徐佩風(fēng) 郭秋燕 孫雪 朱麗紅

宮頸癌是世界上第四大常見惡性腫瘤，是婦女面臨的主要健康問題之一。2020 年，全世界每年宮頸癌發(fā)病率高達(dá)52.8 萬例，病死率達(dá)26.6 萬例[1]。85%的宮頸癌病例發(fā)生在發(fā)展中國家，也是這些地區(qū)癌癥死亡的主要原因。手術(shù)是早期宮頸癌的首選治療方法，近年來傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已經(jīng)向腹腔鏡手術(shù)發(fā)展[2]。同時(shí)醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展帶動(dòng)了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展，特別是在Sert 等實(shí)施了第一例宮頸癌機(jī)器人根治術(shù)后，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)逐漸在婦科領(lǐng)域得到應(yīng)用[3]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)雖然有效率高，但屬于侵入性手術(shù)，術(shù)后一系列的并發(fā)癥依舊會(huì)影響患者的康復(fù)。因此，合理有效的術(shù)后護(hù)理措施對于保證手術(shù)效果，提高患者預(yù)后具有重要意義?？焖倏祻?fù)理念（FTS）是一種護(hù)理概念，采用被證明有效的方法和措施來提供護(hù)理，以減少并發(fā)癥和加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度[4]。基于此，本研究將FTS應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下宮頸癌根治術(shù)后患者的護(hù)理中，觀察臨床護(hù)理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020 年1 月—2021 年1 月收治的50例行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下宮頸癌根治術(shù)患者為研究對象。納入條件：診斷明確、臨床分期適合做廣泛全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌；無嚴(yán)重心肺疾病、急性或嚴(yán)重肝腎功能損害等常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌癥；術(shù)前盆腔CT 掃描，腹主動(dòng)脈周圍無明顯腫大淋巴結(jié)，直腸、膀胱等其他盆腔器官無明顯受侵；無肝臟、肺部或腹部的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除條件：有手術(shù)禁忌癥的患者；存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；存在精神疾病或者無法正常交流者。將2020 年1—6 月入院的27 例患者作為對照組， 2020年7 月—2021 年1 月入院的23 例患者為觀察組。對照組年齡27~60 歲，平均43.5±16.5 歲；文化程度：小學(xué)及初中9例，高中及中專10例，大專及以上8例；癌癥分期：Ⅰb 期15 例，Ⅱa 期12 例；根除術(shù)類型：廣泛全子宮切除術(shù)14 例，次廣泛子宮切除術(shù)13 例。觀察組年齡25~60 歲，平均42.5±17.5 歲；文化程度：小學(xué)及初中6例，高中及中專10例，大專及以上7例；癌癥分期：Ⅰb 期12 例，Ⅱa 期11 例；根除術(shù)類型：廣泛全子宮切除術(shù)13 例，次廣泛子宮切除術(shù)10 例。兩組上述資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新疆自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：KY2018011893），且所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 FTS 護(hù)理方法

對照組接受為期1 周的常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受為期1 周的FTS 護(hù)理。首先成立FTS 護(hù)理小組，由1 名專家、1 名護(hù)士長和2 名初級護(hù)士組成。所有團(tuán)隊(duì)成員都有3 年的疾病管理和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有耐心和溝通技巧，通過小組討論、專家咨詢和專家培訓(xùn)，參與制訂FTS 護(hù)理方案。所有成員對宮頸癌根治術(shù)后如何預(yù)防和應(yīng)對并發(fā)癥有足夠的認(rèn)識。具體護(hù)理措施如下。

（1）早期營養(yǎng)護(hù)理：在術(shù)前3 h 口服200 ~ 300 ml 的10%葡萄糖[5]。可以指導(dǎo)患者在術(shù)后4~6 h 開始吃流質(zhì)食物，并在術(shù)后2 d 逐漸過渡到正常食物。

（2）早期預(yù)防護(hù)理：如果疼痛評分低于4 分，術(shù)后24 h 內(nèi)每12 h 遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊100 mg，直到出院。不建議接受腹腔鏡手術(shù)的患者使用鎮(zhèn)痛泵。在手術(shù)結(jié)束前遵醫(yī)囑給患者肌內(nèi)注射5 mg地塞米松以防止嘔吐。幫助患者調(diào)整到舒適的體位，并反復(fù)提醒患者少量飲水；術(shù)后2~4 h，患者可咀嚼口香糖，每次15~20 min，每天4~6 次，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

