龍黎,徐一溪,劉會玲
慢性難愈性創(chuàng)面也稱為慢性創(chuàng)面,是指由多種原因造成的治療1 個月以上仍未愈合或仍無愈合傾向的創(chuàng)面。隨著我國社會經濟的全面發(fā)展,工農業(yè)生產導致手外傷患者數(shù)量逐年增加,嚴重手外傷因組織損傷重,部分組織壞死形成的慢性創(chuàng)面,尤其患者合并基礎疾病時,治療涉及多學科,周期長,難度大,給患者造成長期的痛苦及嚴重的經濟負擔,是目前臨床工作中急需解決的現(xiàn)實問題[1-2]。2006 年初海軍第九七一醫(yī)院開展了慢性創(chuàng)面治療工作,積累了一些臨床經驗,于2015 年3 月組建醫(yī)護一體化慢性創(chuàng)面治療小組,并開設門診,逐漸形成了一套系統(tǒng)的診治方法。2015 年3 月至2020 年10 月,創(chuàng)面治療小組應用中西醫(yī)結合方法治療了手外傷慢性創(chuàng)面患者576 例,臨床療效良好。
選取2015 年3 月至2020 年10 月在醫(yī)護一體化模式下經中西醫(yī)結合方法治療的手外傷慢性創(chuàng)面患者576 例作為試驗組,其中男性432 例,女性144 例,年齡17~71 歲,平均36.6 歲。致傷原因:機器擠傷312 例,壓面機傷96 例,車禍傷77 例,熱壓傷35 例,重物壓砸傷21 例,燒燙傷18 例,電鋸電刨傷17 例。創(chuàng)面部位:手指159 例,手掌131 例,手背147 例,前臂及上臂139 例。創(chuàng)面大?。鹤钚? cm×3 cm,最大5 cm×7 cm。創(chuàng)面形成原因:手外傷合并有骨折、肌腱斷裂、血管神經損傷等,經清創(chuàng),骨折固定,肌腱、血管、神經修復,植皮或皮瓣覆蓋多次手術治療后,仍殘留有局部皮膚壞死或創(chuàng)面。同期隨機抽取在海軍第九七一醫(yī)院就醫(yī)的慢性創(chuàng)面手外傷患者90 例作為對照組,其中男性63 例,女性27 例,年齡20~75 歲,平均39.7 歲。致傷原因:機器擠傷例52 例,車禍傷25 例,熱壓傷5 例,重物壓砸傷5 例,燒燙傷3 例。創(chuàng)面部位:手指61 例,手掌12 例,手背9 例,前臂及上臂8 例。創(chuàng)面大小:最小2 cm×3 cm,最大6 cm×8 cm。創(chuàng)面形成原因:外傷后經清創(chuàng)組織修復、植皮或皮瓣覆蓋等多次手術治療后,仍殘留有局部皮膚壞死或創(chuàng)面。納入標準:(1)創(chuàng)面為各種手外傷所致;(2)經過臨床1 個月治療仍有未愈合的創(chuàng)面,因同時伴有局部炎癥滲出、部分組織壞死等,暫時不適合手術治療或多次手術后仍未愈合;(3)手外傷后慢性創(chuàng)面患者,手術依從性差,拒絕手術治療,要求換藥治療;(4)全身情況良好,感染被控制,基礎疾病穩(wěn)定的患者。排除標準:(1)糖尿病、褥瘡等慢性病引起的創(chuàng)面;(2)復合性創(chuàng)傷未經??普?guī)治療者;(3)患有嚴重心、肝、腎功能不全的患者;(4)不能定期接受治療,隨訪中斷或失訪的患者。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 醫(yī)護一體化創(chuàng)面治療小組構成及分工 通過循證和專家論證,醫(yī)護一體化慢性創(chuàng)面治療小組由醫(yī)療專家、高年資住院醫(yī)師、傷口治療師及臨床護師組成,其中醫(yī)療專家由外科副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔任,傷口治療師由副主任護師或高年資主管護師兼任,且具有省級以上專科資格證書。醫(yī)療專家負責患者治療過程中病情整體評估、技術操作指導、組織多學科協(xié)作治療[3](multi?disciplin?ary treatment,MDT),包括相關基礎疾病治療、手術干預、組織??茣\等,住院醫(yī)師協(xié)助醫(yī)療專家完成上述診療工作。傷口治療師和醫(yī)療專家共同完成手外傷患者慢性創(chuàng)面評估和治療方案的制定,其中包括暫時不需要手術治療的住院患者轉為慢創(chuàng)門診治療、需要手術干預的慢創(chuàng)門診患者安排住院手術。傷口治療師負責清創(chuàng)、創(chuàng)面治療等操作,臨床護師負責患者的健康教育、診療記錄、微信聯(lián)絡與指導、個案收集和整理等工作。創(chuàng)面治療小組構成見表1。
表1 醫(yī)護一體化慢性創(chuàng)面治療小組人員結構
1.2.2 創(chuàng)面治療 試驗組:醫(yī)護一體化治療小組根據(jù)每個患者創(chuàng)面情況及分泌物的量制定治療方案,確定是隔天換藥或每天換藥。創(chuàng)面治療程序:先用生理鹽水沖洗,盡量避免使用酒精、碘伏等消毒劑,可適當使用苯扎溴銨沖洗,沖洗干凈后進行保守性清創(chuàng),無需手術清創(chuàng),用剪刀“溫和式(逐次遞進)”剪除無血供、無彈性壞死組織及殘留異物、細菌生物膜等,健康組織予以保留。每次換藥時都清除一部分污染失活組織,清創(chuàng)時修剪至創(chuàng)面少量滲血為宜,逐漸成為清潔創(chuàng)面;換藥清創(chuàng)完畢,再次沖洗創(chuàng)面,最后使用巴氏愈膚膏(主要成分為藏紅花、黃連、黃柏、黃芩、凡士林、羊毛脂、甘油、茶油等)外敷[4-5],直至創(chuàng)面完全愈合。對照組:由手外科醫(yī)師管理,予以常規(guī)外科清創(chuàng)、換藥治療,至創(chuàng)面完全愈合。2 組患者未予以其他輔助性治療手段,如高壓氧、富血小板血漿等治療[6-8]。
