嚴(yán)可，鄺高艷，馮藝超，張波，盧敏

〔摘要〕 股骨頭缺血性壞死屬于中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”范疇。盧敏教授認(rèn)為股骨頭缺血性壞死病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其特點(diǎn)為“虛、瘀、毒”并存，故在臨證時(shí)多注重扶正固本，衛(wèi)外解毒，活血化瘀，通絡(luò)止痛。盧敏教授針對股骨頭缺血性壞死的不同伴隨癥狀，采取不同的康復(fù)策略，予以個(gè)體化治療，改善肢體的活動(dòng)功能，緩解疾病癥狀，延緩疾病進(jìn)展，對于提高患者的生活質(zhì)量起到積極作用。

〔關(guān)鍵詞〕 股骨頭缺血性壞死；扶正固本；衛(wèi)外解毒；活血化瘀；通絡(luò)止痛；盧敏

〔中圖分類號〕R274.9? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.013

Professor LU Min's experience in treating avascular necrosis of femoral head based on the pathogenesis of "deficiency， stasis， and toxin"

YAN Ke， KUANG Gaoyan， FENG Yichao， ZHANG Bo， LU Min*

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Avascular necrosis of femoral head belongs to the categories of "bone lesion" "bone flaccidity" "bone impediment"， and "hip bone impediment" in Chinese medicine. Professor LU Min believes that the pathogenesis of avascular necrosis of femoral head is root deficiency and manifestation excess， and is characterized by the coexistence of "deficiency， stasis， and toxin"， so he focuses more on reinforcing healthy qi to strengthen the body， defending external pathogenic factors and removing toxins， circulating blood and transforming stasis， and unblocking collaterals and relieving pain. Professor LU Min adopts different rehabilitation strategies for different accompanying symptoms of avascular necrosis of femoral head， and gives individual treatment to improve limb function， alleviate symptoms， and delay disease progression， which can play a positive role in improving the life quality of patients.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 avascular necrosis of femoral head; reinforcing healthy qi to strengthen the body; defending external pathogenic factors and removing toxins; circulating blood and transforming stasis; unblocking collaterals and relieving pain; LU Min

股骨頭缺血性壞死是骨傷科臨床常見疾病，因其發(fā)病隱匿，進(jìn)展到一定階段引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，治療棘手，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。目前，股骨頭缺血性壞死的病因尚未明確[3]。其主要病機(jī)為股骨頭微循環(huán)障礙、骨細(xì)胞及骨髓成分壞死，最終造成股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能喪失。早期保髖手術(shù)可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)股骨頭缺血性壞死的發(fā)展。晚期股骨頭壞死患者可選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此，保髖治療在年輕患者中，顯得尤為重要，但保髖手術(shù)及關(guān)節(jié)置換手術(shù)各有其適應(yīng)證及禁忌證[4-5]。

中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死歷史悠久，對股骨頭缺血性壞死的各個(gè)階段均可開展治療，意在未病先防、既病防變。中醫(yī)藥對股骨頭缺血性壞死的防治有明顯的特色和優(yōu)勢，臨床治療時(shí)，常因人制宜，通過辨證施治，予以個(gè)體化治療，臨床療效明顯[6]。盧敏教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省第一批中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，擔(dān)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作近40年，對股骨頭缺血性壞死的診療經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

