張雨亭 王強(qiáng)

摘要： ?近年來(lái)，肺結(jié)節(jié)檢出率顯著上升，且有一定癌化風(fēng)險(xiǎn)，本病成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題之一。肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)此的論治思路層出不窮，多從瘀血、邪毒、體虛等論治?，F(xiàn)基于痰核理論，闡述痰核與肺結(jié)節(jié)的相關(guān)性，探討肺結(jié)節(jié)發(fā)病的核心病機(jī)，提出溫化法是治療肺結(jié)節(jié)的重要法則之一，同時(shí)總結(jié)兼夾病機(jī)的辨證施治，將中西醫(yī)結(jié)合貫穿肺結(jié)節(jié)治療的全病程，以期豐富肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)論治思路。

關(guān)鍵詞： ?肺結(jié)節(jié)；痰核；陽(yáng)氣虛衰；溫化法；多法散結(jié)

中圖分類號(hào) ：R256.1 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號(hào) ：1007-2349（2023）08-0107-04

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、實(shí)性或亞實(shí)性的肺部密度增高陰影 ?［1］。美國(guó)的一項(xiàng)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)證實(shí)了肺癌患者死亡率的降低得益于低劑量CT篩查的普及 ?［2］，加之當(dāng)下全球范圍內(nèi) COVID-19疫情的流行，胸部CT篩查成為臨床常規(guī)檢查，肺結(jié)節(jié)患者的檢出率顯著增加，健康人群胸部CT篩查肺結(jié)節(jié)檢出率可高達(dá)35.5% ?［3］。西醫(yī)主要通過動(dòng)態(tài)隨訪、病理活檢、手術(shù)切除等方式管理，存在缺乏藥物控制、過度診療、隨訪周期長(zhǎng)等問題，中醫(yī)藥手段作為補(bǔ)充方案治療肺結(jié)節(jié)變得尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)從中醫(yī)經(jīng)典的痰核理論出發(fā)，深入探討痰核的形成與肺結(jié)節(jié)發(fā)病的密切關(guān)系，進(jìn)一步闡述肺結(jié)節(jié)形成的核心病機(jī)是陽(yáng)氣虛衰，痰聚為核，提出當(dāng)以溫化法為根本治療大法。

1 肺生痰核，發(fā)為結(jié)節(jié)是PN的病癥特點(diǎn)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“肺結(jié)節(jié)”名稱的相關(guān)記載，因其為有形之體，可將其歸納為“肺積”范疇 ?［4］?！夺t(yī)林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結(jié)耳……積者，痰之積也”，闡釋了形成“肺積”的重要病機(jī)是痰之積。痰之積日久，異常結(jié)聚，便形成痰核?！疤岛恕钡拿鞔_提出是在明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》中，曰“痰核，在頸全不痛，在臂或痛亦不紅”。痰核與肺結(jié)節(jié)具有相關(guān)性可以從古代醫(yī)籍的論述中得到啟發(fā)?！兜は姆ā分赋觯骸敖Y(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫，不硬不作痛，多是痰注作核不散?！彼尢凳涞?，結(jié)聚在頸部則“頸生痰核”，結(jié)聚在手臂則“臂生痰核”，同理推之，“痰核”亦可結(jié)聚于肺臟，則“肺生痰核”。正如沈金鰲《雜病源流犀燭》所云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。 痰核是肺結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，即肺結(jié)節(jié)是一種“痰核”。肺結(jié)節(jié)與痰核在形態(tài)、病因、發(fā)展過程、病勢(shì)等方面均具有相關(guān)性。一從形態(tài)上來(lái)看，《雜病源流犀燭》指出“痰核者，濕痰流聚成塊”。痰核作為有形之體，可結(jié)聚在肺臟，形成肺積；肺結(jié)節(jié)在胸部CT下亦表現(xiàn)為局灶性的結(jié)塊影，運(yùn)用中醫(yī)取象比類的方法分析可知，二者在形態(tài)上具有關(guān)聯(lián)性；二從病因上來(lái)看，五臟中，位置最高當(dāng)屬肺也，素有華蓋之稱，被稱為嬌臟，外感六淫加之七情內(nèi)傷、食飲失節(jié)、起居無(wú)常等病因損傷肺氣，肺的宣發(fā)肅降功能失常，全身的水液不能正常輸布，痰飲形成， 聚而成核，積聚在肺，形成肺積；近年來(lái)，隨著空氣污染的不斷加重，以PM2.5為典型代表的可吸入顆粒物成為導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的重要原因之一 ?［5］，加之焦慮、飲食無(wú)常、勞倦過度等因素的影響，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高，二者在病因上具有一致性；三從發(fā)展過程來(lái)看，痰的特點(diǎn)包括逐漸蓄積、凝結(jié)積聚 ?［6］，痰核是臟腑功能異常日久、痰飲積聚的病理產(chǎn)物，二者特性相同，隨著病程進(jìn)展，發(fā)于肺臟，形成肺積；肺結(jié)節(jié)病程較長(zhǎng)，大多數(shù)進(jìn)展較慢、倍增時(shí)間長(zhǎng)，病變部位主要局限在肺臟 ?［7］，二者在發(fā)展過程上具有相關(guān)性；四從病勢(shì)來(lái)看，痰核之為病多病勢(shì)纏綿難愈，表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，這又與肺結(jié)節(jié)難以自愈、患者癥狀差異性顯著等特點(diǎn)相類似。

