陳培，簡功輝，李汪洋，郭張浩，楊雷，伍博宇，熊輝

〔摘要〕 基于仝小林院士“態(tài)靶辨證”理論，結(jié)合熊輝教授多年臨床診治與科研經(jīng)驗，以腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）為例，整合中西醫(yī)學(xué)，構(gòu)建LDH“態(tài)靶辨證”診療策略。LDH“調(diào)態(tài)”方面，抓住核心病機，認為該病“偏態(tài)”可參考“慢病十態(tài)”理論，將濕態(tài)與寒態(tài)、熱態(tài)分別合并，LDH辨態(tài)分為“寒濕態(tài)、濕熱態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、瘠態(tài)”9態(tài)，推薦調(diào)態(tài)經(jīng)驗方藥?！按虬小狈矫?，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LDH發(fā)病機制的認識，提出LDH的病靶為“腰椎間盤退變”、癥靶為“腰腿痛”、標靶為“炎癥因子升高”。通過對LDH態(tài)靶醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)梳理，構(gòu)建LDH的“態(tài)靶辨證”診療策略體系，以期為臨床診治LDH提供參考，推廣并傳播“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤突出癥；態(tài)靶辨證；病靶；癥靶；標靶；診療策略；中醫(yī)藥；中西醫(yī)結(jié)合

〔中圖分類號〕R274.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.025

Diagnosis and treatment strategy for lumbar disc herniation

based on the “state-target pattern identification”

CHEN Pei1， JIAN Gonghui1， LI Wangyang2， GUO Zhanghao1， YANG Lei1， WU Boyu1， XIONG Hui1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Based on Academician TONG Xiaolin's theory of "state-target pattern identification"， combined with Professor XIONG Hui's clinical and scientific research experience of many years， this paper took lumbar disc herniation （LDH） as an example， integrated Chinese and western medicine， and developed the diagnosis and treatment strategy of LDH "state-target pattern identification". In terms of LDH "state adjustment"， the strategy focused on the core pathogenesis， and held that the "deviated state" of the disease could refer to the "ten states of chronic disease" theory. Merging the dampness state with the cold state and heat state separately， LDH could be identified into nine states， namely "cold dampness state， heat dampness state， depression state， stasis state， congestion state， senility state， deficiency state， dryness state， and emaciation state"， and the empirical formulas for state adjustment were recommended. In terms of "targeting"， based on the understanding of LDH pathogenesis in modern medicine， it was proposed that the disease target of LDH was "lumbar disc degeneration"， the symptom target was "lumbocrural pain"， and the indicator target was "elevated inflammatory factors". Through systematically sorting LDH state-target medicine， the diagnosis and treatment strategy system of LDH "state-target pattern identification" was constructed， in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment of LDH， and to promote and disseminate "state-target medicine".

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 lumbar disc herniation; state-target pattern identification; disease target; symptom target; indicator target; diagnosis and treatment strategy; Chinese medicine; integrated Chinese and western medicine

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是骨科的常見病、多發(fā)病[1]。隨著社會發(fā)展和生活方式的改變，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療LDH療效卻不甚理想[3]。LDH歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“五體痹”等范疇[4-5]，多因外感、內(nèi)傷或閃挫，導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)而發(fā)病[6]，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久。

“態(tài)靶辨證”由仝小林院士提出，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下溝通宏觀與微觀辨證的橋梁，是中醫(yī)傳統(tǒng)模式與現(xiàn)代科技在醫(yī)療歷史進程中原始創(chuàng)新驅(qū)動下產(chǎn)生的臨床辨證新模式[7]。熊輝教授從事臨床、科研工作40余年，將仝小林院士提出的“態(tài)靶辨證”應(yīng)用于LDH的診療中，臨床療效較好。筆者將基于“態(tài)靶辨證”的腰椎間盤突出癥診療策略總結(jié)介紹如下，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床系統(tǒng)認識、治療LDH提供參考，促進“態(tài)靶辨證”的認知與傳播。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LDH的認識

