李 靜，溫慧敏，張 燕，傅 梅，高 源

四川省骨科醫(yī)院（四川 成都 610041）

距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面3.0 cm 以內(nèi)的骨折被稱為橈骨遠端骨折，是臨床常見的四肢骨折之一，約占全身骨折的15%左右，占骨科急診患者的17%～20%［1-2］。橈骨遠端骨折較易造成橈骨變形，如處理不當，直接影響腕關(guān)節(jié)功能，影響患者的生活質(zhì)量。目前對于橈骨遠端骨折的治療主要以內(nèi)固定為主，但術(shù)后仍需積極進行功能鍛煉，以避免腕關(guān)節(jié)功能受損等并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生［3］。然而，由于術(shù)后疼痛的影響，多數(shù)患者功能鍛煉依從性較差，鍛煉效果有限，進而導致術(shù)后快速康復受到影響［4］。目前臨床緩解此類患者術(shù)后疼痛常采用塞來昔布，但效果不甚理想。

骨折愈合的過程較為漫長，中醫(yī)學認為，骨折愈合的過程可分為“祛瘀”“生新”“骨合”，因此中醫(yī)早期治療骨折時多以活血化瘀藥為主。近年來的研究認為，恢復骨折端供血是骨折修復的前提。中醫(yī)學認為骨折的核心病機為“氣滯血瘀”“血不通，則骨不接”。根據(jù)這一原理，在四川省骨科醫(yī)院專家的臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗制成的玄胡傷痛片已有50 余年的發(fā)展歷史，其療效確切、使用安全、價格低廉，其主要藥物組成為延胡索（醋制）、赤芍、當歸和白芷。延胡索具有活血、止痛的功效，赤芍可涼血、散瘀、止痛，當歸則具有補氣益血的效果，白芷可排膿、生肌、止痛，上述藥物相輔相成，共同發(fā)揮活血、祛瘀、止痛的作用，有利于橈骨遠端骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛和快速康復?；谝陨希狙芯坎捎眯鷤雌?lián)合塞來昔布治療橈骨遠端骨折術(shù)后患者，觀察其對橈骨遠端骨折術(shù)后康復的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 橈骨遠端骨折參照《臨床診療指南：骨科分冊》［5］中的診斷要點：①有跌倒用手掌撐地或有腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷病史；②傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形，也可由于骨折遠端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不顯著；③伸直型X 線片上具有3大特征，a為骨折遠端向背側(cè)及橈側(cè)移位，b為橈骨遠端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜、向尺側(cè)傾斜的角度也消失，c 為橈骨長度短縮而橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面、屈曲型橈骨骨折遠端向掌側(cè)移位。

1.1.2 納入標準 ①年齡≥18歲；②臨床診斷為橈骨遠端骨折，臨床分型為伸直型或屈曲型，并經(jīng)術(shù)中證實；③治療方式為內(nèi)固定術(shù)；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級［5］；⑤麻醉方式為靜脈-吸入復合麻醉；⑥與患者簽訂知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并有慢性疼痛者，如癌性疼痛等；②近期應(yīng)用過阿片類藥物、長期酗酒、藥物依賴者；③合并腕關(guān)節(jié)其他疾病者；④存在上肢畸形者；⑤對研究藥物過敏或不能耐受者；⑥合并嚴重的肝腎功能障礙、心腦血管疾病者；⑦存在上肢手術(shù)史者。

1.1.4 脫落標準 ①因個人原因退出試驗者；②病例資料失訪者；③因療效不理想，自行加用非試驗方案治療措施者。

1.2 一般資料 本研究納入的100 例橈骨遠端骨折患者來自2018 年9 月至2019 年9 月四川省骨科醫(yī)院，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準同意，倫理批準編號為2017-12-12-1。

樣本量計算方法：根據(jù)研究團隊臨床觀察，估計疼痛視覺模擬評分（VAS）下降值為3 分左右，標準差為1分左右；Cooney 量表［5］評分增加值為65 分左右，標準差為8 分左右；健康調(diào)查簡表（SF-36）［5］評分增加值為20分左右，標準差為8分左右。本研究擬定兩組樣本量相等，設(shè)置檢驗標準為α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，設(shè)置n=樣本量，Z=置信區(qū)間，σ=總體標準差，δ=抽樣誤差范圍，利用樣本量計算公式［6］：n=2（Zα/2+Zβ）2σ2/δ2，取雙側(cè)檢驗，計算出每組所需樣本量為44，考慮10%脫落率，取整數(shù)，最終選擇總體兩組共100例樣本進行研究。