2 陽(yáng)氣虛衰，痰聚為核是PN的核心病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，明確指出了肺脾腎三臟與人體水液代謝的緊密關(guān)系。肺為氣之本，肺主氣，氣屬陽(yáng)，肺氣通于天，最易受邪，外邪通過口鼻、咽喉、皮毛等反復(fù)侵襲肺臟，不斷損耗肺氣 ?［8］，日久肺陽(yáng)虧損，肺通調(diào)水道功能失常，不能將津液向外向上宣發(fā)，亦不能將津液向下向內(nèi)肅降，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生；脾胃居中焦，為后天之本，升降之樞紐，主運(yùn)化水飲，《素問·生氣通天論篇第三》曰：“如貪食寒涼者，寒氣熏滿中焦，必傷陽(yáng)氣”，當(dāng)人體食入寒涼食物，脾胃陽(yáng)氣受損，運(yùn)化失常，津液輸布障礙，向上不歸于肺，向下不輸于膀胱，則痰飲內(nèi)生；“腎者，胃之關(guān)也?！敝赋隽四I者水藏，主水，司開合，腎陽(yáng)溫煦推動(dòng)功能正常，便能調(diào)節(jié)并參與人體全身的津液代謝，當(dāng)腎陽(yáng)虧損，對(duì)全身津液的蒸化作用減弱，輸布和排泄功能失常，則清者不能上輸于脾，濁者不能下注膀胱，尿液不能正常排泄，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。

肺脾腎三臟陽(yáng)氣虧虛，人體津液不能正常輸布，痰飲生成，陽(yáng)虛陰盛是痰飲的根本病機(jī)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》提出“陽(yáng)化氣，陰成形”，人體陽(yáng)氣虧虛，氣化不足、陰邪聚而成形，形成痰飲，痰飲失其道日久便凝結(jié)為痰核，正所謂“無(wú)痰不成核。”痰核作為有形之物，進(jìn)一步阻遏、損傷陽(yáng)氣，痰核內(nèi)生更劇 ?［9］。因肺是儲(chǔ)痰之器，痰核更易留滯于肺臟，肺積形成。隋代巢元方《諸病源候論》有云：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。”《積聚》亦言：“積之始生，得寒乃生。”現(xiàn)代亦有陸穎提出從陽(yáng)虛論治肺積 ?［10］?？梢?，肺結(jié)節(jié)的核心病機(jī)在于陽(yáng)氣虛衰，痰飲內(nèi)生，痰聚為核，結(jié)聚在肺，病位主要在肺，涉及脾腎。

3 肺結(jié)節(jié)與痰核治療論

中醫(yī)中藥在肺結(jié)節(jié)治療方面不失優(yōu)勢(shì)，徐力教授認(rèn)為中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)可以達(dá)到促進(jìn)良性結(jié)節(jié)的吸收、逆轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)癌前病變趨勢(shì)等作用 ?［11］?！秲?nèi)經(jīng)》云：“寒者熱之”，陰邪，非溫不化，非陽(yáng)不運(yùn)，且痰核性質(zhì)屬陰，須以“治病求本”為指導(dǎo)，深入理解仲景之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”學(xué)術(shù)思想，選取溫化法作為其根本大法。另外，肺結(jié)節(jié)多有其他病機(jī)的兼夾，適時(shí)的輔以理氣散結(jié)、逐瘀散結(jié)等治法，以求標(biāo)本兼治，統(tǒng)籌兼顧。最后，肺結(jié)節(jié)治療的端口應(yīng)前移，將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

