王建紅 馬鳳華 任麗琴

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子下和股骨轉(zhuǎn)子間骨折3 類。老年患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨脆性提高，容易引起髖部骨折[1]，且大多同時合并有多種基礎(chǔ)疾病，采用傳統(tǒng)單一圍術(shù)期護理導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間長，若長期臥床，缺少活動，有可能會導(dǎo)致壓力性損傷、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后康復(fù)效果，因此完善圍術(shù)期護理對改善患者預(yù)后尤為重要[2]。快速康復(fù)外科理念（ERAS）是指運用各種循證醫(yī)學(xué)方法對患者進行管理，目的是減少圍術(shù)期焦慮、應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，促進患者術(shù)后早日康復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)外科護理貫穿于外科、麻醉科、營養(yǎng)科、康復(fù)科護理等多個亞學(xué)科，相互融合，實現(xiàn)了不同專業(yè)人員之間的配合，對疾病實施綜合性護理 ，最終為患者提供全面、更專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護理?；诖?，本研究將ERAS 應(yīng)用于圍術(shù)期老年髖部骨折患者中，臨床效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院骨科2020 年1 月—2021 年10 月老年髖部骨折患者110 例為研究對象。納入條件：結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)確診為髖部骨折；老年患者；能夠耐受麻醉和手術(shù)治療；無認知功能障礙，能夠正常交流溝通。排除條件：存在認知功能障礙、意識不清、溝通障礙；不能耐受麻醉或手術(shù)；合并多處骨折；合并有重要臟器功能不全；存在凝血功能障礙或先天功能不足等。按照組間基本特征具有可比性的原則，將110 例患者分為觀察組和對照組，每組55 例。觀察組中男30 例，女25 例；年齡48~76歲，平均58.60±6.67 歲。對照組中男26 例，女29例；年齡46~75 歲，平均58.75±6.68 歲。兩組患者以上資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，并征得患者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)。①術(shù)前協(xié)助完善相關(guān)檢驗、檢查，術(shù)前8 h 禁食、4 h 禁水。②密切觀察生命體征、切口情況，遵醫(yī)囑給予患者補液、止痛、抗感染等對癥治療。③術(shù)后每30 min 測量1 次患者血壓、脈搏、體溫。④術(shù)后6 h 進食水。⑤對患者及家屬進行健康教育,講解術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方法及其注意事項；指導(dǎo)患者飲食、活動、用藥；出院后進行隨訪，做好延續(xù)護理。⑥并發(fā)癥預(yù)防。對于老年患者術(shù)后適當增加翻身和皮膚清潔頻率，避免壓力性損傷，協(xié)助患者術(shù)后主動活動雙下肢并密切關(guān)注凝血指標，避免深靜脈血栓的形成。

1.2.2 觀察組 在對照組護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施ERAS 護理，具體內(nèi)容如下。

（1）多形式、多渠道健康宣教：實施健康宣教前，根據(jù)患者的年齡、受教育程度等綜合評估其自主學(xué)習(xí)能力，由骨科醫(yī)生向患者及其家屬解釋手術(shù)方案，以及加速康復(fù)措施的具體內(nèi)容；耐心解答患者疑問，介紹成功治療的案例，增強患者對手術(shù)治療的信心；由麻醉科醫(yī)生介紹手術(shù)室環(huán)境和術(shù)中注意事項，降低患者對手術(shù)治療的不安感；由心理科醫(yī)生評估患者的焦慮和抑郁狀況，進行及時的心理疏導(dǎo)。

（2）術(shù)前進食營養(yǎng)液與禁食水：在營養(yǎng)科指導(dǎo)下，患者于術(shù)前6 h 開始禁食，期間可進我院營養(yǎng)科自制素乾術(shù)前口服營養(yǎng)液，其成分包括蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、果糖等，進食量在200~300 ml。術(shù)前2 h 禁飲。

（3）保暖：手術(shù)室護士在手術(shù)開始前 30 min將手術(shù)室內(nèi)溫度保持在22~ 23 ℃，術(shù)中輸注液體、沖洗液（血液除外）放入恒溫浴箱（37℃）內(nèi)加熱，將變溫毯溫度調(diào)至38~40 ℃。