LDH是臨床導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一[3， 8]。LDH是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征[2， 9-10]。LDH常發(fā)生于中青年，男性多于女性，好發(fā)部位為L4/L5、L5/S1，占90%以上。LDH的發(fā)病基礎(chǔ)是椎間盤的退行性變、腰部外傷，或工作生活中反復(fù)損傷導(dǎo)致髓核突出產(chǎn)生癥狀[11]。LDH病因病理機制復(fù)雜，目前主要已知的有三大病理機制[12]。

1.1? 機械壓迫

機械壓迫機制學(xué)說于20世紀30年代提出。椎間盤退行性變是多種因素、多種基因控制的結(jié)果，它是導(dǎo)致LDH的基本因素[13]。隨年齡的增長，髓核和纖維環(huán)含水量減少，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，纖維環(huán)退變[14-15]。椎間盤這種退行性變，在外力壓力下，如過度負荷、急性損傷、長期震動等，發(fā)生破裂，導(dǎo)致椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致腰腿痛[16]。

1.2? 炎癥化學(xué)刺激

在對LDH治療過程中，突出的椎間盤并沒有對神經(jīng)造成實質(zhì)性壓迫，但患者仍然存在腰腿痛；通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根與周圍組織粘連、充血、水腫，解除炎癥刺激后，患者LDH癥狀緩解。可見炎癥因子水平的變化在LDH致痛機制中扮演著重要的角色，LDH抗炎藥物的有效性也證實了炎癥化學(xué)刺激機制的重要性不容忽視[17]。

1.3? 自身免疫反應(yīng)

椎間盤中的髓核是人體最大的無血管組織，被纖維環(huán)和終板包圍[18]。纖維環(huán)與終板中存在血運，通過滲透作用滋潤髓核，這也是髓核從自身免疫系統(tǒng)中分離出來的主要原因[19]。當(dāng)病理髓核激活自身免疫反應(yīng)時，產(chǎn)生的局部炎性效應(yīng)能夠誘發(fā)神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛[20]；同時，自身免疫反應(yīng)還在一定程度上促進突出髓核重吸收[21]。

2 中醫(yī)學(xué)對LDH的認識

中醫(yī)學(xué)典籍中并無明確記載“LDH”這一病名，根據(jù)LDH的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點，LDH可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“五體痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)對于腰痛的防治歷史悠久，經(jīng)驗豐富，其防治主要從辨證論治與整體論治出發(fā)。本病病性有虛有實：虛者多屬內(nèi)傷，責(zé)稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；實者多為外感風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，而致腰痛及下肢放射性疼痛。2012版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[22]將LDH辨證分為“氣滯血瘀”“寒濕痹阻”“濕熱痹阻”“肝腎虧虛”“氣虛血瘀”5種中醫(yī)證型。

3 LDH“態(tài)靶辨證”之辨態(tài)

“態(tài)”是對疾病發(fā)展階段核心的概括，包括演變（即動態(tài)）、刻下（即狀態(tài)）、果判（即態(tài)勢）[23]。熊輝教授認為LDH病程大多緩慢，在病因方面易雜合多種“態(tài)”。如LDH患者汗出當(dāng)風(fēng)，腰背部外感寒邪，機體衛(wèi)陽被遏，失其溫煦功能，寒主收凝，致使腰背局部氣滯血瘀，不通則痛；若感染濕邪，其性趨下，易阻氣機，遏制陽氣，下肢氣機不通，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致麻痛，此為“寒、濕、瘀”3態(tài)合而為病。中藥復(fù)方的最大優(yōu)勢是可以兼顧病態(tài)的多個方面，有助于把握整體態(tài)勢[24]。如祛濕名方獨活寄生湯，功可祛寒濕、止痹痛、益肝腎、補氣血[25]，兼顧“寒態(tài)、濕態(tài)、瘀態(tài)、虛態(tài)”4種病態(tài)。宏觀思考，調(diào)整病態(tài)，使之恢復(fù)常態(tài)，此為中醫(yī)學(xué)基本思維。