3.1 溫藥和之為總原則 《金匱要略》中首先提出痰飲治則——“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即一切病理性質(zhì)與痰飲有關(guān)的疾病，當(dāng)用溫性藥物治療，即溫化法，溫而化之痰可消，恰如《金匱要略編注二十四卷》：“此言痰飲屬陰，當(dāng)用溫藥也”所言。一從陰陽(yáng)理論來(lái)講，陰性具有寒冷的、凝聚的、內(nèi)守的等特性，痰核作為痰飲的外延亦如此，性質(zhì)屬陰，溫藥和之便可化、可消，正所謂“離照當(dāng)空，陰霾自散”；二從四氣五味理論來(lái)講，溫性藥物分為苦溫、甘溫、辛溫等?？辔赌茉?，能泄；甘味能補(bǔ)、能和；辛味能行、能散，三味與溫相合，能夠燥濕化痰，溫補(bǔ)痰飲所傷陽(yáng)氣，促進(jìn)津液運(yùn)行，達(dá)到溫化痰核的目的 ?［12］；三從三焦理論來(lái)講，“溫上”可復(fù)上焦肺之宣發(fā)肅降功能，“溫中”可復(fù)中焦脾之運(yùn)化水谷精微功能，“溫下”可復(fù)下焦腎之主水功能。如此，陽(yáng)氣得復(fù)，臟腑得調(diào)，津液得布，痰核得消 ?［13］；從氣血津液理論分析，氣能行津，《金匱玉函經(jīng)二注》曰：“況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣，開腠理，通水道也?！笨梢?，溫藥可推動(dòng)氣機(jī)的運(yùn)行，進(jìn)一步推動(dòng)水液的運(yùn)行，氣行則津行，津行則痰消。當(dāng)痰核可溫化，痰核消散，肺結(jié)節(jié)便可彌散為無(wú)形之物?！峨s病源流犀燭》記載了治療肺積的有效用方是息賁丸，藥物組成包括人參、干姜、陳皮等溫性藥物。清代王旭高認(rèn)為“積聚之證，大抵寒多熱少，虛多實(shí)少，桂枝、肉桂、吳茱萸為治療積聚之要藥?！焙涡禄鄣??［14］收集歷代文獻(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)辨證論治癥瘕、積聚條目1206例注重用溫性藥物以溫補(bǔ)消積。有文獻(xiàn)整理治療肺積的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)：溫性藥物占比最高，可達(dá)44.98% ?［15］。當(dāng)代醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或小樣本研究亦有遵循“溫藥和之”之案例：朱進(jìn)看著力于研究張紓難教授治療肺結(jié)節(jié)的有效處方，發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的藥物性味是甘味、溫味 ?［16］?？梢?，溫化法治療肺結(jié)節(jié)從理法方藥角度分析皆有合理性。

3.2 多法散結(jié)治兼夾證 歷代醫(yī)家在中醫(yī)臨證過程中，發(fā)現(xiàn)痰飲相關(guān)疾病常與氣、血等中醫(yī)要素相伴而行，臨床上不乏“痰氣并病”、“痰瘀并病”的案例，結(jié)合痰核易阻滯氣機(jī)，兼有血瘀等已有認(rèn)識(shí)，本文提出在運(yùn)用溫化法的同時(shí)，還應(yīng)四診合參，詳察病機(jī)的兼雜，合理化裁，隨證加減，以善其后。

3.2.1 理氣化痰散結(jié) 理氣化痰散結(jié)法的適應(yīng)證是因痰氣互結(jié)所致的痰核留結(jié)證。氣不行則津液不能輸布，病理產(chǎn)物痰飲生成，又進(jìn)一步阻塞氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致痰氣并病?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！蓖鯊?qiáng)教授認(rèn)為氣能行津，津行則痰核消散，臨床上治療肺結(jié)節(jié)多以蘇梗、蘇葉配合應(yīng)用；史鎖芳教授提出疏肝理氣、化痰散結(jié)法治療肺結(jié)節(jié)，方選二陳湯加越鞠丸，通過化痰理氣散結(jié)，能達(dá)到治療肺結(jié)節(jié)的目的 ?［17］；朱佳教授以健脾理氣，疏肝理肺為大法治療肺結(jié)節(jié)，注重對(duì)肝、肺之氣的調(diào)理，善用桔梗、枳殼二藥，一升一降，通過理肺氣，行氣消痰，復(fù)其宣發(fā)肅降功能，療效顯著 ?［18］。