1.3 治療方法 所有患者均行靜脈-吸入復合麻醉下橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)，均達到功能復位，術(shù)后行石膏托外固定，并常規(guī)進行術(shù)后處理，如流質(zhì)飲食、抬高患肢、鋼托保護，觀察指端皮溫、感覺運動功能?；颊咔逍押?，給予其功能鍛煉指導。對照組患者于術(shù)后24 h，給予塞來昔布（美國輝瑞制藥有限公司；批號：J20140072），首劑量400 mg，隨后每日200 mg，頓服，共服用14 d。治療組患者在此基礎(chǔ)上給予玄胡傷痛片（四川省骨科醫(yī)院；批號：Z20080007）1 g/次，3 次/d，口服，7 d 為1 個療程，共治療6 個療程?；颊叱鲈呵斑M行出院指導教育，并進行隨訪。

1.4 觀察項目與方法

1.4.1 主要療效指標 （1）疼痛程度：采用VAS 評價患者疼痛程度，囑患者在一張帶有0～10刻度的紙條上，根據(jù)主觀疼痛感受，畫上標記，0表示完全無痛，10表示難以忍受的劇痛，工作人員根據(jù)標記位置，記錄患者疼痛程度［7］；VAS評分越高，表示患者疼痛程度越重；分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周時重復測量。（2）腕關(guān)節(jié)功能：采用Cooney 量表評價患者腕關(guān)節(jié)功能，該量表包含疼痛、腕關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)活動范圍、腕關(guān)節(jié)屈曲/背伸活動度、握力，共計5 個維度，量表評分范圍0～100 分，評分越高表示患者腕關(guān)節(jié)功能越好［8］；分別于術(shù)后2 周、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月時重復測量，其中，腕關(guān)節(jié)背伸活動度、屈曲活動度的測量，以骨科量角器測量數(shù)值為準，每時點每人測量3次，取平均值。

1.4.2 生活質(zhì)量 利用SF-36 量表評估患者的生活質(zhì)量。該量表包含8個維度，可綜合反映各人群不同方面的生存質(zhì)量狀況，量表最終得分轉(zhuǎn)化為百分制，量表得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好［9］。分別于術(shù)后2 周、術(shù)后2個月、術(shù)后3個月時重復測量。

1.4.3 并發(fā)癥 記錄所有患者治療期間藥物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況與基線資料比較 本研究過程中有1 例患者因個人原因主動要求退出研究。對照組患者中，男性37 例，女性12 例；平均年齡（36.36±7.69）歲；左側(cè)橈骨遠端骨折20 例，右側(cè)橈骨遠端骨折29 例；伸直型骨折33 例，屈曲型骨折16 例。治療組患者中，男性39 例，女性11 例；平均年齡（35.08±10.29）歲；左側(cè)橈骨遠端骨折19 例，右側(cè)橈骨遠端骨折31 例；伸直型骨折37 例，屈曲型骨折13 例。兩組患者性別、年齡、傷情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 VAS 評分變化情況 兩組患者術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后2周時VAS評分均低于術(shù)前（P<0.05）；治療組患者術(shù)后1 周、術(shù)后2 周時VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分變化情況比較（±s，分）

表1 兩組VAS評分變化情況比較（±s，分）

注：VAS 為疼痛視覺模擬評分。與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

術(shù)后2周3.08±0.73*#4.08±0.75*組別治療組對照組n 50 49術(shù)前5.92±1.68 6.40±1.78術(shù)后1周4.08±1.31*#4.74±1.21*

2.3 腕關(guān)節(jié)功能變化情況 術(shù)后2 周時，兩組患者Cooney 量表評分、背伸活動度、屈曲活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月時，兩組患者Cooney量表評分、背伸活動度、屈曲活動度均高于術(shù)后2 周；治療組術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月時，Cooney 量表評分、背伸活動度、屈曲活動度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、表3。兩組患者術(shù)后X線片及功能恢復對比示例見圖1、圖2。

圖1 兩組患者術(shù)后X線片對比示例

圖2 兩組患者術(shù)后功能恢復對比示例

表2 兩組Cooney量表評分變化情況比較（±s，分）

表2 兩組Cooney量表評分變化情況比較（±s，分）

注：與本組術(shù)后2周比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

組別治療組對照組術(shù)后3個月89.54±6.03*#81.52±5.63*n 50 49術(shù)后2周32.94±8.43 34.16±7.18術(shù)后2個月66.16±5.31*#61.20±5.89*

表3 兩組腕關(guān)節(jié)背伸活動度、屈曲活動度變化情況比較（±s，度）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)背伸活動度、屈曲活動度變化情況比較（±s，度）

注：與本組術(shù)后2周比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

組別n 背伸活動度屈曲活動度術(shù)后3個月77.44±6.33*#72.92±6.24*術(shù)后2個月64.52±6.06*#58.38±6.88*50 49術(shù)后3個月69.86±6.31*#66.66±6.71*術(shù)后2周39.72±6.20 40.44±6.70術(shù)后2個月65.48±6.66*#61.16±6.01*術(shù)后2周40.08±5.46 37.86±6.25治療組對照組