（3）對早期活動(dòng)的指導(dǎo)：術(shù)后6 h（22:00 前），護(hù)理人員幫助患者下床，根據(jù)病情在床邊進(jìn)行小范圍的活動(dòng)和康復(fù)鍛煉。如果時(shí)間超過22:00，床邊活動(dòng)將從術(shù)后第2 天7:00 開始進(jìn)行。術(shù)后第1 天，患者下床慢走900 m 左右，第2 天，下床慢走1500 m左右。順著時(shí)間的推移，鍛煉的范圍和強(qiáng)度逐漸增加。并對患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，基本訓(xùn)練包括指導(dǎo)患者在床上翻身，下肢屈伸練習(xí)，肛門收縮練習(xí)，盆底肌肉的提拉和收縮，保持10 s，放松4 s，反復(fù)進(jìn)行5 min。排尿中斷訓(xùn)練分為幾次（即排一下忍一下，再排一下忍一下），肛門收縮訓(xùn)練是指導(dǎo)患者在不收縮下肢和臀部的肌肉的情況下主動(dòng)收縮恥骨和尾骨周圍的肌肉，每天4~6 次，每次收縮持續(xù)5~10 s，持續(xù)6 d。

（4）監(jiān)測輸液量，并盡快拔管：術(shù)后1 天，患者靜脈輸液1000~1500 ml，鼓勵(lì)其少量多次飲水，進(jìn)食以流質(zhì)食物為主，以補(bǔ)充身體所需的液體量；術(shù)后3 d 可以拔除導(dǎo)管。如果患者的殘余尿液在100~300 ml，應(yīng)給予其清潔間歇導(dǎo)尿[6]。

（5）并發(fā)癥的護(hù)理：及時(shí)告知患者和親屬術(shù)后并發(fā)癥的臨床指標(biāo)，并告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，比如及時(shí)更換切口藥物，并準(zhǔn)確記錄更換時(shí)間。

（6）出院隨訪：出院后，對患者進(jìn)行電話跟蹤隨訪，2 周1 次，主要隨訪內(nèi)容為患者康復(fù)情況了解，并指導(dǎo)患者健康的生活方式和自我護(hù)理注意要點(diǎn)等?；颊呷缬腥魏尾贿m，立即到醫(yī)院就診，統(tǒng)計(jì)住院率和并發(fā)癥發(fā)生率，關(guān)注患者的預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）性生活質(zhì)量：女性性功能問卷（FS-FI）用于術(shù)后性生活質(zhì)量的自我評估[7]。FS-FI 問卷包含19 個(gè)自我評估項(xiàng)目，包括性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿足、性欲望和性交疼痛等6個(gè)重要維度，各維度含2~4 個(gè)問題，各維度分值范圍0~6 分，正向條目得分越高表明性生活質(zhì)量越高，逆向條目（性交疼痛）得分越高提示性生活質(zhì)量越差。

（2）康復(fù)的效果：使用自制的調(diào)查問卷來評估術(shù)前后康復(fù)對患者的影響。該表包括5 個(gè)內(nèi)容：住院時(shí)間、恢復(fù)胃腸功能的時(shí)間、放置導(dǎo)尿管的時(shí)間、首次下床活動(dòng)的時(shí)間和第一次進(jìn)食的時(shí)間。每個(gè)維度的數(shù)值越低，患者的康復(fù)效果就越好。

（3）并發(fā)癥的發(fā)生率：并發(fā)癥包括術(shù)后潰瘍、感染、繼發(fā)性出血、惡心和嘔吐。

（4）護(hù)理滿意率的比較：兩組患者護(hù)理滿意率評價(jià)采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意率量表（NSNS量表）進(jìn)行[8]。共調(diào)查了19 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目從1到5 評分，即：5 分為非常滿意、3~4 分為一般滿意、1~2 分為不滿意。總滿意率=（非常滿意＋一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FS-FI 評分比較

與對照組相比，觀察組患者術(shù)后FS-FI 性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性欲望、性滿足評分均較高，性交疼痛低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者FS-FI 評分比較（分）

2.2 兩組患者康復(fù)預(yù)后效果比較

觀察組患者的康復(fù)預(yù)后效果高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者康復(fù)預(yù)后效果比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者對護(hù)理滿意率比較

觀察組患者對護(hù)理總滿意率為95.65%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理滿意率比較

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。巴氏涂片的使用大大降低了宮頸癌的發(fā)病率，但它仍然嚴(yán)重威脅著全世界婦女的生殖健康。美國國家癌癥研究所估計(jì)，2020 年將有12820 個(gè)宮頸癌的新病例，其中46%為早期病例。5 年生存率為91.5%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例占36%，5 年生存率為57.57%，14%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5 年生存率為17.3%[7]。在美國所有新發(fā)癌癥中，宮頸癌的新發(fā)病例和病死人數(shù)排名第21 位，比率為0.8%。 發(fā)病的中位年齡為49 歲，死亡的中位年齡為57 歲，14%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的5 年生存率為17.3%[8]。根據(jù)陳萬青教授進(jìn)行的流行病學(xué)研究，2021 年的新病例數(shù)將為989 萬例，死亡人數(shù)為5 萬。宮頸癌是中國婦女健康的主要“殺手”[9]。隨著患者人數(shù)的逐年增加，早期診斷和早期治療至關(guān)重要[10]。目前，對宮頸癌有不同的治療方案，但根治性子宮切除術(shù)仍是有效切除腫瘤以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和重新出現(xiàn)的主要方法[11]。

