江皓波 劉海木 李翠玉

(佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東省佛山市 528000)

顱腦損傷患者極易出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變(stress-related mucosal disease,SRMD),嚴(yán)重者表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍并出血,稱為Cushing潰瘍。研究顯示,使用制酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,維持胃液pH值>4,可以降低黏膜損傷與胃腸出血的發(fā)生風(fēng)險[1],但過度使用制酸劑可能會增加肺部感染、艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)的風(fēng)險[2]。本研究以胃液pH值為導(dǎo)向調(diào)整顱腦損傷患者制酸劑的使用策略,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的72例顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷診斷明確,符合重癥醫(yī)學(xué)科收治標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已存在消化道疾病者;(2)入院時胃液或大便潛血試驗陽性者;(3)入院時存在腹瀉癥狀者;(4)入院時已明確存在肺部感染者;(5)合并嚴(yán)重的心、肝、腦、肺、腎等重要臟器損傷或腫瘤晚期者;(6)無法或拒絕留置胃管者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組35例與觀察組37例。兩組患者一般資料的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1?；颊咧毕涤H屬均對本研究知情同意,且本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(審批號:20200612)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)治療,包括抗感染、抗休克、減輕腦水腫等,入院48 h內(nèi)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。同時,給予對照組患者靜脈注射40 mg/次奧美拉唑(AstraZeneca公司,批號:1811A17)預(yù)防SRMD,1次/d。根據(jù)胃液pH值調(diào)整觀察組患者的SRMD預(yù)防方案:給予患者留置胃管,通過胃管抽取胃液監(jiān)測胃液pH值,每天至少檢測1次。(1)患者胃液pH值>4,則不使用藥物預(yù)防SRMD,其間密切觀察胃液pH值及病情。(2)患者胃液pH值≤4,則給予靜脈注射50 mg/次雷尼替丁(上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司,批號:2106190211)預(yù)防SRMD,1次/12 h;24 h后再次檢測患者胃液pH值,若患者胃液pH值仍≤4,則改用靜脈注射40 mg/次奧美拉唑,1次/d;24 h后再次檢測患者胃液pH值,若pH值仍≤4則采用靜脈注射40 mg/次奧美拉唑,12 h/次,維持治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者住院期間SRMD、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)、CDI的發(fā)生率。每天觀察患者胃液及大便性狀,并行潛血試驗,若潛血試驗陽性,或患者出現(xiàn)嘔血、血性胃液、黑便及血便等,均考慮發(fā)生SRMD;患者入院時不存在肺部感染,而在入院48 h后發(fā)生肺部感染,考慮HAP;患者入住重癥醫(yī)學(xué)科期間新發(fā)腹瀉,大便艱難梭菌抗原及毒素檢查陽性,考慮為CDI。(2)比較兩組患者住院期間呼吸衰竭、休克、腎功能受損及死亡的發(fā)生率。動脈血氣分析顯示PaO2<60 mmHg,或伴有PaCO2>50 mmHg,考慮出現(xiàn)呼吸衰竭;患者入院前無低血壓表現(xiàn),住院期間出現(xiàn)收縮壓/舒張壓<90/60 mmHg,排除醫(yī)源性因素,考慮出現(xiàn)休克;患者入院后出現(xiàn)尿量<0.5 mL/(kg·h),肌酐水平較入院時升高1.5倍或在26.5 μmol/L以上,考慮出現(xiàn)腎功能受損。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SRMD、HAP、CDI發(fā)生率的比較 兩組患者的SRMD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而觀察組HAP與CDI的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SRMD、HAP、CDI發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者呼吸衰竭、休克、腎功能受損及死亡發(fā)生率的比較 觀察組呼吸衰竭、休克的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),而兩組患者腎功能受損及死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者呼吸衰竭、休克、腎功能受損及死亡發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

SRMD是指在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血甚至消化道穿孔等病變,臨床上可表現(xiàn)為隱性出血、顯性出血或大出血,內(nèi)鏡下可見急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍、急性出血性胃炎等。在危重癥患者中,胃腸黏膜血流減少、黏膜缺血及局部血流恢復(fù)后的再灌注損傷均容易導(dǎo)致上消化道出現(xiàn)潰瘍,因此,創(chuàng)傷、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻任Ｖ匕Y患者是SRMD的高危人群。SRMD常于患者接受重癥監(jiān)護(hù)治療后24 h內(nèi)發(fā)生,一旦發(fā)生SRMD可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化[3]。大部分上消化道潰瘍患者在發(fā)病初期并無明顯癥狀,若患者出現(xiàn)上消化道出血等表現(xiàn),其死亡風(fēng)險可增加2～4倍[4-5]。因此,預(yù)防SRMD對于危重癥患者的治療及預(yù)后具有重要意義[6]。

