楊鑫 馮憲凌 劉春霞 白楊 陳巖 王道新

2020 全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，2020 年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例604 127 例，死亡病例341 831 例[1]，宮頸癌成為影響女性健康的第4 位高發(fā)癌癥[2]。宮頸癌根治術(shù)即廣泛子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為早期宮頸癌主要手術(shù)方式。目前開腹與腹腔鏡兩種手術(shù)方式的疾病預(yù)后存在爭議，但臨床中開腹宮頸癌根治術(shù)仍是最安全的選擇[3]。宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)范圍廣、用時長、開腹入路，使宮頸癌根治術(shù)患者成為術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成的高危人群[4-5]。因此經(jīng)腹宮頸癌患者應(yīng)進行早期活動以預(yù)防術(shù)后腸梗阻、下肢深靜脈血栓的發(fā)生。早期活動方案是患者術(shù)后早期下床活動的基礎(chǔ)。目前婦科圍術(shù)期管理指南共識中，涉及早期活動相關(guān)證據(jù)的推薦強度高，證據(jù)等級低，且缺乏明確的活動目標(biāo)[1,6]。近年來關(guān)注宮頸癌術(shù)后活動的文獻數(shù)量在不斷增加，但術(shù)后活動形式多樣、活動時間頻率不一，使宮頸癌術(shù)后早期活動缺乏科學(xué)、具體的指導(dǎo)。因此，本研究運用循證方法，對經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)后早期活動的證據(jù)進行整合，為臨床工作提供借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 確立問題

本研究采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心開發(fā)的PIPOST 模式構(gòu)建循證的問題[6]，P（population，為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群）經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)患者；I（intervention，為干預(yù)措施）術(shù)后早期活動方案；P（professional，為證據(jù)應(yīng)用的實施者）婦科護士；O（outcome，為結(jié)局指標(biāo)）患者首次下床活動時間、首次排氣排便時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等；S（setting，指證據(jù)應(yīng)用的場所）婦科病房；T（Type of evidence，指證據(jù)資源的類型）指南、系統(tǒng)評價、專家共識及原始研究。

1.2 文獻檢索

以“uterine cervical neoplasms/hysterectomy/radical hysterectomy/abdominal hysterectomy/total abdominal hysterectomy/abdominal radical hysterectomy/laparo- tomy”“early ambulation/exercise therapy/rehabilitation/occupational therapy”為英文檢索詞。以“宮頸腫瘤/子宮廣泛切除術(shù)/根治性子宮切除術(shù)/腹式全子宮切除術(shù)/宮頸癌根治術(shù)/開腹手術(shù)”“早期活動/運動/加速康復(fù)/快速康復(fù)”為中文檢索詞。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，按照“6S”證據(jù)模型[7]自上而下檢索相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，包括BMJ Best Practice、Up to date、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南網(wǎng)（Global Investigators Network, GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 蘇格蘭學(xué)院間指南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站（Registered Nurses'Association of Ontario, RNAO）、Cochrane Library、Medline、Embase、CINAHL、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，同時檢索美國國立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、加速康復(fù)協(xié)會官網(wǎng)。檢索時限為建庫至2022 年3月31 日。檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 以PubMed 為例的檢索策略

1.3 文獻納入與排除條件

納入條件：研究對象為年齡≥18 歲，接受擇期經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的患者；干預(yù)措施涉及早期下床活動；研究類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗，綜述根據(jù)文獻質(zhì)量和內(nèi)容也可考慮納入；語言為中文或英文。排除條件：無法獲得全文；臨床指南解讀、報告及會議摘要；重復(fù)發(fā)表文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及過程

1.4.1 指南 采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)對指南進行質(zhì)量評價[8]。該評估工具包括6 個領(lǐng)域的23 個主要條目和2 個總體評估條目，所有條目按1 分（很不同意）-7 分（很同意）劃分等級。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。其中最大可能分值=7（很同意）×（條目個數(shù)）×（評價者人數(shù)），最小可能分值=1（很不同意）×（條目個數(shù)）×（評價者人數(shù)）。根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)得分將指南質(zhì)量劃分為3 級：A 級，6個領(lǐng)域得分均≥60%，直接推薦；B 級，≥3 個領(lǐng)域得分<60%且≥30%，需修改完善后推薦使用；C 級，≥3 個領(lǐng)域數(shù)得分<30%，說明制訂方法或證據(jù)質(zhì)量較差，暫不推薦[9]。將A、B 級指南納入，剔除C 級指南。