股骨頭缺血性壞死歸屬于“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”范疇。《素問·長刺節(jié)論》云：“骨重不可舉，骨髓酸痛……名曰骨痹?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸巴量怂?，則骨乏無力，是為骨蝕?！本鶠橹嗅t(yī)經(jīng)典對該病的描述。髖關(guān)節(jié)正常狀態(tài)下屈伸、內(nèi)收外展、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有賴于筋骨結(jié)構(gòu)的正常，氣血的充足。外傷、激素、酒精、高脂飲食均可導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能逐漸衰退，氣血津液的生成減少，血不養(yǎng)骨，血不榮筋，氣血運(yùn)行無力，關(guān)節(jié)局部失于濡養(yǎng)，從而發(fā)生股骨頭缺血性壞死?！鹅`樞·本臟》云：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！盵7]盧敏教授認(rèn)為股骨頭缺血性壞死之病機(jī)為“虛”“瘀”“毒”3種病理因素。毒邪包括外來邪氣和內(nèi)生毒邪。外毒即外來之風(fēng)、寒、濕等邪氣；內(nèi)毒因脾、肝、腎虛損，激素、酒精、高脂飲食等代謝失衡，導(dǎo)致痰濕聚于關(guān)節(jié)局部，局部微循環(huán)失衡，運(yùn)行不暢，患者炎性因子等代謝產(chǎn)物不能排出體外，血瘀久而成毒。如飲酒無常無度，酒引胃氣于絡(luò)脈，脈絡(luò)氣血出入失常，衛(wèi)氣壅滯而化生熱毒，灼傷絡(luò)脈，引起脈絡(luò)拘急阻滯，髓海瘀滯，骨髓失養(yǎng)，生化無源，髓死骨枯。瘀即為局部血液高凝、血栓的形成以及小血管的損害。因跌打損傷，或長期慢性勞傷，血溢脈外便為瘀，留于筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞；或因臟腑功能失調(diào)，津液代謝異常，痰濕內(nèi)聚，致使氣血凝澀不行，故可見髖關(guān)節(jié)局部脹痛，關(guān)節(jié)積液。血瘀屬于致病因素，而瘀血?jiǎng)t是血瘀導(dǎo)致的病理產(chǎn)物。“因痰致瘀，痰瘀互結(jié)”“因虛致痹”“因瘀致痹”和“因毒致痹”，共同組成股骨頭缺血性壞死的虛、瘀、毒病機(jī)[8]。虛、瘀、毒3種病機(jī)并非孤立存在，而是緊密結(jié)合，人體常表現(xiàn)虛、瘀、毒之虛實(shí)兼夾的病機(jī)特點(diǎn)，尤其“虛”證表現(xiàn)較為突出，導(dǎo)致虛、瘀、毒三邪互結(jié)之痹病[9]。

2 診療思路

盧敏教授基于股骨頭缺血性壞死“虛、瘀、毒”的病機(jī)特點(diǎn)，分步驟、分類型進(jìn)行針對性的治療。其一，盧敏教授重視補(bǔ)虛，喜用桑寄生、牛膝、杜仲、黃芪、白參、當(dāng)歸、白芍、川芎等藥物，通過益氣血，補(bǔ)肝腎，以治肝脾腎之虛；其二，巧祛毒邪，運(yùn)用防風(fēng)、細(xì)辛、桂枝衛(wèi)外解毒，并擅用黃連、法半夏、梔子等中藥，通過利濕祛痰化濁，以肅機(jī)體痰濕之毒；其三，善于化瘀，注重活血化瘀，通絡(luò)止痛，擅用乳香、沒藥、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭等中藥，通過通經(jīng)活絡(luò)、行氣血、止痹痛，以除骨蝕頑疴。正氣得復(fù)，筋骨堅(jiān)強(qiáng)；邪毒得除，營衛(wèi)調(diào)和；瘀濁得清，氣血疏通。

