律的患者或取除子宮內(nèi)節(jié)育器的血虛證患者。復(fù)方益母草膠囊是一種用于活血、化瘀、行氣、止痛的中成藥。適用于氣血運(yùn)行停滯引起的痛經(jīng)等，而濕熱下注證適宜清熱利濕、血虛證更適合益氣補(bǔ)血。同樣的月經(jīng)不規(guī)律病癥，在中醫(yī)的治療方法上卻有很大的不同。（2）對(duì)相應(yīng)的中醫(yī)證型理解不充分，導(dǎo)致選藥不適宜。感冒可能由風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕或暑熱等不同原因引起，其對(duì)應(yīng)的中成藥是不同的。因此需要醫(yī)生辨證論治，從而選擇合適的藥物［6］。如患者中醫(yī)診斷證型為風(fēng)寒犯肺證，中醫(yī)診斷為急性鼻咽炎。而醫(yī)生為其開具2種藥物，一個(gè)是疏風(fēng)解毒膠囊，另一個(gè)是復(fù)方片仔癀含片。用于風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒的藥物病因病機(jī)完全相反，該患者風(fēng)寒犯肺卻服用疏風(fēng)清熱解毒類的藥物，不僅會(huì)導(dǎo)致其治愈時(shí)間延長，還可能會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

3.1.4 聯(lián)合用藥不適宜本次聯(lián)合用藥的相關(guān)點(diǎn)評(píng)主要關(guān)注中成藥與中成藥之間的組合是否合理。當(dāng)多個(gè)中成藥組合服用時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循療效最大化、毒性最小化的原則。同時(shí)要關(guān)注藥物藥味、成分間的配伍是否存在“十八反、十九畏”的禁忌，是否有藥性較強(qiáng)或含有毒性成分的藥物重復(fù)使用等問題。研究發(fā)現(xiàn)，多個(gè)中成藥同時(shí)使用的種類數(shù)量與處方的不合理存在一定的關(guān)系。當(dāng)3種或更多的中成藥一起使用時(shí)，可能會(huì)增加用藥的潛在不合理風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。如：（1）處方中醫(yī)證型為風(fēng)邪襲絡(luò)證，中醫(yī)診斷為感冒病，治療宜祛風(fēng)通絡(luò)。醫(yī)生卻開具了復(fù)方片仔癀含片、六味地黃丸和養(yǎng)血清腦顆粒。復(fù)方片仔癀含片用于肺胃熱盛，風(fēng)熱上攻所致的急、慢性咽喉炎。六味地黃丸是能滋補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)先天之本的滋陰名方。養(yǎng)血清腦顆粒具有養(yǎng)血、平肝、活血等功效，其藥物組成在補(bǔ)血名方四物湯基礎(chǔ)上加平肝、通絡(luò)藥物。在感冒期間無論患者是否發(fā)熱，均不宜服用滋補(bǔ)類中成藥，否則會(huì)導(dǎo)致邪氣停留于體內(nèi)，容易造成病癥拖延難恢復(fù)。（2）處方中醫(yī)證型為脾虛濕蘊(yùn)證，醫(yī)生開具雙黃連顆粒、連花清瘟顆粒和藿香正氣水。藿香正氣水用于外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯引起的感冒，用于頭痛、泄瀉、嘔吐、胃腸型感冒等癥狀。對(duì)于脾虛濕困證患者使用藿香正氣水即可，而雙黃連顆粒和連花清瘟顆粒組方為苦寒清熱解毒之藥，不適用于脾虛患者。

