廖冰青 凌林

多發(fā)傷是指由于相同的原因造成兩個(gè)或多個(gè)解剖部位同時(shí)或連續(xù)地受到傷害而發(fā)生的嚴(yán)重創(chuàng)傷，并且其中至少有一處損傷會(huì)危及生命[1]，是目前世界范圍內(nèi)主要的致死致殘?jiān)蛑?，已成?5 歲以下成年人的第一死亡原因[2]。目前治療多發(fā)傷關(guān)鍵在于盡早實(shí)施有效的搶救，使院前搶救、院內(nèi)急診處理的救治鏈條更加合理緊湊，分工合作更加明確，步驟更加有條不紊，這都是提高急救效果的關(guān)鍵[3-4]。現(xiàn)有研究指出，院前院內(nèi)一體化急救護(hù)理模式能夠整合資源，優(yōu)化服務(wù)流程，并提高急救救援效率及質(zhì)量[5]。目前我院正在推行創(chuàng)傷中心建設(shè)，因此本研究在多發(fā)傷救治中，采取院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式，觀察其在多發(fā)傷患者搶救中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院2018 年6 月—2020 年6 月確診的多發(fā)傷患者93 例為研究對(duì)象，納入條件：多發(fā)傷患者年齡>14 周歲、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）>16 分、創(chuàng)傷累計(jì)>2 個(gè)系統(tǒng)。排除條件：傷后6 h；入院生存期為24 h 內(nèi)；有過基礎(chǔ)心肺疾病、腫瘤放/化學(xué)治療、自身免疫疾病的患者。采用組間基本資料匹配的原則分為觀察組52 例和對(duì)照組41 例，兩組多發(fā)傷患者入院時(shí)年齡、性別、受傷時(shí)間、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）、ISS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者或家庭成員均知曉并簽字。

表1 兩組多發(fā)傷患者入院時(shí)一般情況比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)急救護(hù)理方法。未組建創(chuàng)傷護(hù)理急救小組，僅按照排班配置人員，護(hù)理人員均按照各班職責(zé)執(zhí)行護(hù)理工作，主要步驟為：120 接診、急救分診、常規(guī)掛號(hào)、病情評(píng)估并告知等，并給予以相關(guān)急救診治，在初步對(duì)患者進(jìn)行救治后，完善相關(guān)檢查，然后聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診并辦理入院手續(xù)，入院治療。

1.2.2 觀察組 采用院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式。

（1）組建創(chuàng)傷急救小組:在創(chuàng)傷中心主任和急診科主任的指導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室護(hù)士組建創(chuàng)傷急救小組。根據(jù)每位護(hù)士的職稱和綜合技術(shù)能力，安排相應(yīng)的工作，落實(shí)工作責(zé)任制，不定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)傷相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范搶救流程，提高搶救效率，成立創(chuàng)傷治療微信小組，方便救治信息傳遞。

（2）院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn):120 接線護(hù)士在接到緊急呼叫時(shí)，用簡(jiǎn)短清楚的語(yǔ)言準(zhǔn)確獲取傷者的位置、受傷人數(shù)、患者的病情等信息，用關(guān)心的語(yǔ)言安慰患者及其家屬，并安排創(chuàng)傷急救小組醫(yī)護(hù)人員盡量在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速按“ABCD”（氣道頸椎-呼吸-循壞-神經(jīng)系統(tǒng)）對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并立即針對(duì)患者情況進(jìn)行開放氣道、固定止血、建立靜脈通路等搶救措施，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行詳細(xì)的急救記錄，利用創(chuàng)傷中心微信群與院內(nèi)保持密切聯(lián)系，通報(bào)患者病情，告知提早備好相關(guān)醫(yī)療器械和藥品，以便患者抵達(dá)院內(nèi)后可立即獲得有效的救治。

（3）院內(nèi)急救: 當(dāng)患者安全運(yùn)送至搶救室后，創(chuàng)傷急救小組成員各司其職，應(yīng)立即進(jìn)行傷情“ABCDEF”再評(píng)估（氣道頸椎-呼吸-循壞-神經(jīng)系統(tǒng)-充分暴露體查及肛門指診-床旁快速超聲檢查），并作出相應(yīng)搶救措施，及時(shí)糾正酸中毒，保溫防止低體溫發(fā)生，盡早輸血預(yù)防創(chuàng)傷性凝血病;信息登記人員負(fù)責(zé)信息登記及傳遞并聯(lián)絡(luò)?？瓶剖視?huì)診；值班急救小組組長(zhǎng)協(xié)調(diào)各項(xiàng)急救工作并做好與家屬的溝通工作。

