吳柯佳 石丹勤 劉洋銘 官 彬 蘇 林

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 1 產(chǎn)科 2 介入放射科 401520

兇險性前置胎盤是指當(dāng)伴有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮產(chǎn)婦再次懷孕時,胎盤附著于子宮瘢痕處,多伴有胎盤植入[1]。兇險性前置胎盤易引起產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)程中大出血,嚴(yán)重者需切除子宮,甚至引起產(chǎn)婦及胎兒死亡,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及新生兒健康及生命安全[2]。有研究指出[3],單純剖宮產(chǎn)易引起產(chǎn)婦鄰近組織器官損傷,引起多種并發(fā)癥,降低手術(shù)安全性及患者術(shù)后恢復(fù)進展。腹主動脈阻斷是一種利用球囊對患者盆腔及下肢大部分血供進行阻斷的手術(shù)方式,其對產(chǎn)婦術(shù)中出血及子宮切除風(fēng)險控制具有較好效果,且已在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用,但目前關(guān)于腹主動脈球囊阻斷手術(shù)方案相關(guān)研究仍相對較少,不同術(shù)式對產(chǎn)婦及新生兒是否有不同影響仍不明確。因此,本研究旨在為兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動脈阻斷治療方案效果的進一步明確提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月—2022年3月收治的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦117例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[4]中兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)確診;(2)年齡≥20歲;(3)單胎妊娠;(4)孕周28周及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)瘢痕子宮、羊水感染等其他嚴(yán)重妊娠期疾病者;(2)合并免疫功能、凝血功能障礙者;(3)肝腎功能不全者;(4)合并子宮肌瘤等其他子宮疾病者。所有患者按入院順序編號,使用隨機數(shù)字表法進行分組,其中傳統(tǒng)組39例,阻斷組78例,阻斷組分為順應(yīng)組及非順應(yīng)組兩個亞組,每組39例。其中傳統(tǒng)組年齡26～43歲,平均年齡(30.72±4.55)歲,平均產(chǎn)次(3.17±0.52)次,平均孕周(34.11±1.57)周,人工流產(chǎn)次數(shù)(1.53±0.66)次;順應(yīng)組年齡25～45歲,平均年齡(30.58±4.55)歲,平均產(chǎn)次(3.14±0.51)次,平均孕周(34.23±1.61)周,人工流產(chǎn)次數(shù)(1.57±0.67)次,非順應(yīng)組年齡24～44歲,平均年齡(30.41±4.52)歲,平均產(chǎn)次(3.07±0.49)次,平均孕周(34.11±1.58)周,人工流產(chǎn)次數(shù)(1.55±0.66)次。三組年齡、孕周等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入組后均進行常規(guī)檢測等。傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù),患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)前使用超聲定位,確認(rèn)胎盤位置后選取子宮切口,常規(guī)進行剖宮產(chǎn),對于出現(xiàn)難以控制出血的產(chǎn)婦進行子宮切除,胎兒分娩后交由新生兒科醫(yī)生進行檢查。

阻斷組使用腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合剖宮產(chǎn)手術(shù),在剖宮產(chǎn)手術(shù)開始前對患者進行腹主動脈球囊阻斷,(1)術(shù)前盆腹腔MRI測量腹主動脈直徑,經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘,將5FCber導(dǎo)管送入髂總動脈分叉開口,明確腹主動脈下段分叉位置平面。導(dǎo)絲引導(dǎo)(直徑12～14mm)血管球囊擴張導(dǎo)管于腎動脈平面下腹主動脈下段(第3、4腰椎椎體水平);(2)進行球囊充水實驗,記錄阻斷腹主動脈需要的液體體積;(3)進行腹主動脈球囊阻斷。阻斷時機為產(chǎn)婦子宮肌層打開時,手術(shù)流程同傳統(tǒng)組。術(shù)中球囊每25min放松1次,1min/次。在檢查胎盤剝離面和(或)植入面有無明顯活動性出血后釋放并撤出球囊。三組手術(shù)操作一致,順應(yīng)組使用順應(yīng)性球囊,非順應(yīng)組使用非順應(yīng)性球囊。三組剖宮產(chǎn)術(shù)后均常規(guī)關(guān)閉切口,術(shù)后均給予抗感染、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):對比三組產(chǎn)婦手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率;(2)生命體征變化:對比三組患者術(shù)中心率、血氧飽和度及收縮壓波動變化幅度。(3)術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo):對比三組患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率。(4)NE、ADS水平:分別于術(shù)前及術(shù)后即刻取三組患者外周靜脈血,低速離心后取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清NE、ADS水平。(5)新生兒Apgar評分:分別于術(shù)后1min、5min對三組新生兒進行Apgar評分,根據(jù)膚色、心率、呼吸、肌張力、喉反射五項體征進行評分。滿10分者為正常新生兒,評分7分以下的新生兒考慮有輕度窒息,評分在4分以下考慮有重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)資料都采用SPSS22.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率比較有顯著差異(P<0.05),且順應(yīng)組、非順應(yīng)組顯著低于傳統(tǒng)組,非順應(yīng)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量低于順應(yīng)組(P<0.05),見表1。

表1 三組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)中生命體征變化比較 順應(yīng)組、非順應(yīng)組心率、血氧飽和度及收縮壓波動變化幅度顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05),順應(yīng)組與非順應(yīng)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)中生命體征變化比較

2.3 三組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 順應(yīng)組、非順應(yīng)組住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率顯著低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),順應(yīng)組與非順應(yīng)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 三組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