1.2.3 外科手術干預 試驗組:經慢性創(chuàng)面治療小組治療的部分患者,在連續(xù)3 個月(90 d)治療期內,轉為新鮮創(chuàng)面,根據(jù)患者愿意,由醫(yī)護一體化小組外科專家組織評估,適合施行植皮或皮瓣手術治療的,則由外科醫(yī)生安排轉入手術治療。對照組:在連續(xù)3 個月(90 d)治療期內,由手外科醫(yī)師根據(jù)常規(guī)外科清創(chuàng)、換藥治療后病情及患者意愿實施必要的手術治療。
以連續(xù)3 個月(90 d)為治療觀察周期。(1)創(chuàng)面愈合標準:創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋,觀察期內無再次形成創(chuàng)面、竇道、無嚴重瘢痕增生等。(2)記錄治療觀察周期內創(chuàng)面愈合例數(shù),及治療過程中實施外科手術干預例數(shù);計算患者治療觀察周期內的傷口愈合率和手術干預率。傷口愈合率=(傷口愈合例數(shù)/治療患者總例數(shù))×100%;手術干預率=(手術干預例數(shù)/治療患者總例數(shù))×100%[9]。(3)隨訪觀察用藥不良反應及手術并發(fā)癥,觀察時間為自創(chuàng)面愈合后的1 至3 個月。
采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
試驗組576 例患者,在3 個月(90 d)的觀察期內,達到愈合標準有529 例,愈合率91.84%,治療過程中部分患者經醫(yī)療專家評估后轉入外科進行手術干預,共63 例,干預率10.94%,術后創(chuàng)面全部愈合。對照組90 例患者,75 例達到愈合標準,愈合率83.33%,實施手術干預60 例,手術干預率66.67%,術后創(chuàng)面全部愈合。試驗組與對照組創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組手術干預率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。試驗組與對照組患者自創(chuàng)面愈合后,經觀察隨訪1 至3 個月,未發(fā)現(xiàn)明顯用藥不良反應及手術并發(fā)癥。
患者,男性,34 歲,左手被皮帶輪擠傷致2~5指末節(jié)完全離斷(圖1A),于受傷后10 h 清創(chuàng)再植術,術后再植指發(fā)生局部皮膚軟組織壞死,予以常規(guī)外科換藥、清創(chuàng)治療后創(chuàng)面難愈合,逐漸形成慢性創(chuàng)面,術后21 d 轉至慢性創(chuàng)面治療門診(圖1B),經中西醫(yī)結合治療,換藥、保守性清創(chuàng)、巴氏愈膚膏外敷治療35 d,再植指創(chuàng)面愈合(圖1C~F)。
圖1 手外傷患者患處治療過程
海軍第九七一醫(yī)院于2006 年開展慢性創(chuàng)面治療以來,主要由臨床護師及創(chuàng)面治療師完成一般檢查、局部處理、資料收集、健康宣教和隨訪等工作,但患者的創(chuàng)面相關基礎疾病診治仍需在多個??凭驮\,難以獲得最佳診療方案和就診體驗。自2015 年海軍第九七一醫(yī)院創(chuàng)立醫(yī)護一體化創(chuàng)面治療門診后,明確了醫(yī)護分工及診療流程,外科醫(yī)生評估傷情,參與制定治療方案,協(xié)助聯(lián)系??圃\治基礎疾病,傷口治療師實施創(chuàng)面治療,臨床護師負責患者的健康教育、診療記錄、聯(lián)絡隨訪、個案收集和整理等工作,充分發(fā)揮醫(yī)護團隊的專業(yè)特長,對常規(guī)外科治療難愈合的慢性創(chuàng)面,取得了良好的療效。
以往對于嚴重手外傷術后皮膚、軟組織壞死伴肌腱、指掌骨等深部組織外露所形成的復雜創(chuàng)面,海軍第九七一醫(yī)院外科醫(yī)師多通過反復換藥和清創(chuàng)手術治療,卻較難獲得預期療效[10]。有國內文獻[11-14]報道,中藥膏劑應用于慢性創(chuàng)面治療療效顯著,具有局部活血化瘀、改善微循環(huán)、保持傷口濕潤、抗炎消腫、促進壞死組織液化及肉芽組織生長等作用。海軍第九七一醫(yī)院通過中西醫(yī)結合方法治療慢性創(chuàng)面,經大量病例證實創(chuàng)面愈合率良好,且對照傳統(tǒng)外科治療,明顯降低了手術干預率,觀察隨訪的患者中未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件,治療安全可靠。
海軍第九七一醫(yī)院經驗認為,對常規(guī)外科治療后的難愈合慢性創(chuàng)面,轉入醫(yī)護一體化模式下應用中西醫(yī)結合方法治療,不僅能取得良好療效,還降低了手術干預率,同時縮短住院時間、降低醫(yī)療成本,是未來慢性創(chuàng)面管理治療的良好解決方案[15],值得臨床推廣。