（4）院內(nèi)送檢及轉(zhuǎn)送無縫銜接:全程開放綠色通道，完善血?dú)夥治?、血栓彈力圖、血型等檢查；通知輸血科核血、備血待輸；并完善CT 檢查，根據(jù)病情立即通知外科?？漆t(yī)生及介入科、手術(shù)室及ICU 相關(guān)人員，使其快速做好損傷控制性復(fù)蘇或損傷控制性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組多發(fā)傷患者M(jìn)EWS、ISS、入院時(shí)及入ICU 時(shí)乳酸值和血紅蛋白值、院前急救反應(yīng)時(shí)間、就診到達(dá)時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、接診時(shí)間、急診搶救室救治時(shí)間、核血備血時(shí)間、到達(dá)手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間；使用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度量表評(píng)價(jià)家屬的滿意程度，分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組多發(fā)傷患者入院時(shí)及入ICU 時(shí)乳酸、血紅蛋白比較

入院時(shí)對(duì)照組與觀察組血乳酸、血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；入ICU 時(shí)觀察組血乳酸值低于對(duì)照組，血紅蛋白值高于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組多發(fā)傷患者入院時(shí)及入ICU 時(shí)乳酸、血紅蛋白比較

2.2 兩組多發(fā)傷患者治療效果比較

觀察組院前急救反應(yīng)時(shí)間、就診到達(dá)時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、急診搶救室救治時(shí)間、合血備血時(shí)間、到達(dá)手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組多發(fā)傷治療效果比較

2.3 兩組護(hù)理滿意程度比較

觀察組患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意程度比較

3 討論

3.1 多發(fā)傷特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)

多發(fā)傷多為高能量損傷，是一種復(fù)雜的疾病，并且是一個(gè)持續(xù)的健康難題，尤其在年輕人群中。隨著創(chuàng)傷系統(tǒng)和預(yù)防措施的實(shí)施，以及我們對(duì)病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，這些患者的急性期病死率在世界范圍內(nèi)皆呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)主要是病情發(fā)展迅速且復(fù)雜多變，為突發(fā)性疾病，病死率非常高，主要原因是由于其導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，并造成機(jī)體免疫功能抑制，致使患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，從而出現(xiàn)較高的病死率[6]。因此在短時(shí)間內(nèi)對(duì)多發(fā)傷患者采取有效的急救方式不但可以提升患者存活率，還可以最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且在急救的過程中同時(shí)采用及時(shí)、快速有效的護(hù)理措施也是至關(guān)重要，可為多發(fā)傷贏得“黃金”搶救時(shí)間，增加患者預(yù)后效果[7]。

3.2 院前院內(nèi)一體化急診救治模式的優(yōu)勢(shì)

