龍黎，徐一溪，劉會玲

慢性難愈性創(chuàng)面也稱為慢性創(chuàng)面，是指由多種原因造成的治療1 個月以上仍未愈合或仍無愈合傾向的創(chuàng)面。隨著我國社會經(jīng)濟的全面發(fā)展，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)導致手外傷患者數(shù)量逐年增加，嚴重手外傷因組織損傷重，部分組織壞死形成的慢性創(chuàng)面，尤其患者合并基礎(chǔ)疾病時，治療涉及多學科，周期長，難度大，給患者造成長期的痛苦及嚴重的經(jīng)濟負擔，是目前臨床工作中急需解決的現(xiàn)實問題［1-2］。2006 年初海軍第九七一醫(yī)院開展了慢性創(chuàng)面治療工作，積累了一些臨床經(jīng)驗，于2015 年3 月組建醫(yī)護一體化慢性創(chuàng)面治療小組，并開設(shè)門診，逐漸形成了一套系統(tǒng)的診治方法。2015 年3 月至2020 年10 月，創(chuàng)面治療小組應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療了手外傷慢性創(chuàng)面患者576 例，臨床療效良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年3 月至2020 年10 月在醫(yī)護一體化模式下經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合方法治療的手外傷慢性創(chuàng)面患者576 例作為試驗組，其中男性432 例，女性144 例，年齡17～71 歲，平均36.6 歲。致傷原因：機器擠傷312 例，壓面機傷96 例，車禍傷77 例，熱壓傷35 例，重物壓砸傷21 例，燒燙傷18 例，電鋸電刨傷17 例。創(chuàng)面部位：手指159 例，手掌131 例，手背147 例，前臂及上臂139 例。創(chuàng)面大小：最小2 cm×3 cm，最大5 cm×7 cm。創(chuàng)面形成原因：手外傷合并有骨折、肌腱斷裂、血管神經(jīng)損傷等，經(jīng)清創(chuàng)，骨折固定，肌腱、血管、神經(jīng)修復(fù)，植皮或皮瓣覆蓋多次手術(shù)治療后，仍殘留有局部皮膚壞死或創(chuàng)面。同期隨機抽取在海軍第九七一醫(yī)院就醫(yī)的慢性創(chuàng)面手外傷患者90 例作為對照組，其中男性63 例，女性27 例，年齡20～75 歲，平均39.7 歲。致傷原因：機器擠傷例52 例，車禍傷25 例，熱壓傷5 例，重物壓砸傷5 例，燒燙傷3 例。創(chuàng)面部位：手指61 例，手掌12 例，手背9 例，前臂及上臂8 例。創(chuàng)面大小：最小2 cm×3 cm，最大6 cm×8 cm。創(chuàng)面形成原因：外傷后經(jīng)清創(chuàng)組織修復(fù)、植皮或皮瓣覆蓋等多次手術(shù)治療后，仍殘留有局部皮膚壞死或創(chuàng)面。納入標準：（1）創(chuàng)面為各種手外傷所致；（2）經(jīng)過臨床1 個月治療仍有未愈合的創(chuàng)面，因同時伴有局部炎癥滲出、部分組織壞死等，暫時不適合手術(shù)治療或多次手術(shù)后仍未愈合；（3）手外傷后慢性創(chuàng)面患者，手術(shù)依從性差，拒絕手術(shù)治療，要求換藥治療；（4）全身情況良好，感染被控制，基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定的患者。排除標準：（1）糖尿病、褥瘡等慢性病引起的創(chuàng)面；（2）復(fù)合性創(chuàng)傷未經(jīng)?？普?guī)治療者；（3）患有嚴重心、肝、腎功能不全的患者；（4）不能定期接受治療，隨訪中斷或失訪的患者。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 醫(yī)護一體化創(chuàng)面治療小組構(gòu)成及分工 通過循證和專家論證，醫(yī)護一體化慢性創(chuàng)面治療小組由醫(yī)療專家、高年資住院醫(yī)師、傷口治療師及臨床護師組成，其中醫(yī)療專家由外科副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔任，傷口治療師由副主任護師或高年資主管護師兼任，且具有省級以上?？瀑Y格證書。醫(yī)療專家負責患者治療過程中病情整體評估、技術(shù)操作指導、組織多學科協(xié)作治療［3］（multi?disciplin?ary treatment，MDT），包括相關(guān)基礎(chǔ)疾病治療、手術(shù)干預(yù)、組織?？茣\等，住院醫(yī)師協(xié)助醫(yī)療專家完成上述診療工作。傷口治療師和醫(yī)療專家共同完成手外傷患者慢性創(chuàng)面評估和治療方案的制定，其中包括暫時不需要手術(shù)治療的住院患者轉(zhuǎn)為慢創(chuàng)門診治療、需要手術(shù)干預(yù)的慢創(chuàng)門診患者安排住院手術(shù)。傷口治療師負責清創(chuàng)、創(chuàng)面治療等操作，臨床護師負責患者的健康教育、診療記錄、微信聯(lián)絡(luò)與指導、個案收集和整理等工作。創(chuàng)面治療小組構(gòu)成見表1。