1.4.2 專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照研究 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具[10]對專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照研究進行文獻質(zhì)量評價。

1.4.3 臨床決策、證據(jù)總結(jié) 這兩類文獻追溯證據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻的類型選擇相應(yīng)評價工具進行質(zhì)量評價。

1.4.4 文獻綜述 文獻綜述采用約翰霍普金斯護理循證實踐手冊對應(yīng)的評價工具（Evidence-Based Practice, EBP）（第3 版）[11]對其進行質(zhì)量評價。

由2 名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者獨立對納入的文獻進行質(zhì)量評價，有爭議時請第3 名研究者進行評議，最終達成納入或剔除文獻的共識。

1.5 證據(jù)提取與整合

對納入文獻逐篇逐條提取證據(jù)，提取文獻中術(shù)后活動相關(guān)的活動時間、方式、頻率、注意事項等，并將提取內(nèi)容按照證據(jù)主題、內(nèi)容、來源、研究類型和時間填寫，以表格形式清晰呈現(xiàn)，之后按照主題進行匯總。證據(jù)綜合原則[12]：內(nèi)容互補可直接進行合并；內(nèi)容基本相同選用語言凝練、清晰、獨立的推薦意見；推薦意見沖突時，需要追溯不同推薦意見的來源，找出沖突的原因，必要時重新制定系統(tǒng)評價；內(nèi)容獨立時，保留原始表述。

1.6 證據(jù)分級

采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[13]，對最佳證據(jù)的級別進行l(wèi)evel 1~5 級劃分，其中l(wèi)evel 1 為最高級別，level 5 為最低級別。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索到2141 篇文獻，文獻篩選流程見圖2。最終納入文獻10 篇，包括指南2 篇、臨床決策1 篇、隨機對照試驗1 篇、專家共識3 篇、證據(jù)總結(jié)1 篇、綜述2 篇。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2 篇指南，1 篇指南為A 級推薦，1 篇為B 級推薦。2 名研究者的ICC 值均＞0.750，表明評價者間的一致性較高，見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇專家共識，6 個條目的評價結(jié)果均為“是”。3篇專家共識整體質(zhì)量均較高，予以納入。

2.2.3 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入了1 篇隨機對照的研究，該項研究采用單盲法，因此條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？”、條目6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法？”評價結(jié)果為“否”，其余條目評價為“是”，文獻整體質(zhì)量較高，故納入。

2.2.4 文獻綜述的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入了2篇文獻綜述，各條目的評價結(jié)果均為“是”。2 篇文章的文獻綜述的整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5 臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇臨床決策和1 篇證據(jù)總結(jié)。1 篇臨床決策來自Up to date，證據(jù)等級較高，故直接納入。1 篇證據(jù)總結(jié)中引用8 條證據(jù)，分別來自3 篇指南、5 篇專家共識、2 篇系統(tǒng)評價，文獻質(zhì)量評價結(jié)果為：3 篇指南中有1 篇與本研究納入的指南重復(fù)，故不再進行質(zhì)量評價。其余2 篇指南[24-25]的質(zhì)量評價見表2。5 篇專家共識中，有2 篇與本研究納入的2篇專家共識重復(fù)，故不再進行質(zhì)量評價。其余3 篇專家共識[26-28]質(zhì)量評價，條目6“所提出的觀點有與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結(jié)果均為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。3 篇專家共識整體質(zhì)量均較高。2 篇系統(tǒng)評價中，1 篇系統(tǒng)評價[29]的質(zhì)量評價中，條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”和條目8“綜合/合并研究的方法是否恰當(dāng)”評價為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。1 篇系統(tǒng)評價[30]的質(zhì)量評價過程中，條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”、條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”和條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估”的評價為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取整合，形成關(guān)于經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)后早期活動相關(guān)的證據(jù)20 條，根據(jù)其臨床應(yīng)用情況，將證據(jù)匯總為如下4 個方面，包括術(shù)前宣教、術(shù)后體位管理、早期活動評估、早期活動計劃。見表3。