2.1? 從“虛”論治

股骨頭缺血性壞死主要病機(jī)是腎虛髓損，亦指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛[10-11]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏。”股骨頭缺血性壞死因筋脈骨骸不能得到濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部腫痛，屈伸不利，且隨著病情的進(jìn)展，癥狀逐漸加重，后期出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬畸形、肢體短縮等臨床表現(xiàn)。盧敏教授結(jié)合股骨頭缺血性壞死特點(diǎn)，指出其虛的病機(jī)應(yīng)與脾、肝、腎等臟腑虛損密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，在體合肉，主四肢。脾臟運(yùn)化水谷精微，上輸于肺，貫注心脈，輸布全身，營養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，筋骨皮毛，則筋骨強(qiáng)健，肌肉壯實(shí)，關(guān)節(jié)滑利。肝主筋，主藏血?！端貑枴の宀厣伞酚涊d：“肝之合筋也，其榮爪也。”《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜?！备窝溆?，則筋得所養(yǎng)，柔韌而勁強(qiáng)。“腎為先天之本，主骨生髓”，腎氣充盈，髓海得養(yǎng)，骨骼強(qiáng)壯[12]。盧敏教授臨證時(shí)，用桑寄生、牛膝、杜仲、黃芪、白參、當(dāng)歸、白芍、川芎等藥物，通過益氣血、補(bǔ)肝腎，治肝脾腎之虛。桑寄生補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。懷牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)壯筋骨、通經(jīng)絡(luò)。杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。黃芪甘、溫，長于補(bǔ)氣健脾。當(dāng)歸甘、辛而溫，既能補(bǔ)益氣血，又能活血通絡(luò)。黃芪和當(dāng)歸共用，乃為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯取自于《內(nèi)外傷辨惑論》，在此運(yùn)用有大補(bǔ)氣血之功。盧敏教授常將川芎和當(dāng)歸共用，川芎乃血中氣藥，其性走而不守，入心，能助心行血，入肝性辛溫，又能活血舒筋。白芍、當(dāng)歸、川芎3藥合用，乃有四物湯之意。盧敏教授在治則中，將“補(bǔ)氣血”列為第一重要。氣血調(diào)和，筋骨得養(yǎng)，氣血充足，外邪難犯。盧敏教授認(rèn)為，正氣虧虛、肝腎不足往往是痹病之內(nèi)因，而風(fēng)寒濕三邪侵入機(jī)體而為痹，為外因也，故在輔助正氣，調(diào)補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，祛風(fēng)勝濕，散寒止痛，每獲良效。

2.2? 從“毒”論治

股骨頭缺血性壞死的毒，指的是對機(jī)體產(chǎn)生毒害或毒性作用的各種致病物質(zhì)，包括內(nèi)毒和外毒，既指由外侵襲的風(fēng)、寒、濕等邪氣之毒，又包含內(nèi)生之寒、熱、痰、濕等邪毒，以及攝入的激素、高脂食物、酒精之毒等，同時(shí)，瘀毒貫穿股骨頭缺血性壞死的始終[13-14]。六淫邪氣入侵血分，血運(yùn)不暢，日久成瘀化毒；飲食不當(dāng)，食毒入里，損傷脾運(yùn)，凝滯成瘀，瘀毒互結(jié)；長期口服激素、過度飲酒入血，血毒交熾，瘀毒郁積于體內(nèi)，是股骨頭缺血性壞死發(fā)生、發(fā)展及影響預(yù)后的重要病理因素。凡痹病損傷關(guān)節(jié)日久，使其結(jié)構(gòu)紊亂，而致關(guān)節(jié)變形者，一般祛風(fēng)除濕之藥力不能及，必須使用蟲類藥物透骨搜風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)止痛，必須使用咸寒之藥軟堅(jiān)化痰、散結(jié)消腫。對于痹病日久的患者，易形成風(fēng)痰阻絡(luò)[15-16]。對于辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)的患者，盧敏教授常使用蟲類藥（如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶）及祛痰藥。搜風(fēng)祛痰藥中，地龍味咸性寒，長于平肝息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛。病情較輕者，地龍與路路通聯(lián)合使用，兩藥相用，加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)解毒之功效[13]。