3.1.5 重復(fù)給藥《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［9］明確指出重復(fù)用藥是主要的用藥不適宜情況之一，重復(fù)用藥的處方屬于不適宜處方。重復(fù)用藥是指具有相同功效、位于醫(yī)保目錄同一功效亞類的2種中成藥足量聯(lián)用；說明書藥物組成存在完全包含在內(nèi)的關(guān)系［10，11］，如（1）醫(yī)生同時(shí)開具雙黃連顆粒和連花清瘟顆粒。雙黃連顆粒組方為金銀花、黃芩和連翹；連花清瘟顆粒組方為連翹、麻黃（炙）、金銀花、大黃等。2種藥物都適用于清熱解毒瀉熱，藥性及藥理作用相似，且共同含有金銀花和連翹，屬于重復(fù)用藥。（2）醫(yī)生為肩周炎患者開具消痛貼膏和骨通貼膏。消痛貼膏是一種能活血、化瘀、消腫的中成藥貼膏。醫(yī)生開具用法用量為單次劑量1貼，每天2次。骨通貼膏是一種具有祛風(fēng)散寒、消腫、止痛等功效的中成藥貼膏。用于寒濕阻絡(luò)導(dǎo)致血瘀證。醫(yī)生開具用法用量為單次劑量1貼，每天3次。2種藥物給藥途徑和給藥機(jī)制相同，且給藥頻率均按說明書標(biāo)準(zhǔn)足量使用，則判斷為重復(fù)用藥。

3.1.6 用法用量不適宜指藥物的用法用量不符合藥品監(jiān)督管理部門的說明書安全、有效范圍。若患者在服用藥物時(shí)存在超劑量現(xiàn)象，則容易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在本次點(diǎn)評(píng)的不合理處方中共有6 例用法用量不適宜的處方，該情況主要為開方醫(yī)生操作不當(dāng)導(dǎo)致用法用量不適宜。如（1）金嗓散結(jié)丸說明書單次推薦劑量為60～120丸，每日2次，但在開具處方時(shí)醫(yī)生誤點(diǎn)為一次60 g，每日3次。如果患者根據(jù)醫(yī)囑用藥，每次則需要服用近2瓶的金嗓散結(jié)丸，一日則需要服用6瓶左右。

3.1.7 藥物給藥途徑不適宜本次點(diǎn)評(píng)中僅有1 張藥物給藥途徑不適宜的處方，云南白藥氣霧劑給藥途徑應(yīng)為外用，處方給藥途徑為午后口服。

3.2 存在的不足

3.2.1 脫離患者病歷無法判斷患者是否有肝腎功能不全或妊娠。如廈門市中醫(yī)院常用的仙靈骨葆膠囊內(nèi)含具有肝腎毒性的補(bǔ)骨脂，培元通腦膠囊內(nèi)含具有肝腎毒性的何首烏、水蛭和全蝎，血康膠囊內(nèi)含具腎毒性的草烏等，若該患者本身肝腎功能不全，醫(yī)生仍然為其開具以上藥物，則可能會(huì)引起患者體內(nèi)藥物蓄積和不良作用。醫(yī)生在為妊娠婦女開具禁用類藥時(shí)系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行用藥提示，但在臨床上還需重視對(duì)慎用藥中如理氣類、活血化瘀類的藥物引起重視［12］。

3.2.2 缺乏處方信息重整點(diǎn)評(píng)脫離了中成藥與西藥、中成藥與中草藥（中藥飲片）在臨床上聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥的情況?；颊呖赡茉诓煌瑫r(shí)間到不同醫(yī)院或藥店分別購買藥物，從而導(dǎo)致醫(yī)生在開具處方時(shí)存在潛在的重復(fù)給藥或開具與患者服用藥物有配伍禁忌的藥物。

3.3 減少不合理處方的對(duì)策（1）強(qiáng)化醫(yī)師培訓(xùn)，可以通過每月1 次講座、每周1 次小組間匯報(bào)等方式提高醫(yī)生臨床上的職業(yè)素養(yǎng)，促進(jìn)合理用藥。（2）開展處方前置審查，減少患者因不合理處方導(dǎo)致的不良反應(yīng)。（3）當(dāng)臨床上出現(xiàn)用藥不合理的情況時(shí)，可以將其錄入電腦系統(tǒng)。當(dāng)醫(yī)生再次遇到相同或相似病情的患者時(shí)，可以避免開具出相同的不合理處方。（4）建立患者個(gè)人衛(wèi)生檔案，當(dāng)患者到醫(yī)院就診或者自行去藥店購買藥品時(shí)，醫(yī)師能夠讀取其衛(wèi)生檔案，根據(jù)患者在各處治療時(shí)記錄的既往病歷和開具藥物情況，從而判斷患者的健康情況為其合理開具藥物，減少潛在的用藥不合理性。