熊輝教授認為LDH“辨態(tài)”可參照仝小林院士的“慢病十態(tài)”理論[26]。濕濁腰痛每有兼邪，如與風(fēng)相兼為風(fēng)濕腰痛、與寒相兼為寒濕腰痛、與熱相兼則為濕熱腰痛，癥狀不同，施治各異。因此，將“慢病十態(tài)”中濕態(tài)與寒態(tài)、熱態(tài)分別合并，LDH辨態(tài)分為“寒濕態(tài)、濕熱態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、瘠態(tài)”9態(tài)。

3.1? 寒濕態(tài)

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》記載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，干姜苓術(shù)湯主之?！毖韧从诤洹㈥幱晏彀l(fā)病或加重，或當(dāng)外感寒邪或過食生冷導(dǎo)致機體陽氣被抑、溫煦功能減退。辨識要點為腰部肌肉緊張有冷感、畏寒喜暖、得熱而舒，流清涕，舌苔白膩，脈沉而遲緩等一系列寒象?！巴柌辉跍?，而在利小便”是濕熱治療大法，此亦為寒濕態(tài)治法。白膩苔或水滑苔者，可以直接溫化，兼以利濕滲濕，可用干姜苓術(shù)湯散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)；若苔黃膩，有熱化傾向，以利濕滲濕為主，佐以清化，方可用豬苓湯利水，養(yǎng)陰清熱。

3.2? 濕熱態(tài)

《明醫(yī)指掌·腰痛證》云：“濕熱腰痛，板疼不能俯仰，小便赤、大便泄，或走注痛，二妙丸或健步丸?！遍L夏濕熱交蒸，感受其邪，或膀胱濕熱，由臟及腑，以及寒濕日久郁而化熱，則濕熱內(nèi)蘊，阻滯筋脈而發(fā)LDH。辨識要點為腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天加重，身體困重，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等一系列濕熱之象。仝小林院士認為：“水，若無熱，即不化氣亦不成濕。故治濕熱，要旨不再利濕而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護陰。”方用四妙丸清熱利濕，知柏地黃丸清熱護陰。

3.3? 郁態(tài)

《普濟本事方·腹肋疼痛》云：“悲哀煩惱傷肝氣，致兩脅疼痛，筋脈緊急，腰腳重滯，兩股筋急?！备螝庥魷匝催B脅腹脹滿，似有氣走注，忽聚忽散。辨識要點為腰腿痛不能久立行走，痛常游走，連及兩脅，噯氣頻繁，或見胃脘脹痛，癥狀可隨情緒而變化，舌偏紅，舌苔薄，脈弦細或沉弦等為常見癥的腰痛證候。方用四逆散透邪解郁，疏肝理脾；若肝郁化熱，可加黃芩、夏枯草；郁久血瘀，加郁金、三七；木壅土郁，易枳實為陳皮，加香附、紫蘇葉；脅肋脹痛，易枳實為青皮，加川楝子、橘絡(luò)。

3.4? 瘀態(tài)

《景岳全書·雜癥謨》云：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也?！遍W挫跌撲，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)腰腿痛。辨識要點為腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛拒按，舌紫暗，或有瘀斑、脈澀等血瘀腰痛癥狀。方用身痛逐瘀湯活血化瘀、通絡(luò)止痛；或用仝小林院士經(jīng)驗方化瘀定痛方，方由制馬錢子、生麻黃各3 g，生大黃6 g，三七、血竭、制乳香、制沒藥、蘇木、冰片各9 g，主治各種外傷、內(nèi)傷引起的瘀血疼痛。根據(jù)瘀血和疼痛程度，將方中藥物打粉，每次服1～2 g，黃酒或溫水送服。

3.5? 壅態(tài)

指中焦（脾胃、肝膽）因膏濁、濕熱、寒濕等因素所致機體氣機壅滯的狀態(tài)?！栋Y因脈治·內(nèi)傷腰痛》記載：“脾濕不運，水飲凝結(jié)，則為痰注腰痛?！北孀R要點為腰間重滯，牽引背脊，或兼見大便泄瀉，或見腰間腫而按之濡軟不痛，皮色不變，舌苔白膩，脈滑或沉伏等癥狀。治宜健脾化痰。其中，調(diào)脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運脾、健脾、溫脾）為治壅核心。補脾代表方為四君子湯，代表藥為人參、黃芪；健脾代表方為加味保和丸，代表藥為山楂、萊菔子；啟脾代表方為啟脾丸，代表藥為蒼術(shù)、佩蘭；運脾代表方為香砂六君子湯，代表藥為砂仁、陳皮。

