何仲賢 黃晴怡 梁麗華 孔 寧 何麗萍 阮緒廣

廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 511400

手術(shù)治療為脊柱疾病主要治療方案,其中后入路手術(shù)為主要手術(shù)入路,在手術(shù)治療中患者需保持俯臥位,但大部分脊柱手術(shù)俯臥位時(shí)間較長(zhǎng),且手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)中出血量較多,會(huì)影響其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。同時(shí)在俯臥位狀態(tài)下,會(huì)引發(fā)眼部血流動(dòng)力學(xué)變化,引發(fā)眼內(nèi)壓升高,出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血、前房缺血、眼外肌缺血情況,并在缺血再灌注影響下,會(huì)加重視網(wǎng)膜水腫癥狀,使其眼內(nèi)壓水平進(jìn)一步增加,導(dǎo)致眼球突出、眼外肌損傷、視網(wǎng)膜細(xì)胞丟失,甚至發(fā)生圍術(shù)期失明,因此需加強(qiáng)其俯臥位脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)控制,以保持其眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定性。右美托咪定為α2-腎上腺受體激動(dòng)劑,可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制、鎮(zhèn)靜等作用,可通過減輕患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)、降低眼外肌張力等方式保持其血流動(dòng)力學(xué)及眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定性[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3],在對(duì)俯臥位經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛干預(yù)中,應(yīng)用右美托咪定可減少其心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)應(yīng)激性升高程度,保持其血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定性。但在俯臥位脊柱手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定是否可保持其眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定研究較少。本研究選我院92例俯臥位脊柱手術(shù)患者,探究右美托咪定對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)及眼內(nèi)壓水平影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2021年1—12月期間92例俯臥位脊柱手術(shù)患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為D組(46例)、C組(46例),兩組基礎(chǔ)資料相近(P>0.05),見表1。所選患者均符合我院醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)(倫理號(hào):PYRC-2021-039)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均接受后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③氣管插管全麻;④對(duì)研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①青光眼病史或其他眼部疾病(急性結(jié)膜炎、角膜疾病、虹膜疾病者);②近期使用影響眼內(nèi)壓藥物治療史;③嚴(yán)重肝腎功能不全;④嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心肌梗死等心血管疾病;⑤右美托咪定過敏;⑥溝通障礙;⑦中重度貧血(術(shù)前血紅蛋白<90g/L);⑧研究期間退出(手術(shù)時(shí)間<1h、術(shù)中出血過多致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反流等)。

1.3 方法 (1)兩組患者術(shù)前8h禁食,2h禁飲。(2)麻醉方案:術(shù)前不用藥,入室后建立靜脈通路,應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其HR、血壓、心電圖(ECG)、脈搏、血氧飽和度、麻醉深度;局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)ABP及血?dú)庵笜?biāo);D組應(yīng)用右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220)靜脈推注,負(fù)荷劑量為0.4μg/kg,維持劑量為0.5μg/(kg·h);C組應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液與D組相同負(fù)荷量注入;給藥后10min開始麻醉誘導(dǎo),后依據(jù)靜脈順序予以丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字J20040122)靶濃度控制輸注(TCI)3.5～5μg/ml,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.4μg/kg,順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)0.15mg/mg,3min后氣管插管;超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)其血?dú)庵笜?biāo)。(3)維持麻醉:吸入1%～2%七氟烷,靜脈把控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)2～5ng/ml、丙泊酚1～2μg/ml,間斷予以順阿曲庫(kù)銨維持麻醉;監(jiān)測(cè)腦電;術(shù)中血壓、心率升高或下降達(dá)到入室測(cè)定基礎(chǔ)值20%,則使用血管活性藥物使其血壓、心率恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。(4)手術(shù)結(jié)束前30min停止右美托咪定輸注,術(shù)畢停止麻醉維持用藥;患者清醒且恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管,將其送入恢復(fù)室觀察。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;(2)比較兩組不同時(shí)間[入室時(shí)(T0)、麻醉前泵入右美托咪定10min后(T1)、全麻后平臥位10min(T2)、俯臥位后10min(T3)、術(shù)畢前10min(T4)、術(shù)畢改成仰臥位后10min(T5)、拔管后10min(T6)]的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括HR、平均動(dòng)脈壓(MAP);(3)比較兩組T0～T6時(shí)血?dú)庵笜?biāo),包括血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血紅蛋白(Hb);(4)比較兩組T0～T6時(shí)眼內(nèi)壓水平,應(yīng)用Schiotz壓陷式眼壓計(jì)(蘇州六六視覺科技股份有限公司,YY1036-2004)測(cè)量;(5)T0、T6時(shí)生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):包括腎素、醛固酮。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量 D組手術(shù)時(shí)間較C組短,術(shù)中出血量較C組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) T0時(shí)兩組MAP、HR水平相近(P>0.05);T1～T6時(shí)D組MAP、HR水平均較C組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)間血?dú)庵笜?biāo) T0～T1時(shí)兩組PaO2、PaCO2水平相近(P>0.05);T2～T6時(shí),D組PaO2較C組高,PaCO2水平較C組低(P<0.05);T0～T3時(shí)D組Hb水平與C組相近(P>0.05);T4～T6時(shí)D組Hb水平較C組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 不同時(shí)間眼內(nèi)壓 T0時(shí)兩組眼內(nèi)壓水平相近(P>0.05);T1～T6時(shí)D組眼內(nèi)壓水平較C組低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間眼內(nèi)壓比較