院前院內(nèi)一體化急診救治模式是高效的搶救護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)把握“黃金救治”時(shí)機(jī)，具有緊密銜接并優(yōu)化急救流程、共享應(yīng)急救援資源等優(yōu)勢(shì)[8]。目前很多學(xué)者也證實(shí)院前院內(nèi)一體化急救模式能夠更有效地縮短急診救治時(shí)間，提高急救成功率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于急性腦卒中、創(chuàng)傷性失血性休克、心肌梗死、重型顱腦外傷等急危重癥搶救中[9-11]。院前院內(nèi)一體化急診救治模式存在以下優(yōu)勢(shì)：①提高急救效率。院前急救和院內(nèi)救治是整個(gè)急診救治過程中的兩個(gè)環(huán)節(jié)。院前急救來到患者現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步救治，而在院內(nèi)救治環(huán)節(jié)內(nèi)，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)進(jìn)行詳細(xì)檢查和治療操作。兩個(gè)環(huán)節(jié)之間的緊密聯(lián)系就是傳說中的“傳送帶”。但這種傳送帶是很不穩(wěn)定的，因?yàn)槠渲写嬖谥畔鬟f不暢或要等待醫(yī)護(hù)人員的問題。如果院前急救和院內(nèi)救治能夠融為一體，就可以完美地解決這個(gè)問題，大大提升急救效率[12]。②加強(qiáng)醫(yī)療人員的技能水平。單純地在院內(nèi)救治環(huán)節(jié)內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員無需考慮環(huán)境、人員等問題，只需要專注于患者實(shí)際狀況即可。但是，院前急救與環(huán)境高度相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員需要在現(xiàn)場(chǎng)出具判斷，依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行應(yīng)急處理，因此，要求醫(yī)護(hù)人員具備較高的技能水平。院前急救和院內(nèi)救治融為一體能夠讓醫(yī)護(hù)人員在更為真實(shí)且模擬的情況下進(jìn)行培訓(xùn)，熟練掌握救治專業(yè)技能[13]。③減少患者等待時(shí)間。急救患者的時(shí)間和生命密切相關(guān)，院前急救和院內(nèi)救治的分離會(huì)讓患者在兩個(gè)過程中掛號(hào)、排隊(duì)、等待，承受著人體壓力和病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)[14]。而如果將這兩個(gè)過程融為一體，就能夠讓患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到最合適的救治服務(wù)，快速恢復(fù)健康。④提高醫(yī)院服務(wù)水平。急救是醫(yī)院的重要服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量影響著整個(gè)醫(yī)院形象。如果醫(yī)院急救的過程高效穩(wěn)定，患者得到的服務(wù)質(zhì)量也會(huì)更高，醫(yī)院自身也會(huì)得到更多的信任和好評(píng)[15]。因此，院前急救和院內(nèi)救治融為一體，完善救治環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量，對(duì)于全面提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)水平都是有幫助的[16]。

3.3 院前院內(nèi)一體化救治多發(fā)傷護(hù)理效果分析

本研究結(jié)果顯示，開展院前院內(nèi)一體化急救護(hù)理模式后，觀察組較對(duì)照組縮短了患者院前急救反應(yīng)時(shí)間、就診到達(dá)時(shí)間、評(píng)估時(shí)間，表明該模式注重院前急救工作，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估，并熟練掌握氣道開放、包扎止血、骨折固定、搬運(yùn)等現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)，確保多發(fā)傷患者可迅速獲得專業(yè)的救治；同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，護(hù)理人員詳細(xì)了解患者具體情況，并通過創(chuàng)傷微信群與院內(nèi)同事取得聯(lián)系，創(chuàng)建了順暢的急救信息渠道，確保院前院內(nèi)急救合理銜接，切實(shí)提高了院前急救的質(zhì)量[16]。同時(shí)觀察組也縮短了急診搶救室救治時(shí)間、到達(dá)手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間。本研究中觀察組入搶救室后立即抽血送輸血科核血備血，如病情需要立馬輸血或啟動(dòng)大輸血，縮短用血時(shí)間，減少創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生，結(jié)果顯示，觀察組患者入ICU 時(shí)血乳酸值低于對(duì)照組；血紅蛋白值高于對(duì)照組，延緩了患者血紅蛋白下降程度。證實(shí)了院前院內(nèi)一體化急救模式在創(chuàng)傷急救護(hù)理小組的調(diào)度下高效地落實(shí)各項(xiàng)急救工作，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)無縫隙銜接，可大大縮短非治療時(shí)間，且改善多發(fā)傷患者循環(huán)灌注[17-18]。在患者和家屬對(duì)護(hù)士的滿意程度上，觀察組的滿意程度優(yōu)于對(duì)照組，說明院前院內(nèi)一體化急救模式可有效提高患者護(hù)理滿意程度，這與上述急診一體化途徑，使患者充分感受到人性關(guān)懷有關(guān)。多個(gè)學(xué)者證實(shí)應(yīng)用ISS 及MEWS 對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行病情評(píng)估以指導(dǎo)多發(fā)傷的搶救可提高搶救成功率[19-20]，本研究中也運(yùn)用兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)多發(fā)傷的搶救。

綜上所述，院前院內(nèi)一體化急救護(hù)理模式提高了多發(fā)傷患者的救治效果，提高患者的滿意度。但本研究存在一些局限性，如樣本量少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探討院前院內(nèi)一體化急救護(hù)理模式的效果。