3.6? 老態(tài)

《證治匯補·腰痛》云：“治惟補腎先，而后隨邪之所見者以施治?！崩夏昴I氣虛衰，精血虧虛，或先天稟賦不足，或勞欲過度，或多種慢性疾病，遷延日久，導(dǎo)致腎虛精虧，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈而為腰痛。辨識要點為腰部酸軟疼痛，綿綿不已，喜揉喜按，膝腿無力，遇勞更甚，反復(fù)發(fā)作。無明顯陰陽偏態(tài)方用青娥丸；偏陽虛者，面白怕冷，手足不溫，脈偏沉細，方用右歸丸；偏陰虛者，面色潮紅，心煩，手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，方用左歸丸。

3.7? 虛態(tài)

《證治要訣·諸痛門》云：“婦人血過多，及素患血虛致腰痛者，當(dāng)益其血?！薄端貑枴づe痛論》記載：“不榮則痛?！碧搼B(tài)LDH，為機體陰陽失調(diào)、氣血缺損、精液虧損導(dǎo)致腰腿痛。辨識要點為腰痛隱隱，時時昏暈，遇勞加重，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細弱。虛態(tài)需與弱態(tài)相辨，弱是平衡中的虛，虛是不平衡中的弱。治之弱，常需陰陽兼顧；治之虛，則當(dāng)糾偏以達陰陽之平衡。虛為病，病宜補，熊輝教授臨床常用歸脾湯益氣補血、健脾養(yǎng)心。

3.8? 燥態(tài)

《傷寒雜病論·傷燥病脈證并治》記載：“傷燥，肺先受之，出則大腸受之，移傳五臟，病各異形，分別診治，消息脈經(jīng)?！薄稖夭l辨·補秋燥勝氣論》言：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火?！痹餅榭諝馑伲唧w到LDH，可見腰府失養(yǎng)，脊髓失于濡潤，腰部澀痛，腰部甚至全身皮膚干燥枯澀、皮屑較多，口干，小便少，大便秘結(jié)，舌苔干燥。燥態(tài)分為涼燥、溫燥。其中，溫燥熱多水少，身體軀干自覺烘熱，以更年期婦女多見，皮膚溫燥，皮屑較多，性格急躁，腳心汗出，小便黃少，舌苔少津，養(yǎng)陰清熱為治療大法，治宜當(dāng)歸六黃湯加減；而涼燥，為陽氣不足，冰伏熱少，冰不化水，雖表現(xiàn)為燥，但不缺水，身冷皮燥，以雙下肢燥痹多見，溫陽化氣為治療大法，治以烏頭桂枝湯加減。臨床部分醫(yī)師遇見雙下肢發(fā)涼，皮膚干燥，均用養(yǎng)陰，由此看來，這種治療方法實為以偏概全。

3.9? 瘠態(tài)

《重訂通俗傷寒論·氣血皆虛證》記載：“語言懶、動作倦、飲食少、身漉淅、體枯瘠、頭眩暈、面白，皆真虛純虛之候。所謂氣血兩虧，急用八珍湯、十全大補湯等峻補之是也?！瘪B(tài)LDH多因慢性發(fā)病，病程日久所致氣血虧虛的病理狀態(tài)。辨識要點為腰部空痛、言語無力、易困懶言、食欲低下、舌淡紅無苔、脈細弱等癥狀。熊輝教授認為LDH久病必虛，雖虛瘀相合，但瘠態(tài)下患者氣血皆虛，氣為血之帥，氣不足，活血恐更傷氣，導(dǎo)致氣血更虛。因此，熊輝教授臨床常用補中益氣丸、歸脾湯、四君子湯等補益方進行對證治療。