（4）術(shù)后進食時間：護理人員參考快速康復(fù)外科專家共識[4]和美國麻醉醫(yī)生學(xué)會的推薦意見[5]并結(jié)合患者病情、一般基礎(chǔ)疾病情況、營養(yǎng)評估風險和日常用飲食習(xí)慣，制訂個性化飲食方案，綜合評估術(shù)后進食水時間。回病房后2 h 詢問患者年齡、家屬信息等情況，患者回答正確，有進食意愿，且無惡心、嘔吐等不適，可給予其40~60 ml 溫水，若無不適，可繼續(xù)給予患者由營養(yǎng)科提供的適量清淡、易消化食物，如雞湯、鴿子湯、蔬菜、饅頭。

（5）個體化鎮(zhèn)痛：由麻醉科醫(yī)生術(shù)前對患者疼痛程度進行評估，對于視覺模擬評分法（VAS）高于4 分的患者給予早期鎮(zhèn)痛，術(shù)中給予羅哌卡因+80 mg 鹽水于切口周圍多點注射，術(shù)后對患者實施自控鎮(zhèn)痛泵2 d，使用過程中，麻醉科醫(yī)生定期訪視評估患者靜息痛和運動痛的程度，保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，骨科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者對疼痛耐受程度，共同制訂出院后鎮(zhèn)痛方案，如可口服非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）或聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥類藥物。

（6）導(dǎo)尿管與引流管護理：不再常規(guī)給患者置入導(dǎo)尿管，若術(shù)后發(fā)生尿潴留，遵照醫(yī)囑實施導(dǎo)尿。護理人員密切觀察切口引流液的顏色、性質(zhì)及其量的變化，引流量趨于零時，及時拔除引流管。

（7）康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)科醫(yī)生評估術(shù)后患者肌力[6]，制訂個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃，由康復(fù)科醫(yī)生和?？谱o士聯(lián)合指導(dǎo)患者進行術(shù)后功能訓(xùn)練，術(shù)后6 h 可主動進行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后1~2 d 可主動進行足踝關(guān)節(jié)伸展運動，以鍛煉下肢肌力。對于肌力評級低于Ⅱ級的患者，以被動訓(xùn)練為主；對于肌力評級達到Ⅳ級及以上的患者，可循序漸進地開展抗阻力訓(xùn)練，但必須在患者可承受范圍內(nèi)進行。

1.3 觀察指標

（1）比較患者術(shù)后床上活動時間、床下活動時間以及平均住院日。

（2）疼痛VAS 評分[7]：在紙上畫長10 cm 的一條橫線，橫線一端為0，表示無痛，一端為10 表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上標記，表示疼痛的程度。

（3）護理滿意程度：采用滿意程度調(diào)查問卷，總分100 分，得分越高則滿意程度越高。其中80~100 分表示非常滿意，60~79 分表示滿意，低于60 分表示不滿意[8]。

（4）生活自理能力：采用日常生活能力量表（ADL）[9]于術(shù)前和術(shù)后3 個月評估患者生活自理能力，總分100分，分值越高表示生活自理能力越強。0 級：生活能夠自理，100 分，日常生活能力良好，不需要他人幫助；Ⅰ級：輕度功能障礙，61~99 分，能獨立完成部分日?；顒樱枰欢◣椭?；Ⅱ級：重度功能障礙，41~60 分，需要極大幫助才能完成日常生活活動；Ⅲ級：≤40 分，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。

（5）記錄并比較兩組患者圍術(shù)期肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

（6）髖關(guān)節(jié)功能：護理人員于術(shù)前和術(shù)后6個月，根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評分量表[10]評估髖關(guān)節(jié)功能狀況,該量表包括疼痛、畸形、功能和活動度4 個維度，總分100 分。分數(shù)越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后床上活動時間、床下活動時間和平均住院日比較

觀察組患者術(shù)后床上活動時間、床下活動時間和平均住院日均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后床上活動時間、床下活動時間和平均住院日比較

2.2 兩組患者術(shù)后切口疼痛程度評分比較

術(shù)后1 d、7 d，觀察組切口VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較

2.3 兩組護理滿意程度比較

術(shù)后護理滿意程度評分比較顯示，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的護理滿意程度比較

2.4 兩組ADL 評分比較

術(shù)前兩組ADL 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組ADL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者ADL 評分比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.6 兩組術(shù)前術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較

術(shù)前兩組Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后半年，觀察組該評分高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)前術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（分）

3 討論

老年髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、麻醉時間長、術(shù)后臥床時間久，易發(fā)生一系列不良反應(yīng)，嚴重者會間接影響手術(shù)治療效果和預(yù)后[11]，因此對此類患者采取科學(xué)、有效的護理顯得尤為重要。本研究對觀察組患者圍術(shù)期采用快速康復(fù)護理，為患者提供更全面、更專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護理措施。結(jié)果顯示，觀察組各臨床指標優(yōu)于對照組，表明ERAS 護理能夠彌補現(xiàn)有護理的不足，提高預(yù)后效果，加速患者康復(fù)[12-14]。