2.4 生活質(zhì)量變化情況 術(shù)后2 周時，兩組患者SF-36量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后2個月、術(shù)后3 個月時，兩組患者SF-36 量表評分均高于術(shù)后2周；治療組術(shù)后2個月、術(shù)后3個月時，SF-36量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者SF-36量表評分變化情況比較（±s，分）

表4 兩組患者SF-36量表評分變化情況比較（±s，分）

注：與本組術(shù)后2周比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

組別治療組對照組術(shù)后3個月83.70±6.89*#76.16±7.20*n 50 49術(shù)后2周68.28±6.95 68.64±7.59術(shù)后2個月76.36±6.41*#71.12±5.90*

2.5 并發(fā)癥比較 兩組患者治療期間，均未發(fā)生與治療藥物相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會的發(fā)展和人口老齡化，骨折患者越來越多，橈骨遠端骨折患者也隨之增加。目前對于橈骨遠端骨折的患者主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)后需要患者在院外進行功能鍛煉，以促進腕關(guān)節(jié)功能的恢復和術(shù)后快速康復。盡管內(nèi)固定術(shù)可使橈骨遠端骨折達到功能復位，但術(shù)后疼痛卻不能緩解，因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛直接影響到患者的術(shù)后恢復效果。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可提高患者功能鍛煉依從性，利于術(shù)后快速康復。目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物及非甾體抗炎藥（NSAIDs）［10］。阿片類藥物由于其成癮性和軀體后果，較少用于橈骨遠端骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛［11］。塞來昔布是一種新型NSAIDs，但與其他NSAIDs 一樣，其可引起較為嚴重的心血管反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)，很少用于橈骨遠端骨折術(shù)后長期鎮(zhèn)痛［12］。

本研究中，采用玄胡傷痛片聯(lián)合塞來昔布共同治療的治療組患者，其術(shù)后1 周、術(shù)后2 周時VAS 評分均低于采用塞來昔布治療的對照組。這一結(jié)果提示，玄胡傷痛片聯(lián)合塞來昔布可發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)代藥理學研究［13］表明，延胡索鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的60%，同時具有極低的藥物成癮性。延胡索主要活性成分延胡索乙素已被證實可作為阿片類鎮(zhèn)痛藥的替代物［14］，并可與延胡索甲素、去氫紫堇堿通過不同途徑共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［15］。

本研究對比了兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復情況，結(jié)果顯示，術(shù)后2個月、術(shù)后3個月時，兩組患者Cooney 量表評分、背伸活動度、屈曲活動度均高于術(shù)后2周，且治療組上述指標高于對照組。這一結(jié)果表明，玄胡傷痛片聯(lián)合塞來昔布有利于橈骨遠端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能恢復。既往研究［16］認為，橈骨遠端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能恢復情況與患者疼痛程度呈負相關(guān)，術(shù)后疼痛程度較低的患者，其功能鍛煉依從性較好。羅石任等［17］在一項中藥方劑治療骨折后期用藥規(guī)律研究中指出，當歸位列154 味中藥之首，赤芍位列第12 位，二者組方位列第9 位，白芷配伍當歸位列第10 位，故赤芍、當歸、白芷為治療骨折最為核心的藥物。本研究中，兩組患者塞來昔布的治療時間為14 d，而治療組患者玄胡傷痛片的治療時間為42 d，持續(xù)的鎮(zhèn)痛輔以有效促進骨折愈合，這可能是治療組患者Cooney 量表評分、背伸活動度、屈曲活動度改善優(yōu)于對照組的原因。

橈骨遠端骨折術(shù)后患者，其生活質(zhì)量往往受到顯著影響。本研究中，術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月時，兩組患者SF-36 量表評分均高于術(shù)后2 周，且治療組患者SF-36 量表評分高于對照組。隨著術(shù)后時間的延長，患者腕關(guān)節(jié)功能逐漸得到恢復，其生活質(zhì)量也逐漸得到改善，SF-36量表評分的變化趨勢與Cooney 量表評分變化趨勢一致，印證了陳桂妹等［18］在其研究中提出的患者生活質(zhì)量與術(shù)后康復效果呈正相關(guān)的結(jié)論。這一結(jié)果也說明玄胡傷痛片聯(lián)合塞來昔布不僅對于改善橈骨遠端骨折術(shù)后患者康復效果有益，同時也對早期提高患者生活質(zhì)量有效。

綜上所述，玄胡傷痛片聯(lián)合塞來昔布可減輕橈骨遠端骨折術(shù)后疼痛程度，早期提高患者腕關(guān)節(jié)活動度，改善其生活質(zhì)量，有利于其快速康復。