4 LDH“態(tài)靶辨證”之辨靶

《說文解字》中記載：“靶，轡革也。”本義是指人工拖拉移動、貼地而行的皮革箭標（供練習(xí)射擊移動目標）。熊輝教授認為在“態(tài)靶辨證”中“靶”是指刻下人可感知的終極本原，而本原在哲學(xué)上指一切事物的最初根源或構(gòu)成世界的最根本實體?！按虬小笔侵赋C正異常的?。ú∫颍┌小Y（癥狀）靶、標（指標）靶[23]。根據(jù)中藥復(fù)方及單味中藥的不同，打靶藥又分為“靶方”和“靶藥”。其中，打靶藥又分為兩種情況：一種是符合辨證，態(tài)靶一致者；另一種是不符合辨證，態(tài)靶不一致者。前者，態(tài)靶一致，直接用藥，其中平性藥物不受限制；后者，在打靶藥的基礎(chǔ)上加反佐藥，旨在去性存用，反佐求安。值得注意的是，指標藥不是堆砌，而是辨證基礎(chǔ)上的“打點”。

4.1? 病靶

“病靶”即針對疾病本身的病因治療[23]。熊輝教授認為病靶是刻下人體可感知的某疾病最初根源或構(gòu)成該疾病的根本實質(zhì)，而疾病就是與正常的差異。機械壓迫機制學(xué)說認為，LDH是因髓核和纖維環(huán)含水量減少，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)，進而發(fā)病。LDH發(fā)病的根本原因為“髓核和纖維環(huán)含水量減少”，故在“態(tài)靶辨證”中的病靶，熊輝教授認為應(yīng)為“髓核和纖維環(huán)含水量減少”。因此，如何恢復(fù)“髓核”及“纖維環(huán)”含水量、減緩椎間盤退變，為治療的重點。在“靶方”方面，研究證明補腎活血方[27]、獨活寄生湯[28]、六味地黃丸[29]、壯腰通絡(luò)方[30]等可以改善髓核和纖維環(huán)含水量減少，延緩椎間盤退變。在“靶藥”研究方面，牛膝[31]、丹參[32]、人參[33]、淫羊藿[34]、虎杖[35]等藥物同樣可以作用于髓核或纖維環(huán)，延緩椎間盤退變。

4.2? 癥靶

“癥靶”是針對臨床癥狀用藥，可稱為癥狀藥。熊輝教授認為癥靶是刻下人體可感知的某中醫(yī)癥狀最初根源或構(gòu)成該癥的最根本實質(zhì)。而癥就是與正常人體的差異癥狀。腰痛伴下肢放射痛是LDH最明顯癥狀。熊輝教授認為，LDH癥靶為“腰痛及下肢放射痛癥狀”。靶方建議使用身痛逐瘀湯[36]、獨活寄生湯[37]、補陽還五湯[38]等可明顯改善腰腿痛癥狀的方劑；在“靶藥”方面，研究證明蛇床子[39]、蒼術(shù)[40]、黃芩[41]、葛根[42]等藥物可靶向治療LDH腰腿痛癥狀。

4.3? 標靶

“標靶”即客觀檢查的理化指標靶，針對臨床指標用藥，可稱為標藥。熊輝教授認為標靶是刻下人體可感知的某疾病、某中醫(yī)證的最精準的、能量化的物質(zhì)或聲像。標靶就是與正常物質(zhì)或聲像的差異，即差異值。根據(jù)炎癥刺激機制學(xué)說，炎癥因子是LDH疼痛客觀檢查的理化指標，即與正常不同的差異值，因此，LDH的標靶為“炎癥因子”。借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，如何緩解或消除“炎癥因子”，為LDH標靶之重點?！鞍蟹健比缤ǘ交钛獪玔43]、獨活寄生湯[44-45]、身痛逐瘀湯[46]等，可有效降低LDH患者炎癥因子，達到治療目的?！鞍兴帯比缍胖賉47]、牛膝[48]、苦豆子[49]等中藥能降低TNF-α、IL-1β和IL-6等異常指標的含量，增加抗炎細胞因子IL-10的含量，從而治療LDH。