表3 經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)后患者早期活動的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 術(shù)前宣教

證據(jù)1-2 來自1 篇指南[15]、1 篇臨床決策[16]和2 篇專家共識[18-19]的整合，這部分闡述了宮頸癌根治術(shù)術(shù)前宣教的人員、方法及宣教內(nèi)容。術(shù)前醫(yī)護共同宣教[16,18-19]，可緩解患者焦慮情緒，提高醫(yī)患配合度。宣教方式的多樣性有助于患者掌握宣教知識。陳麗芬等[31]采用高年資護士集中宣教，責(zé)任護士床旁一對一個宣教，提高患者圍術(shù)期知識掌握度。也可應(yīng)用情景模擬、示范教育等方式，鼓勵患者主動參與，掌握術(shù)后活動方法。同時強化護士術(shù)前指導(dǎo)培訓(xùn)，包括協(xié)助患者下床活動的方法，活動時引流管脫落等突發(fā)情況的處理等[32]。

3.2 術(shù)后體位管理

證據(jù)3來自1篇專家共識[19]和1篇證據(jù)總結(jié)[21]，介紹了術(shù)后體位管理中的非去枕平臥、床上運動、漸進式床頭抬高三個關(guān)鍵點。術(shù)后常規(guī)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)預(yù)防全麻術(shù)后嘔吐引起的誤吸，減少腰麻引起的頭痛。研究表明[33]非去枕平臥不增加麻醉術(shù)后患者嘔吐、頭痛的發(fā)生率，還可提高體位舒適度, 減輕患者痛苦。術(shù)后返回病房即可開始練習(xí)床上鍛煉操[34]，有序開展早期運動。麻醉清醒后，可將床頭緩慢抬高，協(xié)助患者取半坐臥位。為避免一次性將床頭抬高導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不適，周雷萍等[35]采取6 h 漸進式半臥位，每2 h 抬高1 次床頭，從25°、30°過渡至45°。目前漸進式抬高床頭的角度、速度尚未形成統(tǒng)一，且相關(guān)研究較少，仍值得繼續(xù)探討。

3.3 術(shù)后早期活動評估及應(yīng)對

3.3.1 生理評估 證據(jù)4 來自1 篇綜述[22]，闡述了術(shù)后患者生命體征及意識的評估內(nèi)容。意識清醒、生命體征穩(wěn)定是早期下床活動的基本保障[22]。Aldrete 評分表可用于患者意識的評估。當(dāng)患者生命體征在正常范圍，Aldrete 評分≥9 分[36]，可開展下床活動。

證據(jù)5~7 來自1 篇指南[14]、1 篇臨床決策[16]、3 篇專家共識[18-20]，2 篇文獻綜述[22-23]，1 篇證據(jù)總結(jié)[21]。這部分闡述了術(shù)后疼痛評估與管理。疼痛是患者不愿下床活動的主要原因[22]。疼痛作為一種主觀體驗，可采用主客觀相結(jié)合的評估方法。在多模式鎮(zhèn)痛中，婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)患者可使用自控式鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）緩解術(shù)后疼痛[21]。

證據(jù)8~9 來自1 篇隨機對照研究[17]和1 篇綜述[22]。這部分闡述了肌力評估與鍛煉方法。肌力是保證活動安全的重要基礎(chǔ)。肌力分級量表（Medical Research Council，MRC）評估患者肌力水平，肌力≥4級，患者可下床活動[17,22]。肌力未達4 級者，可學(xué)習(xí)分級康復(fù)訓(xùn)練[37]逐步恢復(fù)肌力水平。

證據(jù)10~11 來自1 篇隨機對照研究[17]和1 篇綜述[22]，闡釋了下床活動時直立不耐受的管理。直立不耐受是患者術(shù)后早期活動的護理安全問題。術(shù)后首次下床活動時，應(yīng)評估患者核心能力，觀察患者有無直立性低血壓的表現(xiàn)[17,22]，通過漸進式改良三步下床法完成體位轉(zhuǎn)變，減少直立不耐受的發(fā)生。

證據(jù)12 來自2 篇專家共識[18-19]、1 篇證據(jù)總結(jié)[21]、1 篇綜述[22]。這部分闡述了早期活動前管路安全。管路管理中應(yīng)注意：取患側(cè)臥位，促進引流液排出；保持尿管密閉性，留置期間每日使用生理鹽水或溫開水進行會陰護理[19,38]。