2.3? 從“瘀”論治

股骨頭缺血性壞死的瘀，來源頗多：其一，外傷骨折引起繼發(fā)性股骨頭缺血性壞死，形成瘀血；其二，氣虛，氣失固攝，離經(jīng)之血便是瘀；其三，外邪侵襲，阻滯經(jīng)脈形成瘀；其四，長期服用激素、飲酒內(nèi)生水濕，久聚成痰導(dǎo)致血行不暢，瘀血不去，血不歸經(jīng)[17-18]。對于辨證為瘀血阻滯者，治宜活血化瘀、祛瘀生骨，祛除病理產(chǎn)物，促進(jìn)血管再生，恢復(fù)血供，促進(jìn)死骨吸收，新骨形成。盧敏教授擅用桃仁、紅花、醋乳香、醋沒藥等活血化瘀藥物。桃仁味苦、甘，性平，長于活血化瘀、潤燥滑腸、輕泄瘀結(jié)，能治瘀血諸證，其潤燥泄腸之功效，又能使在里之瘀結(jié)有通路而出。桃仁、紅花聯(lián)用，紅花味辛，可升可降，唯入血分，長于破血，有化瘀通絡(luò)、消腫止痛之功效。桃紅四物湯以桃仁、紅花為君，活血化瘀；當(dāng)歸、熟地黃為臣，補(bǔ)血養(yǎng)血；白芍、川芎為佐藥，行氣止痛，活血養(yǎng)血。諸藥相伍，共奏活血化瘀之功效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯通過活血化瘀，在治療股骨頭缺血性壞死中，顯示出一定的優(yōu)勢[19]。乳香辛、苦，長于活血止痛，善于調(diào)氣活血、生肌止痛。為加強(qiáng)祛瘀止痛之功效，乳香、沒藥相須使用，沒藥苦、平，長于散血祛瘀、消腫定痛[20]。乳香、沒藥相須為用，氣血并治，功增效宏，相得益彰。

3 驗(yàn)案舉隅

鄧某，男，30歲。

初診：2012年5月14日。病史：半年前，患者左髖部疼痛，輕度跛行，長距離行走后跛行加重，休息后減輕，遇冷及天氣變化時(shí)疼痛加重。既往有股骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)病史。外院行MRI 提示：左側(cè)股骨頭缺血性壞死?，F(xiàn)在癥：左髖疼痛，以腹股溝區(qū)明顯，左大腿前外側(cè)疼痛放射痛至膝關(guān)節(jié)，下蹲受限，雙側(cè)股四頭肌無明顯萎縮，左側(cè)單腿站立試驗(yàn)（-）。左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：10°-0°-130°，內(nèi)收/外展：30°/45°，屈髖90°下內(nèi)旋/外旋：30°/45°。左側(cè)大轉(zhuǎn)子外側(cè)叩擊痛（+），右側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），左側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋試驗(yàn)（+），屈髖外展、外旋試驗(yàn)（+），過屈試驗(yàn)（+），腰椎各節(jié)段、骶髂關(guān)節(jié)壓痛（-）。右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不受限，雙下肢肌力Ⅴ級。雙下肢血運(yùn)及感覺未見明顯異常。雙髖關(guān)節(jié)Harris評分：左側(cè)81分，右側(cè)100分。雙髖關(guān)節(jié)視覺模擬評分：左側(cè)4分，右側(cè)0分。X線提示左側(cè)股骨頭密度不均勻，關(guān)節(jié)間隙變窄，外緣骨質(zhì)增生。MRI片提示：左側(cè)股骨頭囊性改變。血壓正常，血糖正常，形體正常，無不良嗜好，飲食及二便正常。舌淡，舌苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：左側(cè)股骨頭缺血性壞死（中期）。中醫(yī)診斷：骨蝕（氣血虧虛、風(fēng)寒痹阻證）。治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，祛風(fēng)止痛。方擬獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活6 g，防風(fēng)6 g，懷牛膝6 g，桑寄生18 g，秦艽6 g，杜仲12 g，當(dāng)歸12 g，茯苓12 g，黨參12 g，熟地黃15 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，肉桂3 g，制南星6 g，黃芩6 g，木瓜12 g，威靈仙12 g，水蛭10 g，丹參10 g，甘草3 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分服。醫(yī)囑：勞逸結(jié)合，減輕負(fù)重。