2.4 三組產(chǎn)婦NE、ADS水平比較 術(shù)前三組NE、ADS水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后順應(yīng)組、非順應(yīng)組NE、ADS水平顯著低于傳統(tǒng)組,非順應(yīng)組顯著低于順應(yīng)組(P<0.05),見表4。

表4 三組產(chǎn)婦NE、ADS水平比較

2.5 三組新生兒Apgar評分比較 術(shù)后1min、5min,順應(yīng)組新生兒Apgar評分分別為(8.95±1.27)分、(9.43±1.31)分;非順應(yīng)組為(9.05±1.28)分、(9.37±1.29)分;對照組為(8.99±1.28)分、(9.41±1.29)分,三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

兇險性前置胎盤作為一種臨床常見的婦產(chǎn)科疾病,合并兇險性前置胎盤產(chǎn)婦在分娩過程中易出現(xiàn)難以控制的宮內(nèi)出血,既往多采用髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎減少患者產(chǎn)后出血,提高子宮保留率[5]。但有研究指出[6],此方案操作時間較長,受產(chǎn)婦出血量大且迅速的影響,短時間無法完成血管結(jié)扎,子宮切除率仍較高。隨著血管介入技術(shù)及器材發(fā)展,球囊阻斷技術(shù)逐漸得到應(yīng)用,其中腹主動脈球囊阻斷通過球囊阻斷產(chǎn)婦腹主動脈血流,減少術(shù)中出血,減低兇險性前置胎盤產(chǎn)婦子宮切除率。

本研究結(jié)果可見,使用腹主動脈球囊阻斷患者術(shù)中出血量及輸血量低于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)患者,分析原因為在產(chǎn)婦切開子宮肌層前置入球囊,在打開子宮肌層的同時對其腹主動脈血流進行阻斷,減少宮腔血流量,從而減少出血。且在減少宮腔出血同時可保證整個手術(shù)過程視野清晰,從而降低醫(yī)生手術(shù)操作難度,減少手術(shù)時間。同時,在打開子宮肌層時能對患者進行血流阻斷,維持產(chǎn)婦子宮內(nèi)壓,降低產(chǎn)婦在子宮剝離時出現(xiàn)大出血風(fēng)險,提高手術(shù)安全性。本研究還提示,相較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù),腹主動脈球囊阻斷能有效維持產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定,分析原因腹主動脈球囊阻斷能通過調(diào)整球囊內(nèi)鹽水充盈量及時調(diào)整對患者腹腔血流的阻斷程度,在保證患者不出現(xiàn)大出血前提下保證其腹腔血供,從而有效改善患者術(shù)中血壓等生命體征波動。此外,腹主動脈球囊阻斷減少患者術(shù)中失血,其也可能是引起患者生命體征波動幅度減小的原因之一。本研究還發(fā)現(xiàn),非順應(yīng)組術(shù)中出血量及輸血量較低,推測這可能與非順應(yīng)性球囊直徑不會隨著腹主動脈舒張、收縮而變化有關(guān),少量血流通過可讓術(shù)者在剖宮產(chǎn)術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)出血部位,及時對癥止血,從而減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。

手術(shù)應(yīng)激是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要影響因素之一,其中術(shù)中出血是患者主要應(yīng)激源,會刺激患者機體造血功能及神經(jīng)系統(tǒng),引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,NE分泌增加,引起血管活化,外周血管及心肌收縮增加,從而提高心臟輸血量。維持患者正常血壓[7]。手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療方式,術(shù)中出血無法避免,從而可導(dǎo)致患者循環(huán)血量降低,引起腎素—血管緊張素反饋調(diào)節(jié),表現(xiàn)為ADS水平升高,因此,ADS水平能在一定程度下反映患者機體應(yīng)激[8]。本研究顯示,術(shù)前三組NE、ADS水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后順應(yīng)組、非順應(yīng)組NE、ADS水平顯著低于傳統(tǒng)組,非順應(yīng)組顯著低于順應(yīng)組(P<0.05)。證實腹主動脈球囊阻斷可通過減少患者術(shù)中出血及手術(shù)損傷減弱患者機體應(yīng)激,提高患者術(shù)后恢復(fù),且非順應(yīng)性球囊在減弱患者應(yīng)激方面更具優(yōu)勢,分析其與減少患者出血有關(guān)。非順應(yīng)性球囊雖然順應(yīng)性較低,但其具有更優(yōu)支撐性及耐壓性能,且精確擴張能力也優(yōu)于順應(yīng)性球囊。腹主動脈血管較為平直,相較順應(yīng)性球囊,非順應(yīng)性球囊的使用可增強球囊擴張性,避免充盈不足。此外,對于新生兒窒息及預(yù)后,目前普遍認(rèn)為宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)前大出血是引起胎兒宮內(nèi)窘迫(缺氧)和新生兒窒息的主要原因。因此本研究將產(chǎn)婦阻斷時機調(diào)整為子宮肌層打開時,在阻斷后極短時間內(nèi)即可將胎兒娩出,結(jié)果顯示術(shù)后1min、5min,三組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),證實腹主動脈球囊阻斷并不會增加新生兒窒息風(fēng)險,具有較高安全性。

綜上所述,兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動脈阻斷能有效改善患者術(shù)中指標(biāo),維持產(chǎn)婦術(shù)中生命體征穩(wěn)定,促進其術(shù)后恢復(fù)且不會增加新生兒窒息風(fēng)險,具有較好的效果及安全性,且非順應(yīng)性腹主動脈球囊阻斷在減少術(shù)中出血及術(shù)后應(yīng)激方面更具優(yōu)勢。但本研究選取樣本較少,且全為我院患者,可能對研究結(jié)果可信度造成一定影響,此結(jié)論有待多中心、大樣本實驗證實。