淳 莉 姚德蛟

現(xiàn)今中國癌癥負(fù)擔(dān)總體呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢,而乳腺癌已居中國女性惡性腫瘤發(fā)病首位[1]。2020年乳腺癌約新增230萬例,占新發(fā)病例11.7%[2],嚴(yán)重危害女性生命健康安全。乳腺癌在中醫(yī)學(xué)中屬于“乳巖、乳石”等范疇。雖然手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向等多種方式聯(lián)合治療乳腺癌效果不俗,但中醫(yī)藥在治療乳腺癌中也發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)藥通過減輕放化療不良反應(yīng),提高機(jī)體對放化療的敏感性、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,從而改善患者的生活質(zhì)量,延長遠(yuǎn)期生存。姚德蛟教授是四川省名中醫(yī),治療腫瘤有近30年臨床經(jīng)驗,在治療乳腺癌中有獨特見解,提出治療乳腺癌情志致病的條件是肝郁氣滯,乳腺癌基礎(chǔ)病機(jī)是肝郁脾虛,核心病機(jī)是沖任失調(diào)、肝腎不足。建立辨病與辨證相結(jié)合,以理氣疏肝為基礎(chǔ),健脾補益肝腎、調(diào)沖任為重點的治療方案,在臨床治療乳腺癌中收效頗佳。

1 乳腺癌病機(jī)再探

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖、乳石”等范疇。許多醫(yī)家認(rèn)為,乳腺癌的病機(jī)多由正氣虧虛、瘀血、痰濁、熱毒結(jié)聚所致,朱丹溪在其《格致余論》中指出乳巖是由于“肝氣橫逆,遂成隱核”,張景岳在《景岳全書》中記載: “乳巖屬肝脾二臟郁怒,氣血虧損,故初起小核,結(jié)于乳內(nèi),肉色如故,其人內(nèi)熱夜熱,五心發(fā)熱,肢體倦瘦,月經(jīng)不調(diào),用加味歸脾湯、加味逍遙散、神效栝樓散,多自消散”[3]。足厥陰肝經(jīng)行乳頭,足陽明胃經(jīng)行乳房,可見五臟中肝脾與乳巖的發(fā)生最為密切。姚教授認(rèn)為女子以肝為先天,現(xiàn)代女性面臨事業(yè)、家庭雙重壓力,精神壓力過大,易出現(xiàn)情緒郁結(jié)、煩悶,與之不謀而合。有研究表明,在134例乳腺癌患者中超過半數(shù)人有情緒問題,同時發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重情緒問題的患者與年齡相關(guān),年輕患者更容易出現(xiàn)情緒問題[4]。同時,乳腺癌病患者在患病過程中感到社會疏離[5,6],更加深了肝氣郁結(jié),所以姚教授認(rèn)為乳腺癌情志致病的條件是肝郁氣滯,乳腺癌基礎(chǔ)病機(jī)是肝郁脾虛,核心病機(jī)是沖任失調(diào)、肝腎不足。肝氣郁滯,肝郁乘脾,脾胃功能受損,氣血生化無源,肝氣受損,肝腎同源,腎氣受損,腎為氣之根,沖任之本,腎之精氣的盛衰決定乳房的生長發(fā)育,腎氣充盛則沖任脈盛,水不涵木,沖任失調(diào),出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝阻于乳中,日久化毒成巖。

2 辨病與辨證結(jié)合是關(guān)鍵

辨證與辨病論治早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出?，F(xiàn)在對于乳腺癌辨證論治方式多樣且無固定,姚教授治療乳腺癌擁有近30年的臨床經(jīng)驗,不斷探索如何中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌。首先其認(rèn)為應(yīng)該先辨病再辨證。辨病是前提,辨證是目的,辨病與辨證結(jié)合是關(guān)鍵核心。辨病與辨證相結(jié)合其實是一種現(xiàn)代意義的辨證論治:指通過患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及病理診斷,明確診斷為乳腺癌,然后對患者進(jìn)行望、聞、問、切,依據(jù)證候、舌脈,四診合參,進(jìn)行辨證。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,通過檢查結(jié)果精準(zhǔn)診斷,明確早、中、晚期分期,結(jié)合辨證,中西并用,確定乳腺癌發(fā)病核心病機(jī),制定治療原則。早中期以攻邪為主,以疏肝解郁、軟堅散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒、行氣通絡(luò)為主,隨證兼以調(diào)養(yǎng)氣血、補益肝腎、調(diào)沖任等。晚期則以補益為主,以補益肝腎、調(diào)沖任、補氣養(yǎng)血為主,隨證兼以疏肝解郁、軟堅散結(jié)、清熱解毒、行氣通絡(luò)等。因此,姚教授強調(diào)應(yīng)該先辨病,確定分期,分清主次制定治療原則,治療以攻邪或補益為主。再通過辨證論治,辨明氣血陰陽問題,根據(jù)氣血陰陽失調(diào),予以相應(yīng)治療,所以辨病與辨證結(jié)合使用,是實現(xiàn)精準(zhǔn)辨證論治,提高治療療效的一種方式,能最大限度發(fā)揮中醫(yī)藥治療乳腺癌的作用,使更多乳腺癌患者從中藥治療預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移中獲益。

