張文 張佳音 張小麗

腰椎間盤突出癥（LDH）指由于腰椎間盤退行性病變導(dǎo)致纖維環(huán)破壞，髓核組織突出和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。在LDH 篩查過程中發(fā)現(xiàn)，在各年齡段患者中40 歲以上人群占70.59%，中老年LDH 患者占據(jù)大多數(shù)[2]，且大部分LDH 患者通常采取非手術(shù)治療或居家休養(yǎng)。腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識指出，突出的椎間盤可引起各種炎癥免疫反應(yīng)[1]，而炎癥被認(rèn)為是疲勞病理生理學(xué)的中心機(jī)制[3]。國外相關(guān)縱向研究發(fā)現(xiàn)，疲勞是慢性腰痛患者長期功能障礙的一個強(qiáng)有力預(yù)測因子，與類風(fēng)濕和骨關(guān)節(jié)炎相比，腰痛患者疲勞程度更嚴(yán)重[4]，其疲勞程度越嚴(yán)重，生活質(zhì)量也更差[5]。盡管國外學(xué)者對腰痛患者的疲勞影響因素已進(jìn)行初步探索，有關(guān)LDH 患者疲勞發(fā)生率、嚴(yán)重程度及影響因素仍缺乏進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)關(guān)于疲勞的研究也多集中于癌癥、維持性血液透析、腦卒中等患者[6-7]，對社區(qū)中老年LDH 患者疲勞的評估不夠重視。因此，本研究旨在明確社區(qū)中老年LDH 患者疲勞的發(fā)生狀況及特征，并通過分析一般人口學(xué)、生理及心理因素對疲勞的影響，為制定改善社區(qū)中老年LDH 患者疲勞的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021 年9 月—2022 年3 月河北省4 個社區(qū)的腰椎間盤突出癥患者233 例作為調(diào)查對象。納入條件：符合2020 年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制訂的腰椎間盤突出癥診療指南[8]；年齡≥45 歲。排除條件：合并其他危重病，如癌癥、腦卒中等疾病，導(dǎo)致生活功能障礙者；患脊柱腫瘤、結(jié)核患者或強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱疾病者；既往有精神病史或聾啞，有明顯溝通障礙者。

本研究采用多元線性回歸分析，一般認(rèn)為樣本量是自變量個數(shù)10~15 倍，本研究的自變量為14，增加15%無應(yīng)答率，樣本量應(yīng)為161~242 例。本研究已取得華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會審批（審批號：2022115），調(diào)查對象均已知情同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括一般社會人口學(xué)資料如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活作息、是否注意保暖、工作評價等，疾病相關(guān)資料如癥狀累及部位、疼痛程度、近1 個月內(nèi)是否住院，共11 個條目。

1.2.2 多維疲勞量表 采用多維疲勞量表（MFI-20）測量患者的疲勞水平。該量表中文版由我國學(xué)者苗雨漢化并修訂[9]。MFI-20 共包含體力疲勞、腦力疲勞、動力下降、活動減少4 個維度，共20 個條目，正、反向計分條目各10 個，均采用Likert 5 級評分法，從“非常模糊”到“非常清楚”分別賦1~5 分。體力疲勞維度包含10 個條目，維度總分為10~50 分；腦力疲勞維度包含4 個條目，維度總分為4~20 分；動力下降維度與活動減少維度均包含3 個條目，各維度總分為3~15 分。MFI-20 總分為20~100 分，得分越高表示患者對疲勞水平越高。中文版MFI-20的Cronbach’sα系數(shù)為0.882。本研究中，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.747。

1.2.3 慢性病自我管理行為量表 Lorig 等[10]研制的慢性病自我管理行為量表（CDSSM）包括運(yùn)動鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理、與醫(yī)生的溝通3 個維度，共15 個條目。運(yùn)動鍛煉維度采用0~4 等距評分法，認(rèn)知性癥狀管理、與醫(yī)生的溝通2 個維度采用0~5 等距評分法，總分得分范圍為0~69 分，得分越高表示患者的自我管理行為越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)0.688，本研究中，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.769。

1.2.4 正性負(fù)性情緒量表 Watson 等[11]編制的正性負(fù)性情緒量表（PANAS）用于評估患者對正性及消極情緒的體驗狀況，包含正性情緒、負(fù)性情緒2個維度，每個維度各10 個條目，共20 個條目。該量表采用Likert 5 級評分法，從“幾乎沒有”到“非常多”分別賦1~5 分，各維度評分范圍均為10~50 分，正性情緒維度得分大于消極情緒維度得分，表示個體的正性情緒體驗較多，反之，個體的消極情緒體驗較多。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.850。

1.2.5 家庭關(guān)懷度指數(shù) 采用Smilkstein[12]編制的家庭關(guān)懷度指數(shù)（APGAR）測量患者的家庭功能，該量表包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5 個條目，采用Likert 3 級評分法，從“幾乎很少”到“經(jīng)常這樣”分別賦0~3 分，總分10 分，0~3 分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4~6 分表示家庭功能中度障礙，7~10 分表示家庭功能良好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.894。