3.2.2 逐瘀化痰散結(jié) 逐瘀化痰散結(jié)法的適應(yīng)證是因痰瘀互結(jié)所致的痰核留結(jié)證。痰核的形成兼有血瘀：一是肺積日久，久病入絡(luò)，二是“肺朝百脈”，其細(xì)小絡(luò)脈數(shù)量多且密集，容易產(chǎn)生血瘀；三是痰濕日久阻塞血脈，運(yùn)行失暢，形成血瘀；《金匱要略》有云：“血不利則為水”，根據(jù)津血同源理論，血瘀形成日久，阻遏津液輸布，可加劇痰飲的形成，故而治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)適當(dāng)輔以逐瘀化痰散結(jié)，肺積自散。王強(qiáng)教授臨床上治療肺結(jié)節(jié)善用三棱與莪術(shù)配伍，破血消積，療效尚可。楊忠光教授提出采用通陽(yáng)活血攻結(jié)法治療肺結(jié)節(jié)，善用丹參、桂枝、水蛭之品，發(fā)現(xiàn)可以減少肺結(jié)節(jié)數(shù)量 ?［19］。姜良鐸教授和張曉梅教授采用川芎、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀藥治療肺結(jié)節(jié)患者187例，發(fā)現(xiàn)中藥治療的總有效率可達(dá)37.43% ?［20］。

3.3 衷中參西是新時(shí)代醫(yī)學(xué)需求 祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然已傳承上千年，治療效果可觀，但是難以實(shí)現(xiàn)對(duì)肺結(jié)節(jié)的早期診斷。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的不同發(fā)展階段，中醫(yī)干預(yù)重點(diǎn)應(yīng)有所差異 ?［21］?？蓪⒅挝床±砟钜氲椒谓Y(jié)節(jié)的治療中，將肺結(jié)節(jié)的治療分為未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)三個(gè)階段，有重點(diǎn)的中西并舉，全周期調(diào)護(hù)，斯為善治。

3.3.1 在未病階段，安和五臟 有學(xué)者指出，存在體質(zhì)偏頗的肺結(jié)節(jié)患者占比為71.7％，其中陽(yáng)虛質(zhì)比例最高 ?［22］。在癥狀不典型、影像學(xué)未診斷的情況下，可以從體質(zhì)著手糾正偏頗體質(zhì)，減少肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率；同時(shí)，利用胸部CT、Brock模型、Herder模型等現(xiàn)代化檢查方法，積極篩查高危人群。

3.3.2 在既病階段，溫散結(jié)節(jié) 有學(xué)者指出，可以根據(jù)胸部CT結(jié)節(jié)灶的密度、大小及形態(tài)分析肺結(jié)節(jié)的病機(jī)、病理狀態(tài)，依據(jù)密度高低分析氣津血停滯凝結(jié)程度 ?［23］，在此基礎(chǔ)上，合理選方用藥，以溫散結(jié)節(jié)為主，輔以理氣化瘀散結(jié)。在臨床上也可將白花蛇舌草、半枝蓮等解毒抗癌藥加入到本病的治療中，以先安未受邪之地 ?［24］。與此同時(shí)，根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的胸部CT報(bào)告，以分級(jí)系統(tǒng)（LU-RADS）為準(zhǔn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行不同的評(píng)估與處理 ?［25］；必要時(shí)采用雙能量CT檢查，對(duì)診斷肺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率更高 ?［26］；再配合腫瘤標(biāo)志物等醫(yī)學(xué)檢查，動(dòng)態(tài)評(píng)估疾病發(fā)展進(jìn)程。

3.3.3 在瘥后防復(fù)階段，截?cái)嗖?shì) 建立的跟蹤隨訪機(jī)制要中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)一致化，為肺結(jié)節(jié)患者建立病歷檔案 ?［27］，建立健全臨床管理與評(píng)價(jià)體系；有研究指出，肺結(jié)節(jié)患者容易出現(xiàn)抑郁障礙癥狀，在病愈恢復(fù)期可予中藥以疏肝解郁，醫(yī)者應(yīng)耐心宣教，讓患者了解疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，注重患者的情緒梳理，處理患者的焦慮心理問題；積極配合食療方案。

4 小結(jié)

目前，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，治療難度大，如何運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證論治肺結(jié)節(jié)的探討具有至關(guān)重要的現(xiàn)實(shí)意義。筆者從理論層面探討了痰核與肺結(jié)節(jié)的相關(guān)性，溫化法的合理性，痰氣互結(jié)證與痰瘀互結(jié)證的辨證施治，在疾病發(fā)展的全病程如何將中醫(yī)和西醫(yī)有效的結(jié)合起來(lái)。今后可以把肺結(jié)節(jié)適用經(jīng)方作為研究方向，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，科學(xué)評(píng)估遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步驗(yàn)證這一理論與思路，希冀早日攻克肺結(jié)節(jié)診療難點(diǎn)。

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（收稿日期：2022-09-26）