3 重視理氣疏肝治療

姚教授認(rèn)為肝郁氣滯是乳腺癌發(fā)病之關(guān)鍵,所以非常重視理氣疏肝治療,臨床上患者常見情緒焦慮或煩躁、胸脅疼痛、乳房脹痛等癥狀,姚教授常用四逆散或柴胡疏肝散加減來疏肝理氣。柴胡疏肝解郁,入肝經(jīng),白芍養(yǎng)血柔肝止痛,入肝脾經(jīng)。姚教授常用柴胡與白芍這一藥對,一陰一陽,一散一收,既行氣又養(yǎng)陰,完美貼合肝體陰而用陽的生理特性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究柴胡、白芍具有抗抑郁作用[7,8],二者聯(lián)合使用,組合使用配合四逆散抗抑郁效果更加[9]。

4 以健脾補肝腎 調(diào)和陰陽 調(diào)理沖任重點

姚教授認(rèn)為乳腺癌核心病機(jī)是沖任失調(diào)、肝腎不足。脾胃為后天之本腎為先天之本,腎之精氣的盛衰決定乳房的生長發(fā)育,沖脈為十二經(jīng)脈之海、血海,調(diào)節(jié)一身之氣,“太沖脈盛,月事以時下”,可見沖脈與女子關(guān)系甚密,任為陰脈之海,統(tǒng)籌一身之血,加之在臨床乳腺癌患者多表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、紊亂、乳房脹痛、腰膝酸軟等癥狀。所以姚教授在治療乳腺癌時非常重視健脾補肝腎 、調(diào)和陰陽、調(diào)理沖任。姚教授常用四君子湯架構(gòu)健脾治療,人參健脾補氣,茯苓、白術(shù)健脾益氣,生地黃、熟地黃、鹿角膠、龜甲膠、鹿角霜、枸杞子、女貞子等補益肝腎、養(yǎng)肝血。在健脾補腎、調(diào)理沖任時,加用當(dāng)歸、桃仁,當(dāng)歸血中氣藥,溫通、行氣補血活血,桃仁活血化瘀,因補益肝腎陰血之藥多滋膩,用此二藥和人參、茯苓、白術(shù)既能防止滋膩之藥阻礙脾胃運化,又能補氣行血,氣行則血行,陰陽共用,共奏健脾補肝腎、調(diào)和陰陽、調(diào)理沖任之效。姚教授常用鹿角霜代用鹿角膠,鹿角霜相對鹿角膠少一分腥膻味,多一分軟堅散結(jié)、通絡(luò)之用,同時姚老師喜用鹿角霜合用龜甲,二者一陰一陽,共奏軟堅散結(jié)之效,同時取用“龜鹿二仙膠”之方之意,補益肝腎精血。

5 善用清熱解毒及蟲類藥

姚教授認(rèn)為氣郁成火,乳腺癌的形成最終是因氣滯、血瘀、痰凝阻于乳中,日久化毒成巖。熱毒蘊結(jié)是乳腺癌發(fā)病、發(fā)展病機(jī)之一,火毒之邪為陽邪,其性走竄,與乳腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān),故在治療乳腺癌時常加用清熱解毒藥,以紫花地丁、紫草、漏蘆、白花蛇舌草最為常用。清熱解毒藥具有抗腫瘤作用[10],紫花地丁入心肝血分,清熱解毒,涼血消腫,同時具有較強抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[11]。紫草涼血、活血、解毒,許多研究表明紫草素通過抑制細(xì)胞增殖和遷移,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等方式起到抗癌作用[12]。應(yīng)注意此類藥性味苦寒,易損傷脾胃,用藥不宜過多1～2味足矣,量不宜過大,一般用量15～30 g。

吳鞠通言:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破”。為蟲類藥治療腫瘤提供理論依據(jù)。同時姚教授認(rèn)為乳腺癌為頑癥、久病,病位較深,一般植物類藥物難以收效,蟲類藥為血肉有情之品,善攻逐走竄、搜風(fēng)剔絡(luò)、通經(jīng)達(dá)絡(luò)。如穿山甲搜風(fēng)入絡(luò),通經(jīng)下乳,善治乳腺疾病;鱉甲、龜甲軟堅散結(jié),滋陰潛陽,攻補兼施;土鱉蟲善破血逐瘀。姚教授在臨床上對于體質(zhì)壯實、帶瘤生存者,使用鱉甲30 g,龜甲30 g,土鱉蟲30 g合用,加強攻逐力量,共奏軟堅散結(jié)、破血逐瘀、補益肝腎之效。體質(zhì)一般或虛弱者加黃芪30 g,鹿角霜30 g,鱉甲30 g益氣補血散結(jié),攻補兼施同治。