表1 醫(yī)護一體化慢性創(chuàng)面治療小組人員結(jié)構(gòu)

1.2.2 創(chuàng)面治療 試驗組：醫(yī)護一體化治療小組根據(jù)每個患者創(chuàng)面情況及分泌物的量制定治療方案，確定是隔天換藥或每天換藥。創(chuàng)面治療程序：先用生理鹽水沖洗，盡量避免使用酒精、碘伏等消毒劑，可適當使用苯扎溴銨沖洗，沖洗干凈后進行保守性清創(chuàng)，無需手術(shù)清創(chuàng)，用剪刀“溫和式（逐次遞進）”剪除無血供、無彈性壞死組織及殘留異物、細菌生物膜等，健康組織予以保留。每次換藥時都清除一部分污染失活組織，清創(chuàng)時修剪至創(chuàng)面少量滲血為宜，逐漸成為清潔創(chuàng)面；換藥清創(chuàng)完畢，再次沖洗創(chuàng)面，最后使用巴氏愈膚膏（主要成分為藏紅花、黃連、黃柏、黃芩、凡士林、羊毛脂、甘油、茶油等）外敷［4-5］，直至創(chuàng)面完全愈合。對照組：由手外科醫(yī)師管理，予以常規(guī)外科清創(chuàng)、換藥治療，至創(chuàng)面完全愈合。2 組患者未予以其他輔助性治療手段，如高壓氧、富血小板血漿等治療［6-8］。

1.2.3 外科手術(shù)干預(yù) 試驗組：經(jīng)慢性創(chuàng)面治療小組治療的部分患者，在連續(xù)3 個月（90 d）治療期內(nèi)，轉(zhuǎn)為新鮮創(chuàng)面，根據(jù)患者愿意，由醫(yī)護一體化小組外科專家組織評估，適合施行植皮或皮瓣手術(shù)治療的，則由外科醫(yī)生安排轉(zhuǎn)入手術(shù)治療。對照組：在連續(xù)3 個月（90 d）治療期內(nèi)，由手外科醫(yī)師根據(jù)常規(guī)外科清創(chuàng)、換藥治療后病情及患者意愿實施必要的手術(shù)治療。