1.2.6 生活質(zhì)量8 條簡表 中文版生活質(zhì)量8 條簡表（SF-8）由四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室[13]翻譯并開發(fā)，用于測量患者的生存質(zhì)量。該量表包含生理和心理2 個維度，每個維度各4 個條目，共8 個條目。采用Likert 5 級評分法，各條目均為反向計分，得分公式：標(biāo)準(zhǔn)分=（實際得分-該條目最低分值）/（該條目最高分值-該條目最低分值）x100，轉(zhuǎn)換至百分制標(biāo)準(zhǔn)積分，總分得分范圍為0~100 分，得分越高表示健康狀況越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.749，本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.844。

1.3 調(diào)查方法

由研究者通過發(fā)放問卷的形式收集資料。在與所選取的社區(qū)工作人員聯(lián)系并征得其同意后，以社區(qū)居住范圍為基本調(diào)查順序進(jìn)行研究對象選取。調(diào)查中使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明填寫要求，針對調(diào)查對象提出的疑問采用一致的解答，無法自行填寫問卷者，經(jīng)研究者口述問卷內(nèi)容并代為填寫，問卷均當(dāng)場收回查驗。本研究共發(fā)放問卷240 份，剔除填寫不完整及未按照要求填寫的問卷17 份，回收有效問卷223 份，有效問卷回收率為92.92%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用“M（P25，P75）表示”。疲勞與慢性病自我管理行為和生活質(zhì)量的相關(guān)性采用Pearson或Spearman 相關(guān)性分析；疲勞水平影響因素的多因素分析采用線性回歸模型，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者的一般資料

共納入223 例社區(qū)中老年LDH 患者，平均年齡為54.59±9.59 歲，平均BMI 為23.66±5.20，病程為3（2，5）年，其他一般資料見表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活作息、癥狀累及部位、疼痛程度、工作評價、日常是否注意保暖、正負(fù)性情緒體驗、家庭關(guān)懷度的患者疲勞得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞得分的單因素分析

2.2 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

本研究調(diào)查對象MFI-20 得分為62.70±13.79分，其中體力疲勞維度得分為32.70±8.67 分，腦力疲勞維度得分為11.75±4.34 分，動力下降維度得分為9.48±3.30 分，活動減少維度得分為8.77±3.29 分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，慢性病自我管理行為水平與MFI-20 得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，P=0.000）。

本研究調(diào)查對象SF-8 得分為31.25（9.38，53.13），生理與心理維度按該量表百分制得分公式進(jìn)行計算，生理維度得分為33.33（8.33，66.67）分，心理維度得分為33.33（8.33，75.00）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MFI-20 得分與SF-8 得分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（r）

2.3 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞水平的多因素分析

本研究以社區(qū)中老年LDH 患者M(jìn)FI-20 得分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，分類變量的賦值方式見表3，慢性病自我管理行為以原值輸入。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、正性負(fù)性情緒、慢性病自我管理行為、家庭關(guān)懷度是影響疲勞水平的因素，其中，收入＜支出、消極情緒體驗、慢性病自我管理行為水平低、家庭關(guān)懷度障礙的社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞得分較高。見表4。

表3 分類變量賦值表

表4 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞水平較高

同健康人群相比，本研究社區(qū)中老年LDH 患者的疲勞水平較高[14]?？赡苁怯捎谏鐓^(qū)中老年LDH患者因疾病不適感易產(chǎn)生軀體疲勞癥狀，如腰部疼痛與麻木，加之疾病所致功能障礙使其易產(chǎn)生負(fù)性情緒，使疲勞感進(jìn)一步被放大，而疲勞感又會增加患者對負(fù)性情緒的感知力[15]。同時，部分患者由于缺乏疲勞癥狀管理的相關(guān)知識，且認(rèn)為疲勞是普遍現(xiàn)象，而多采用臥床休息的方式緩解疲勞，對此癥狀未重視。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)中老年LDH 患者關(guān)于疲勞緩解方法的宣教，以通俗易懂的語言使其認(rèn)識到疲勞癥狀管理的意義。同時，針對LDH 功能障礙患者及時采取個體化、多學(xué)科的管理方案改善患者因疲勞產(chǎn)生的負(fù)面影響。

3.2 社區(qū)中老年腰椎間盤突出癥患者疲勞水平受多種因素影響

3.2.1 有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者疲勞水平更高 本研究結(jié)果顯示，有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的社區(qū)中老年LDH 患者疲勞程度較為嚴(yán)重，與王蓮萍等[16]的研究結(jié)果一致。部分LDH 患者作為家庭主要照顧者，背負(fù)家庭重?fù)?dān)，當(dāng)家庭經(jīng)濟(jì)收入小于支出時，疾病所產(chǎn)生的開銷則進(jìn)一步加重患者身心壓力，不利于患者疾病康復(fù)與日?；顒踊貧w。因此，有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者相較無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)者疲勞程度也更嚴(yán)重。護(hù)理人員可與患者進(jìn)行溝通，對其不適癥狀及時指導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病恢復(fù)、減少疾病花銷，形成良性循環(huán)。