4.4? 用藥劑量

中醫(yī)不傳之秘在于量，劑量問題關(guān)乎臨床療效。在“態(tài)靶辨證”中，“態(tài)方”源自古方、經(jīng)方、時方、驗方，藥物有著相對固定的劑量，同樣“靶方”也是如此。但“靶藥”為單味中藥的組合，如何確定劑量？仝小林院士提出，可以根據(jù)名老中醫(yī)經(jīng)驗、民間經(jīng)驗、上市中成藥等，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究結(jié)果，再回歸臨床中去實踐、去驗證、去創(chuàng)新。具體到LDH的用藥劑量，以熊輝教授常用止痛靶方三藤一仙湯為例，原方由威靈仙、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤4味中藥組成，推薦用量為4味中藥各取15～30 g。熊輝教授認為，無論是靶方，還是具體到單味藥，都應(yīng)在已有推薦劑量的基礎(chǔ)上因人、因病勢輕重緩急、因患者服藥反饋等方方面面確定用量。如熊輝教授臨床用本方，若LDH患者體質(zhì)尚可，病急痛劇，三藤一仙湯4味藥物常用20～30 g。

5 傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的不足

隨著時代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進步，傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的不足之處日益顯露。傳統(tǒng)中醫(yī)看病，是縱向的，是當(dāng)下的整體，是中醫(yī)的整體觀；西醫(yī)看病，是橫向的，是連續(xù)的整體。但完整的整體觀應(yīng)是全方位的、動態(tài)的、連續(xù)的。由此看來，中醫(yī)的整體觀并不全面，并不完整。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認識、分期，補充中醫(yī)看病“斷層”的不足，實現(xiàn)對疾病全方位關(guān)照。仝小林院士總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的3點不足[50]，即“刻強軸弱”“態(tài)強靶弱”“個強群弱”。

結(jié)合LDH，熊輝教授做出如下理解：隨著現(xiàn)代指標檢測的普及，使疾病診斷端口前移，賦與治未病新的范圍和策略。但這與上述不重時間軸有關(guān)，傳統(tǒng)中醫(yī)并非不重時間，而是無法感知無候之像。LDH發(fā)病初期髓核和纖維環(huán)含水量減少、原纖維變性及膠原纖維沉積增加、髓核失去彈性、纖維環(huán)退變等一系列椎間盤退變，并無腰腿痛等LDH系列癥狀[51]。前期LDH無癥狀隱匿或癥狀不典型的發(fā)病過程，在傳統(tǒng)中醫(yī)看來是無法感知的“無候之像”，難以防治。但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)及實驗室檢查幫助下，可以通過技術(shù)手段清晰地篩查出髓核和纖維環(huán)含水量等客觀指標異常[52]。傳統(tǒng)中醫(yī)長于防治卻缺乏早期感知手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)擁有相關(guān)技術(shù)卻缺少早期防治手段。如借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，使中醫(yī)疾病診斷端口前移，將是對傳統(tǒng)中醫(yī)“刻強軸弱”的有效彌補手段。

中醫(yī)學(xué)將疾病和藥物聯(lián)系起來的紐帶是“態(tài)”。四氣五味、升降沉浮等都是針對疾病的“態(tài)”?！皯B(tài)靶辨證”將慢病分為“十態(tài)”。熊輝教授宏觀分析，認為調(diào)整疾病病態(tài)，使之恢復(fù)正常，這是中醫(yī)的基本思維，也是中醫(yī)擅長之處。但任何宏觀之態(tài)必有微觀之象。中醫(yī)放眼疾病宏觀，長于“調(diào)態(tài)”，但卻未深入“微觀”[如LDH異常結(jié)構(gòu)、理化指標等微觀（如椎間盤退變、神經(jīng)根受壓、炎癥因子升高等）]，即“打靶”，此謂之“態(tài)強靶弱”。