6 合理管理患者 預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是目的

姚教授認(rèn)為治療疾病,不是單純疾病治療,姚教授提倡將患者納入管理程序:向患者灌輸正確生活養(yǎng)護(hù)及正確就醫(yī)知識,進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解患者情緒壓力,管理約束患者定期復(fù)查、堅持規(guī)范化治療,定期隨訪觀察等,要將患者整個治療時間、隨訪階段納入管理,切實做到醫(yī)患默契配合、共抗疾病的統(tǒng)一戰(zhàn)線上。

“不治已病治未病,不治已亂治未亂”。未病先防、已病防變,預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是中醫(yī)治未病觀念具體體現(xiàn),也是治療乳腺癌的目的。姚教授對患者的管理,通過對患者進(jìn)行宣講教育,從思想上對患者進(jìn)行教育,改善他們對疾病的認(rèn)知,消除心理障礙,正確面對疾病。教導(dǎo)患者保持心情愉悅,飲食均衡,改善飲食結(jié)構(gòu),適當(dāng)運動鍛煉,同時在治療上姚教授也非常重視健脾補肝腎、調(diào)理沖任,注重對患者正氣顧護(hù),扶正抗癌、平衡陰陽,想要達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”,預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

7 典型醫(yī)案

黃某某,女,80歲,登記號:0000125329。2021年 3月初來門診就診。患者情緒焦慮,自訴右側(cè)乳房脹痛為主,偶有刺痛,偶有口干,無胸悶胸痛,無惡寒發(fā)熱,失眠,納可,大小便基本正常,舌紅苔黃微膩,脈細(xì)滑,既往有高血壓病史,血壓控制可,無其他疾病。查體:右側(cè)乳房包塊大小約7 cm×4 cm×5 cm,質(zhì)硬,輕壓痛,邊界不清,活動度差,與周圍輕度粘連?？梢娪胰轭^溢出少量膿液、滲出,乳頭糜爛,伴右乳局部皮溫升高,右乳暈可見少量丘疹,突出皮膚。乳腺MRI提示右乳占位性病變,考慮腫瘤,患者及家屬表示拒絕活檢穿刺根據(jù)患者舌脈,姚教授辨證為肝郁氣滯,痰瘀互結(jié)。予以疏肝健脾、化痰通絡(luò),兼清熱解毒。鹿角霜 20 g,柴胡20 g,白芍 20 g,白術(shù)20 g,路路通20 g,紫花地丁20 g,陳皮 10 g,膽南星10 g,太子參 15 g,杜仲15 g,生地黃20 g,醋鱉甲10 g,黃芪20 g,山慈菇 20 g。1周后患者乳頭糜爛處結(jié)痂,右乳局部皮膚溫度基本正常,此后患者每周或半個月復(fù)診,藥方基本結(jié)構(gòu)不變,隨證加減1～2味藥,服用3個月后復(fù)查彩超提示腫塊較之前稍縮小,大約5.6 cm×3.7 cm,建議患者繼續(xù)服用中藥治療及活檢穿刺明確診斷,患者家屬及家屬反復(fù)考慮,在7個月時行活檢術(shù),病理免疫診斷:術(shù)后病13/7:浸潤性癌,21/7免疫表型:CK/6(+)、P63(-)、E-Cad(膜+)、P120(膜+)、ER(-)、PR(-)、her-2(2+)、Ki-67(+,約40%)?；颊咝蠺C方案化療,在此期間繼續(xù)口服中藥治療,基本能耐受化療,此后一直至今仍口服中藥治療。此方中柴胡、白芍疏肝養(yǎng)血,合杜仲、生地黃,補益肝腎、養(yǎng)陰補陽,調(diào)理沖任。黃芪益氣扶正抗腫瘤,其化學(xué)成分含有黃酮、皂苷、多糖類均具有抗腫瘤作用[13-16],鹿角霜、醋鱉甲軟堅散結(jié)、通經(jīng)絡(luò),紫花地丁清熱解毒,抗腫瘤,其中含溫膽湯清熱化痰通絡(luò),此14味藥共奏疏肝健脾、化痰通絡(luò),兼清熱解毒之效,使乳房脹痛癥狀消失,未出現(xiàn)流膿等情況,患者長達(dá)3個月未見腫瘤明顯長大,甚至局部縮小。

8 小結(jié)

姚德蛟教授在長期治療乳腺癌中發(fā)現(xiàn)大部分患者情緒焦慮,所以非常重視對患者情緒疏導(dǎo)及疏肝治療。同時指出乳腺癌癥狀多變、病機(jī)復(fù)雜、病程長、易出現(xiàn)骨、肝、肺轉(zhuǎn)移,在治療中注重保護(hù)患者陽氣,健脾補益肝腎、調(diào)理沖任,平衡陰陽。