3.2.2 消極情緒越多的患者，疲勞水平越高 本研究結(jié)果顯示，消極情緒較多的社區(qū)中老年LDH 患者疲勞程度較為嚴(yán)重，這與Saravanan[5]的研究結(jié)果一致。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫功能減退，細(xì)胞免疫功能減退會直接影響患者康復(fù)效果[17]。可能是由于LDH 病程較長且復(fù)發(fā)率高，患者受疾病影響多伴有活動減少或勞動能力下降，因而易產(chǎn)生負(fù)性情緒。此外，疲勞又會使患者情緒持續(xù)低落，減少對周圍事物、活動等興趣。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可通過與患者及其家屬溝通的方式，追蹤了解患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，進(jìn)行心理干預(yù)以有效緩解患者負(fù)性情緒，提高心理韌性，改變患者應(yīng)對疾病方式。

3.2.3 慢性病自我管理行為水平越低的患者，疲勞水平越高 慢性病自我管理行為指個體對通過發(fā)揮主觀能動性為提升自身健康及預(yù)防慢性疾病發(fā)生發(fā)展所進(jìn)行的自我約束行為。本研究結(jié)果顯示，慢性病自我管理行為水平越高的患者，疲勞水平越低，與錢云等[18]針對慢性病患者自我行為管理干預(yù)的研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诓糠只颊呓】邓仞B(yǎng)較低，認(rèn)為運(yùn)動會加重疾病進(jìn)展，對自身病情缺乏了解而不堅持運(yùn)動及治療。同時，由于社區(qū)醫(yī)療體系尚不完善，居家患者缺乏與專業(yè)人員的便捷溝通與監(jiān)督指導(dǎo)。社區(qū)護(hù)理人員可通過確定中老年LDH 自我管理能力水平較低者的健康和社會特征，為有需要者進(jìn)行針對性自我管理干預(yù)并量身定做具體方案。有研究發(fā)現(xiàn)，需要自我管理的慢性病患者更傾向通過電子信息技術(shù)獲取幫助[19]，因此，護(hù)理人員可利用電子信息對LDH 患者進(jìn)行慢性病自我管理支持。

3.2.4 家庭關(guān)懷度越差的患者，疲勞水平越高本研究結(jié)果顯示，社區(qū)中老年LDH 患者家庭關(guān)懷度越高，其疲勞水平越低，與楊婷等[20]的研究結(jié)果一致。合并多種慢性病或機(jī)體功能障礙往往削弱患者社會參與感，使個人更加孤立，同時依賴他人支持。良好的家庭關(guān)懷使患者感受到家庭成員的支持與關(guān)愛，有利患者完成角色轉(zhuǎn)換，減輕疾病所致機(jī)體不適感與心理壓力[21]。同時，良好的家庭關(guān)懷為患者自身疾病癥狀管理提供監(jiān)督作用。因此，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通并叮囑其家屬給予關(guān)注，使其敞開心扉與緩解心理壓力，感受到家庭的溫暖和支持，降低疲勞水平，提高其治療積極性。

3.3 疲勞影響社區(qū)中老年LDH 患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)中老年LDH 患者疲勞程度與其生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即疲勞水平越高，生活質(zhì)量越差，這與Tzu 等[22]研究結(jié)果一致。疲勞導(dǎo)致患者的工作能力、家庭、教育、社會參與、自我照顧能力減少，迫使其必須改變?nèi)粘Ｉ罘绞?、?xí)慣和角色，損害其生活質(zhì)量。由此可見，疲勞對患者生活質(zhì)量的影響不可小覷，且對其生理、心理等方面均有影響。因此，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)注意觀測中老年LDH 患者疲勞程度，對疲勞產(chǎn)生原因及時采取針對性具體措施干預(yù)，在疾病發(fā)展和康復(fù)階段通過知識宣講、溝通、自我管理監(jiān)督等方式幫助其緩解疲勞癥狀。此外，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單且做力所能及的事務(wù)，使其獲得成就感與社會融入價值感，減輕疾病所造成的身心不適，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

社區(qū)中老年LDH 患者的疲勞水平有待緩解，疲勞感嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、正性情緒體驗較多、慢性病自我管理行為水平高、家庭關(guān)懷度良好是低疲勞水平的保護(hù)性因素。護(hù)理人員應(yīng)增加與社區(qū)中老年LDH 患者及其家屬的溝通，加強(qiáng)疾病運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)，盡可能消除患者負(fù)性情緒及對運(yùn)動的恐懼，提高其自我管理水平及其家庭關(guān)懷與支持，進(jìn)而減少疾病相關(guān)癥狀，提高患者生活質(zhì)量。本研究為橫斷面調(diào)查研究，無法準(zhǔn)確反映變量間的因果關(guān)系。今后將進(jìn)一步開展大樣本的隊列研究或干預(yù)性研究，為降低社區(qū)中老年LDH 患者疲勞水平提供依據(jù)。