傳統(tǒng)中醫(yī)診治方法難于有效重復(fù)，群體化策略難推廣，此為“個強群弱”。熊輝教授認為臨床中醫(yī)師在診治疾病時，面對患者病情從整體出發(fā)，大部分醫(yī)師可以正確辨證，進行“調(diào)態(tài)”治療；而針對患者具體病癥，如下肢麻痛等癥狀，卻弱于微觀“打靶”?，F(xiàn)代藥理學(xué)多強于靶，但弱于調(diào)態(tài)。態(tài)靶醫(yī)學(xué)中的“靶向藥”結(jié)合了現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究結(jié)果，回歸臨床可分為“病靶”“癥靶”“標靶”3個方面，可有效解決微觀癥狀（指標）異常。熊輝教授認為“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”在保留了個性化的同時，對群體化策略進行了統(tǒng)一，即在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上加用具有普遍性、適用性的靶藥?？紤]西醫(yī)由器及象，中醫(yī)由象及器，中醫(yī)長于調(diào)態(tài)，而西醫(yī)擅長打靶，借助“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”理論，對治療十字架的處方進行科學(xué)解析，中西醫(yī)學(xué)融合揚長避短，將構(gòu)建更優(yōu)的臨床診療體系。因此，“態(tài)靶辨證”指導(dǎo)臨床診治可以有效“重復(fù)”，并且避免了“個強群弱”的弊端，彌補了臨床中醫(yī)師的短板，利于推廣應(yīng)用。

6 結(jié)語

“態(tài)靶辨證”是由仝小林院士率先提出，將中醫(yī)的特色優(yōu)勢“宏觀調(diào)態(tài)”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微觀打靶”有機結(jié)合而提出的現(xiàn)代中醫(yī)診療模式[50]。態(tài)靶辨證也是以提高現(xiàn)代中醫(yī)臨床療效為目的、以中醫(yī)“調(diào)態(tài)”為基礎(chǔ)、以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果為借鑒的創(chuàng)新辨治體系，包括病證結(jié)合、態(tài)靶結(jié)合及方藥量效三個部分，其中病證結(jié)合引入“分類分期分證”，實現(xiàn)了中醫(yī)“臨床診斷思維”的突破，態(tài)靶結(jié)合強調(diào)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果的臨床回歸，實現(xiàn)了中醫(yī)“臨床用藥方向”的突破，而方藥量效則引入了中藥量-效-毒關(guān)系的研究，實現(xiàn)了中醫(yī)“臨床方劑用量”的突破。三者共同搭建起了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”與傳統(tǒng)中醫(yī)“證”、宏觀與微觀的橋梁。態(tài)靶辨證能動態(tài)把握不同階段的態(tài)與靶，既注重整體性又兼顧個體化，實現(xiàn)對癥與標本兼治。辨態(tài)與打靶，是組成態(tài)靶辨證的兩大部分。基于臨床實踐的“態(tài)靶辨證”是“十字”處方方略，即以病為參，以態(tài)為基，以癥（指標）為靶，以因為先，以果為據(jù)，處方時全方位地覆蓋疾病的用藥方略，以期提高臨床療效。研究表明，“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”彌補了臨床診治過程中存在的“重調(diào)態(tài)、輕打靶”的薄弱環(huán)節(jié)，從“病證結(jié)合、態(tài)靶辨治”角度契合實際，臨床反饋良好[24， 53-54]。

本文結(jié)合熊輝教授多年臨床診治經(jīng)驗，以LDH為例，對“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”做出一定闡釋。熊輝教授認為LDH的刻下態(tài)可參考仝小林院士的“慢病十態(tài)”，但具體到本病可分為“寒濕態(tài)、濕熱態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、瘠態(tài)”9態(tài)。同時，LDH的“病靶”為髓核及纖維化含水量減少，“癥靶”為腰腿痛，“標靶”為炎癥理化因子升高。本文是對構(gòu)建LDH等骨科疾病“態(tài)靶辨證”診療策略體系的一種嘗試。希望隨著“態(tài)靶辨證”理論的進一步深入發(fā)展，LDH等骨科疾病可以進一步提煉臨床有效的靶方、靶藥，針對微觀結(jié)構(gòu)、理化因子進行針對性治療。相信在未來，基于此理論，中醫(yī)藥事業(yè)可以借助現(xiàn)代科學(xué)，使用客觀評價研究方藥的量效關(guān)系，將“微觀”與“宏觀”結(jié)合，豐富中醫(yī)藥對LDH等疾病的有效治療，進一步深化中醫(yī)學(xué)對人體與疾病的全面認識，為臨床診治疾病提供有效的科學(xué)證據(jù)和更優(yōu)的臨床療效。

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（本文編輯? 賀慧娥）