1.3 評價指標

以連續(xù)3 個月（90 d）為治療觀察周期。（1）創(chuàng)面愈合標準：創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，觀察期內(nèi)無再次形成創(chuàng)面、竇道、無嚴重瘢痕增生等。（2）記錄治療觀察周期內(nèi)創(chuàng)面愈合例數(shù)，及治療過程中實施外科手術(shù)干預(yù)例數(shù)；計算患者治療觀察周期內(nèi)的傷口愈合率和手術(shù)干預(yù)率。傷口愈合率=（傷口愈合例數(shù)/治療患者總例數(shù)）×100%；手術(shù)干預(yù)率=（手術(shù)干預(yù)例數(shù)/治療患者總例數(shù)）×100%［9］。（3）隨訪觀察用藥不良反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥，觀察時間為自創(chuàng)面愈合后的1 至3 個月。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組576 例患者，在3 個月（90 d）的觀察期內(nèi)，達到愈合標準有529 例，愈合率91.84%，治療過程中部分患者經(jīng)醫(yī)療專家評估后轉(zhuǎn)入外科進行手術(shù)干預(yù)，共63 例，干預(yù)率10.94%，術(shù)后創(chuàng)面全部愈合。對照組90 例患者，75 例達到愈合標準，愈合率83.33%，實施手術(shù)干預(yù)60 例，手術(shù)干預(yù)率66.67%，術(shù)后創(chuàng)面全部愈合。試驗組與對照組創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組手術(shù)干預(yù)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗組與對照組患者自創(chuàng)面愈合后，經(jīng)觀察隨訪1 至3 個月，未發(fā)現(xiàn)明顯用藥不良反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥。

3 典型病例

患者，男性，34 歲，左手被皮帶輪擠傷致2～5指末節(jié)完全離斷（圖1A），于受傷后10 h 清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)后再植指發(fā)生局部皮膚軟組織壞死，予以常規(guī)外科換藥、清創(chuàng)治療后創(chuàng)面難愈合，逐漸形成慢性創(chuàng)面，術(shù)后21 d 轉(zhuǎn)至慢性創(chuàng)面治療門診（圖1B），經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，換藥、保守性清創(chuàng)、巴氏愈膚膏外敷治療35 d，再植指創(chuàng)面愈合（圖1C～F）。

圖1 手外傷患者患處治療過程

4 討論

海軍第九七一醫(yī)院于2006 年開展慢性創(chuàng)面治療以來，主要由臨床護師及創(chuàng)面治療師完成一般檢查、局部處理、資料收集、健康宣教和隨訪等工作，但患者的創(chuàng)面相關(guān)基礎(chǔ)疾病診治仍需在多個專科就診，難以獲得最佳診療方案和就診體驗。自2015 年海軍第九七一醫(yī)院創(chuàng)立醫(yī)護一體化創(chuàng)面治療門診后，明確了醫(yī)護分工及診療流程，外科醫(yī)生評估傷情，參與制定治療方案，協(xié)助聯(lián)系?？圃\治基礎(chǔ)疾病，傷口治療師實施創(chuàng)面治療，臨床護師負責患者的健康教育、診療記錄、聯(lián)絡(luò)隨訪、個案收集和整理等工作，充分發(fā)揮醫(yī)護團隊的專業(yè)特長，對常規(guī)外科治療難愈合的慢性創(chuàng)面，取得了良好的療效。

以往對于嚴重手外傷術(shù)后皮膚、軟組織壞死伴肌腱、指掌骨等深部組織外露所形成的復(fù)雜創(chuàng)面，海軍第九七一醫(yī)院外科醫(yī)師多通過反復(fù)換藥和清創(chuàng)手術(shù)治療，卻較難獲得預(yù)期療效［10］。有國內(nèi)文獻［11-14］報道，中藥膏劑應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療療效顯著，具有局部活血化瘀、改善微循環(huán)、保持傷口濕潤、抗炎消腫、促進壞死組織液化及肉芽組織生長等作用。海軍第九七一醫(yī)院通過中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性創(chuàng)面，經(jīng)大量病例證實創(chuàng)面愈合率良好，且對照傳統(tǒng)外科治療，明顯降低了手術(shù)干預(yù)率，觀察隨訪的患者中未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件，治療安全可靠。

海軍第九七一醫(yī)院經(jīng)驗認為，對常規(guī)外科治療后的難愈合慢性創(chuàng)面，轉(zhuǎn)入醫(yī)護一體化模式下應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，不僅能取得良好療效，還降低了手術(shù)干預(yù)率，同時縮短住院時間、降低醫(yī)療成本，是未來慢性創(chuàng)面管理治療的良好解決方案［15］，值得臨床推廣。