3.1ERAS護理有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短患者住院時間

與對照組相比，觀察組床上活動時間、床下活動時間均早于對照組，平均住院日也較對照組縮短，這與Ibrahim 等[15]研究結(jié)果相似，提示對老年髖部骨折患者實施ERAS 護理，能夠有效促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，臨床效果滿意。實施ERAS護理，術(shù)后早期即由康復(fù)科醫(yī)生根據(jù)患者肌力、活動情況制訂個體化康復(fù)訓(xùn)練，安排合理訓(xùn)練項目，指導(dǎo)踝泵訓(xùn)練、肌肉收縮-舒張、抗阻力訓(xùn)練等干預(yù)措施，使患者逐步適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練節(jié)奏，從而加速術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。依據(jù)Harris 評分[10]，觀察組髖關(guān)節(jié)功能在相應(yīng)時間段優(yōu)于對照組，且生活自理能力亦得到了改善。

3.2ERAS護理可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進機體功能恢復(fù)

觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中觀察組術(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓病例，對照組出現(xiàn)1 例，提示術(shù)后早期功能鍛煉可能有利于預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。研究表明[16]，切口引流管拔除時間每延長1 d，切口感染的風險相應(yīng)增加29%，而引流管的放置并不能緩解疼痛、減少炎癥刺激反應(yīng)，反而影響髖關(guān)節(jié)的早期運動，增加了感染風險[17]。本研究均在引流趨于停止時拔除，術(shù)后觀察組發(fā)生例數(shù)少于對照組，表明對患者實施快速康復(fù)護理，可降低切口感染的發(fā)生風險。因此臨床護理過程中要視切口引流量以及感染情況，及時拔除引流管。

老年患者對饑餓、口渴等耐受性較青年人差，麻醉前后長時間禁食易使患者產(chǎn)生心慌、焦躁等不適感，外傷導(dǎo)致的軀體高應(yīng)激狀態(tài)可能導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，增加了手術(shù)風險[18]。Yagmurdur 等[19]采用快速康復(fù)外科護理理念，在患者術(shù)前縮短禁食水時間礎(chǔ)上給予自制口服營養(yǎng)液，改善了患者的饑餓、口渴等不適感，保證了營養(yǎng)供給。本研究制訂圍術(shù)期飲食干預(yù)方案，充分將老年患者年齡、飲食習(xí)慣等考慮進去，觀察組術(shù)前縮短禁食時間并口服營養(yǎng)液，術(shù)后4 h 給予溫開水口服，觀察無不良反應(yīng)后給予半流質(zhì)飲食，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后惡心嘔吐和腹脹等發(fā)生率低于對照組，且術(shù)中均未發(fā)生誤吸的情況，與覃情等[20]對1012 例擇期非胃腸道手術(shù)患者實施早期進食的研究結(jié)果一致。表明術(shù)后及時進行康復(fù)飲示指導(dǎo)，有助于減少術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)，促進機體功能恢復(fù)。但本飲食方案受老年患者飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、依從性和手術(shù)接臺時間難以預(yù)計等多方面因素制約，實際應(yīng)用過程中存在一定的不可控性。

3.3ERAS護理提高患者滿意度

本研究中，觀察組護理滿意程度高于對照組，說明加速外科護理能夠從患者角度出發(fā)，獲得患者的配合，有利于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的滿意程度。此外，本研究跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，觀察組切口VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與觀察組術(shù)前加強患者心理護理，降低了患者焦慮和恐懼情緒，從而減輕了心理應(yīng)激等有關(guān)。因此，加強患者圍術(shù)期心理護理，可能會對臨床治療起到輔助和促進的作用[21-22]。綜上所述，快速康復(fù)外科護理在老年髖部骨折患者圍術(shù)期的應(yīng)用，能夠提高患者住院期間的護理滿意程度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，加速患者康復(fù)進程。整個過程中，多學(xué)科的共同參與為加速康復(fù)提供了細則化的管理，以此建立起完善性、有效性的多學(xué)科會診機制，制訂出個性化診療和護理措施，使現(xiàn)有的護理更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化、有效化。然而本研究為單中心研究，納入樣本量少，存在一定局限性，需在今后擴大樣本量并納入多中心研究，為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)有效的指導(dǎo)依據(jù)。