2.5 生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) T0時(shí)兩組腎素、醛固酮水平相近(P>0.05);T6時(shí)D組腎素、醛固酮水平較C組低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

圍術(shù)期失明為脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥,且在融合手術(shù)治療中發(fā)生率相對(duì)較高。在對(duì)腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療中,后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)具創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小等特點(diǎn)[4-5]。但腰椎間盤突出癥大部分均為俯臥位下開展,而在俯臥位狀態(tài)下,并受患者術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)影響,眼部壓力增加,引發(fā)前房缺血、視網(wǎng)膜缺血、眼外肌缺血等情況,在體位變換后患者眼內(nèi)壓下降后,其眼部缺血癥狀改善,可能會(huì)引發(fā)缺血再灌注損傷,甚至增加術(shù)中失明發(fā)生率。

在對(duì)患者手術(shù)治療中,全麻手術(shù)可引發(fā)循環(huán)抑制、呼吸抑制情況,使其麻醉后出現(xiàn)MAP、HR水平下降,但在體位變換過程中,受重力作用、眼部直接機(jī)械壓力影響,會(huì)造成眼內(nèi)壓水平升高,若出現(xiàn)明顯生理應(yīng)激反應(yīng),激活腎素—醛固酮系統(tǒng),會(huì)引發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)變化,增加其眼部損傷。因此在常規(guī)全麻作用下,考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物,以減少眼內(nèi)壓波動(dòng),降低患者生理應(yīng)激反應(yīng)水平,保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。右美托咪定有鎮(zhèn)靜作用,對(duì)α2-腎上腺素受體有選擇作用,全身麻醉中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定,可在其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用影響下,減少患者圍術(shù)期焦慮情緒、手術(shù)操作應(yīng)激反應(yīng)等對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)影響,進(jìn)而可保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,對(duì)保證麻醉效果、提升麻醉質(zhì)量、減少患者手術(shù)相關(guān)損傷有重要意義[6-7]。