其中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)集多種現(xiàn)代高科技工具于一體，外科醫(yī)師可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺操縱機(jī)器進(jìn)行手術(shù)，在世界微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域是當(dāng)之無愧的革命性手術(shù)工具[12]。機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的過程也體現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)本身的優(yōu)勢：①手術(shù)時(shí)間短，出血量少；②操作者可以在整個(gè)手術(shù)過程中坐位完成手術(shù)，這使得操作者在手術(shù)過程中更加舒適，更容易完成時(shí)間長且復(fù)雜的手術(shù)；③三維成像系統(tǒng)為切割微小的三維結(jié)構(gòu)提供完美的視覺[13]；④簡化了復(fù)雜的手術(shù)，縮短了恢復(fù)曲線。主要缺點(diǎn)：缺乏觸覺來探索組織的性質(zhì)和韌度[14]。然而，手術(shù)本身就是壓力的來源，每一次手術(shù)都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須輔以有效的、高質(zhì)量的、安全可靠的宮頸癌根治術(shù)后護(hù)理措施?？焖倏祻?fù)理念FTS 是一個(gè)與外科護(hù)理概念同時(shí)發(fā)展的新概念[15]。 其主要重點(diǎn)是發(fā)展和實(shí)施一個(gè)有針對性的、以患者為中心的護(hù)理模式。其基本概念是通過患者的飲食和身體活動(dòng)提供護(hù)理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)的目標(biāo)[16]。結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)FTS 的優(yōu)勢在于：①FTS 整合了權(quán)威文獻(xiàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提供更科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施，制訂更詳細(xì)具體的護(hù)理干預(yù)措施，有助于對患者實(shí)施護(hù)理方案，改善預(yù)后。②在飲水和飲食護(hù)理中，更精確地規(guī)定飲水時(shí)間，便于家屬協(xié)助護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量。此外，盡早飲水和進(jìn)食有助于改善患者的身體機(jī)能，從而提高免疫力和恢復(fù)功能，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和縮短恢復(fù)過程的目的。③幫助患者盡早運(yùn)動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，有助于養(yǎng)成良好的術(shù)后恢復(fù)習(xí)慣，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。術(shù)后健康教育可以提高患者的自我護(hù)理能力，避免不良事件的發(fā)生。由于宮頸癌根治術(shù)持續(xù)時(shí)間長，患者在術(shù)前需要補(bǔ)充葡萄糖，以保持足夠的能量，防止術(shù)后疼痛、靜脈血栓和嘔吐，并幫助患者恢復(fù)體力，盡快下床活動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者術(shù)后FS-FI 性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性欲望、性滿足評分高，性交疼痛低于對照組，并且觀察組的康復(fù)預(yù)后明顯優(yōu)于對照組。這與趙奇靜[17]的研究結(jié)果一致，說明術(shù)后FTS 護(hù)理有助于提高患者的性生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。FTS 護(hù)理小組為患者制訂了個(gè)性化的適應(yīng)護(hù)理方案，根據(jù)患者術(shù)后情況采取相關(guān)護(hù)理措施，能保證滿足患者的護(hù)理需求。FTS的術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)患者盡快活動(dòng)，并盡快恢復(fù)飲食，可以使患者獲得更好的康復(fù)效果。另外，本研究中，與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，觀察組患者的護(hù)理滿意率為95.65%，高于對照組66.67%，與吳晶晶[18]、楊金鳳等[20]研究結(jié)果相同。FTS 護(hù)理小組成員在術(shù)后結(jié)合切口換藥記錄，能夠在護(hù)理人員換班時(shí)及時(shí)做好交接，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。同時(shí)，出院后對患者進(jìn)行電話跟蹤隨訪，了解患者的預(yù)后情況，保存了相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，有利于及時(shí)為患者提供護(hù)理指導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)識，從而提高患者對治療的依從性和護(hù)理的滿意率。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下宮頸癌根治術(shù)后患者應(yīng)用FTS 護(hù)理，可以改善患者術(shù)后的性生活質(zhì)量，縮短康復(fù)過程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理滿意率。本研究也有一些不足之處，如樣本量小，研究時(shí)間短，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)誤差。在未來的研究中，應(yīng)該增加樣本量，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。