顱腦損傷是重癥監(jiān)護(hù)學(xué)科的常見疾病,此類患者的顱內(nèi)壓升高并作用于下丘腦,使迷走神經(jīng)過度激活,促使胃酸及胃蛋白酶大量分泌并侵蝕胃十二指腸黏膜,導(dǎo)致消化道潰瘍,嚴(yán)重時可導(dǎo)致大出血及穿孔[7-9]。研究表明,預(yù)防顱腦損傷患者發(fā)生SRMD,可改善患者的預(yù)后[10]。目前,臨床上預(yù)防SRMD的常用方法包括減少胃酸分泌的組胺H2受體拮抗劑(histamine H2 receptor antagonist,H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(proton-pump inhibitor,PPI),以及增強胃腸黏膜保護(hù)機制的硫糖鋁。H2RA可結(jié)合胃壁細(xì)胞的組胺受體2,抑制氫鉀三磷酸腺苷酶的激活,從而減少胃酸的分泌。PPI則可與氫鉀三磷酸腺苷酶不可逆性地結(jié)合為二硫化物,從而抑制胃酸分泌。與H2RA相比,PPI抑制胃酸分泌的作用更強、更持久,因此PPI在預(yù)防SRMD中的應(yīng)用更為廣泛[11]。但抑制胃酸分泌會影響患者的胃排空和消化道的吸收功能,而且胃酸也是防御病原微生物入侵的天然屏障。胃酸分泌減少可導(dǎo)致胃腸道的病原微生物過度生長,菌群易位,甚至在失去防御屏障的胃內(nèi)定植。因此,過度使用制酸劑可能會增加肺部感染、CDI的發(fā)生風(fēng)險。研究表明,使用PPI有利于多重耐藥細(xì)菌,如肺炎克雷伯菌、耐萬古霉素的屎腸球菌,在上消化道的定植[12]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),使用抑酸藥會增加患者HAP、CDI等院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險,其原因可能與使用制酸藥后較高的胃液pH值有利于艱難梭菌生長及其毒素的產(chǎn)生有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者的SRMD、腎功能受損及死亡的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而觀察組HAP、CDI、呼吸衰竭、休克的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),表明對顱腦損傷患者采用基于胃液pH值為導(dǎo)向的SRMD預(yù)防策略,SRMD發(fā)生率并沒有明顯增加,而且HAP、CDI的發(fā)生率均明顯降低,同時呼吸衰竭與休克的發(fā)生率亦明顯降低,可能是因為HAP、CDI發(fā)生率的降低,降低了呼吸衰竭及感染相關(guān)性休克的發(fā)生概率。

盡管指南均推薦可將PPI與H2RA用于預(yù)防SRMD,但有學(xué)者認(rèn)為PPI在預(yù)防大出血方面優(yōu)于H2RA的證據(jù)較弱,循證醫(yī)學(xué)更傾向于應(yīng)用H2RA預(yù)防SRMD[14]。研究表明,PPI的費用普遍高于H2RA,且PPI與肺炎、CDI的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)[12-14]。因此,制訂制酸劑的使用策略時必須權(quán)衡患者發(fā)生出血與院內(nèi)感染的風(fēng)險。有學(xué)者指出,預(yù)防應(yīng)激性消化道出血需要通過鼻胃管抽吸胃液檢測pH值,應(yīng)將其作為預(yù)防策略的重要指導(dǎo)依據(jù),忽視胃液pH值的檢測將增加應(yīng)激性消化道出血相關(guān)性死亡的發(fā)生風(fēng)險[15]。本研究中,根據(jù)胃液pH值調(diào)整觀察組患者制酸藥物的使用,在保證SRMD預(yù)防效果的同時,避免了PPI的過度使用,減少了HAP、CDI的發(fā)生。

綜上所述,相比于常規(guī)的PPI預(yù)防策略,采用以胃液pH值為導(dǎo)向的預(yù)防策略,可在保證SRMD預(yù)防效果的同時,降低顱腦損傷患者的HAP、CDI、呼吸衰竭、休克發(fā)生率,安全性較高。但本研究仍存在一定的局限性,如樣本量較小,觀察時間較短,以及未進(jìn)行常規(guī)的消化道內(nèi)鏡檢查診斷SRMD等,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在誤差。今后可進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究,以驗證該策略在預(yù)防顱腦損傷患者發(fā)生SRMD中的作用。