本次研究中,對(duì)D組患者全麻基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定,結(jié)果顯示,D組手術(shù)時(shí)間較C組短,術(shù)中出血量較C組少,且在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),T1～T6時(shí)D組MAP、HR水平均較C組低。考慮原因?yàn)?麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定,可減少患者術(shù)前高度緊張情緒引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)異常情況,術(shù)前以右美托咪定0.4μg/kg為負(fù)荷劑量、術(shù)中以0.5μg/(kg·h)劑量維持輸入,可減少患者氣管插管、切皮、植骨融合相關(guān)操作對(duì)患者應(yīng)急性刺激,使其術(shù)中均保持較理想生理狀態(tài),因此從患者接受右美托咪定干預(yù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較中,均表現(xiàn)出MAP、HR偏低狀態(tài)[8-9];而患者術(shù)中MAP、HR水平相對(duì)較低,可保持麻醉質(zhì)量穩(wěn)定性,避免增加手術(shù)部位血流壓力,進(jìn)而可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示,T0～T1時(shí)兩組PaO2、PaCO2、Hb水平相近,T2～T6時(shí),D組PaO2水平較C組高,PaCO2水平較C組低。考慮原因?yàn)?接受后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療期間,全麻過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制情況,表現(xiàn)為PaCO2水平升高,PaO2水平下降情況,盡管通過術(shù)中持續(xù)氧氣支持可避免患者出現(xiàn)明顯血氧水平降低情況[12-13],但隨患者改變?yōu)楦┡P位,其心肺負(fù)荷加重,肺部體積明顯縮小,同樣會(huì)出現(xiàn)明顯血?dú)庵笜?biāo)變化,且在手術(shù)治療過程中,受患者應(yīng)激情緒、生理應(yīng)激反應(yīng)影響,會(huì)增加其血?dú)庵笜?biāo)控制難度[14-15]。在應(yīng)用右美托咪定后,可提升患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,減少術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)水平影響,且右美托咪定可降低平均動(dòng)脈壓,保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,可進(jìn)一步保持患者血?dú)庵笜?biāo)水平穩(wěn)定性,對(duì)減少患者術(shù)中各器官組織缺氧引發(fā)的氧化應(yīng)激性損傷有重要意義[16]。且研究結(jié)果顯示,T4～T6時(shí),D組Hb水平顯著高于C組,考慮原因與右美托咪定可減少患者生理應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)中出血量有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示,T0時(shí)兩組眼內(nèi)壓水平相近;T1～T6時(shí)D組眼內(nèi)壓水平較C組低,而T6時(shí)D組腎素、醛固酮水平較C組低?？紤]原因?yàn)?應(yīng)用右美托咪定后,會(huì)影響患者眼內(nèi)壓水平,因此T1～T2時(shí)D組眼內(nèi)壓水平較C組低;T3時(shí)為患者俯臥位后10min,此時(shí)受患者體位變化影響,兩組患者均出現(xiàn)明顯眼內(nèi)壓水平上升情況,但在T3～T6各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中,D組均保持較低水平眼內(nèi)壓。分析原因?yàn)?(1)α2-腎上腺素能受體,是抑制性Gα亞基Gαi連接的G蛋白偶聯(lián)受體,其廣泛存在于睫狀肌上皮等眼組織中,而睫狀肌上皮中產(chǎn)生房水,應(yīng)用右美托咪定治療中,可與睫狀肌上皮細(xì)胞中α2-腎上腺素能受體相結(jié)合,抑制腺苷酸環(huán)化酶活性,通過減少環(huán)狀單磷酸腺苷的產(chǎn)生,以減少房水生成量,進(jìn)而可降低眼內(nèi)壓水平。(2)中樞神經(jīng)引發(fā)的交感神經(jīng)及周圍血管收縮同時(shí)發(fā)生情況下,使用右美托咪定治療,可降低生理應(yīng)激反應(yīng)水平,抑制腎素—醛固酮系統(tǒng)被激活,因此在降低腎素、醛固酮水平基礎(chǔ)上,可降低MAP水平,進(jìn)而可引發(fā)睫狀肌動(dòng)脈血管收縮,影響睫狀肌循環(huán)血量及其對(duì)房水生成量,同時(shí)可促進(jìn)房水排出,降低眼內(nèi)壓水平[17]。(3)右美托咪定可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮度,降低兒茶酚胺及皮質(zhì)醇濃度,減弱患者應(yīng)激反應(yīng)程度,保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,可能為保持患者眼內(nèi)壓水平影響因素之一。(4)房水可通過α2-腎上腺素受體介導(dǎo)的葡萄膜鞏膜流出,可能為右美托咪定可降低眼內(nèi)壓水平影響因素,因此在應(yīng)用右美托咪定后,患者俯臥位狀態(tài)下其眼內(nèi)壓仍處于相對(duì)較低水平,對(duì)減少其眼部損傷有重要意義[18]。

綜上所述,對(duì)俯臥位脊柱手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定干預(yù),可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、血氧水平及眼壓水平穩(wěn)定,降低患者生理應(yīng)激反應(yīng),效果理想。