證據(jù)13 來自1 篇專家共識[19]和1 篇證據(jù)總結(jié)[21]中的1 條證據(jù)，該證據(jù)來自3 篇指南[14,24-25]、3 篇專家共識[26-28]、1 篇系統(tǒng)評價[29]。這部分強調(diào)了術(shù)后惡心嘔吐的評估與管理。女性是術(shù)后惡心嘔吐（postoperative of nausea and vomiting，PONV）發(fā)生的危險因素之一[19]。PONV 發(fā)生后，需遵醫(yī)囑給予止吐劑，也可選用非藥物干預(yù)方式[39]減輕患者不適。

3.3.2 心理評估 證據(jù)14 來自1 篇綜述[22]。術(shù)后早期下床進行活動對患者來說是一種生理和心理上的挑戰(zhàn)。因此活動前應(yīng)評估患者心理狀況，包括護士對患者交談觀察的主觀評估和客觀量表測評[22]?；颊咴缙谙麓不顒右庠?，可采用意向自評量表[40]的形式評估。

3.4 術(shù)后早期活動計劃制定與實施

證據(jù)15 來自1 篇指南[14]、2 篇專家共識[18-19]、1 篇綜述[22]。這部分闡釋了術(shù)后早期活動方案的量化。術(shù)后活動的有序開展依靠量化可行的活動方案[14,18-19,22]?；顒臃桨傅牧炕ǎ夯顒幽繕?biāo)量化如規(guī)定術(shù)后行走步數(shù)、距離；活動方式量化如量化踝泵運動；量化活動的工具如無線智能手環(huán)、6 分鐘步行試驗等。同時結(jié)合患者自身體驗對每日活動目標(biāo)動態(tài)調(diào)整。

證據(jù)16~18 闡述了術(shù)后早期活動的時間、方式及頻次。證據(jù)16來自1篇臨床決策[16]、2篇指南[14-15]、3 篇專家共識[18-20]、1 證據(jù)總結(jié)[21]、1 篇綜述[23]。這部分強調(diào)婦科術(shù)后24 h內(nèi)可下床活動[14-16,18-21,23]，術(shù)后24 h 內(nèi)是否存在最佳下床活動時間段可進行探討。證據(jù)17-18 來自1 篇指南[15]、1 篇綜述[23]、1篇隨機對照研究[17]，這部分提出婦科腫瘤術(shù)后每天離床活動8 h，頻次≥8 次，指導(dǎo)患者坐在椅子上進餐[15,23]，進行核心能力、直立能力及耐力訓(xùn)練等。證據(jù)17-18 中研究來自國外，在我國臨床運用時，應(yīng)針對我國患者運動習(xí)慣進行調(diào)整。

證據(jù)19來自1篇專家共識[19]，1篇證據(jù)總結(jié)[21]、1 篇文獻綜述[22]。這部分強調(diào)術(shù)后活動的管路固定。引流管、尿管影響患者術(shù)后活動，必須妥善固定。引流管固定問題催生了一批新型的活動輔助工具，如多功能移動輸液架、多功能移動推車，具備管路固定、輔助行走、緊急報警多項功能，促進患者活動，便利臨床工作。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外婦科腫瘤開腹手術(shù)術(shù)后活動的相關(guān)循證資源，匯總了19 條證據(jù)，從術(shù)前健康宣教、術(shù)后體位管理、早期活動評估、早期活動計劃4 個方面提供實踐意見，旨在為經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期活動提供規(guī)范化指導(dǎo)。本研究的局限性：在文獻檢索過程中，研究對象僅局限于開腹宮頸癌根治術(shù)患者的相關(guān)高質(zhì)量研究較少，因此在文獻檢索和納入中包含其他婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)患者。臨床實踐中應(yīng)繼續(xù)開展相關(guān)的高質(zhì)量研究，為婦科惡性腫瘤患者術(shù)后活動提供高質(zhì)量證據(jù)支持。術(shù)后早期活動是加速康復(fù)的核心要素之一，促進患者術(shù)后康復(fù)，需要落實加速康復(fù)的其他核心措施，促進患者康復(fù)進程。