二診：2012年5月31日。服藥平妥，無不適，繼服上藥14劑。煎服法同前。

三診：2012年7月14日。髖部腹股溝區(qū)疼痛減輕，視覺模擬評分2分，余無異常，上藥繼服7劑。煎服法同前。

四診：2012年7月26日。行走較前明顯輕松，大腿外側(cè)無放射痛。

守方服藥半年后，疼痛明顯減輕，活動(dòng)度較前明顯改善，患者對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況滿意，患者生活質(zhì)量明顯提高。雙髖關(guān)節(jié)Harris評分：左側(cè)95分，右側(cè)100分。雙髖關(guān)節(jié)視覺模擬評分：左側(cè)1分，右側(cè)0分，臨床療效顯著。左髖X線片顯示壞死區(qū)未見明顯發(fā)展擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間隙大致同前，達(dá)到了中醫(yī)藥保髖治療的良好效果。

按：患者為青年男性，既往有外傷史，股骨干為主要受傷部位，外傷或手術(shù)損傷股骨頸及其周圍絡(luò)脈，脈道不通則瘀，瘀血阻滯則新血難榮，新血不能榮骨，則骨難再生?！端貑枴け哉摗吩疲骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁。”《素問·逆調(diào)論》云：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用。”治宜祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，祛邪與扶正兼顧。方中獨(dú)活辛苦微溫，長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥。黃芩配伍制南星，解制南星之毒，增加通絡(luò)止痛之功[21]；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥。桑寄生、懷牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；木瓜、威靈仙舒筋活絡(luò)，當(dāng)歸、白芍、熟地黃、丹參養(yǎng)血活血；黨參、茯苓補(bǔ)氣健脾，扶助正氣；水蛭為噬血之物，擅長搜剔瘀血，性和平，功能化瘀血而不傷新血，亦不傷氣分，實(shí)為治瘀血而不傷正氣之藥，誠如張錫純所言，水蛭“遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以消既久之滯，自有利而無害也”，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，又為使藥。本方配伍特點(diǎn)是祛風(fēng)寒、補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血，邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不礙邪。諸藥相伍，氣血充足，肝腎強(qiáng)健，痹痛得以緩解。

4 結(jié)語

股骨頭缺血性壞死多由創(chuàng)傷、長期飲酒或大劑量應(yīng)用激素類藥物所致，晚期出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙[22]。人工關(guān)節(jié)置換是有效治療，而中青年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效難以預(yù)測，人工關(guān)節(jié)壽命有限，會(huì)增加翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，假體翻修常帶來新的手術(shù)挑戰(zhàn)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盧敏教授認(rèn)為，本病的發(fā)展過程是邪正相爭的過程，單一使用活血法或者祛邪法斷不可取，確立瘀去、新生、骨合的基本治療原則，把握“虛、瘀、毒”之間的關(guān)系，在疾病的不同階段，伴隨不同癥狀，采用相應(yīng)的治療方法。股骨頭缺血性壞死病程較長，容易耗傷氣血，氣血不足，血不養(yǎng)筋，作為股骨頭缺血性壞死的內(nèi)生因素，故在臨證時(shí)多注重補(bǔ)虛、扶正、固本。正氣虛者，邪正交爭不分上下，應(yīng)以扶正為主、祛邪為輔。正氣充足時(shí)，祛邪、祛瘀重于扶正[23-24]。盧敏教授治療股骨頭缺血性壞死從“虛、瘀、毒”3個(gè)病理因素入手，直切病機(jī)，通過益氣血，補(bǔ)肝腎，利濕祛痰化濁，活血化瘀，通絡(luò)止痛，以調(diào)其不和，敦其自洽。然無情草木難治有情之病，股骨頭缺血性壞死患者受擾于邪，髓芯減壓、帶血管蒂骨塊移植等保髖手術(shù)及髖關(guān)節(jié)功能重建，亦為中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死的有力補(bǔ)充[25-26]。此外，在治療中，及時(shí)指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉及飲食起居，以期提高患者生活質(zhì)量，改善肢體的活動(dòng)功能，緩解疾病癥狀，盡快達(dá)到更好的治療效果。

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（本文編輯? 賀慧娥）