武春娟 張杰

壓瘡是手術(shù)患者常見并發(fā)癥,因壓力、剪切力或摩擦力等作用導(dǎo)致局部血液循環(huán)異常,使局部組織缺血缺氧而出現(xiàn)皮膚或皮下組織損傷[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),手術(shù)壓瘡發(fā)生率在8.1%～54.8%[2],其定義是在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡。一般手術(shù)相關(guān)性壓瘡屬Ⅰ或Ⅱ期,若干預(yù)不及時,會在短時間內(nèi)進(jìn)展至Ⅲ或Ⅳ期壓瘡[3]。由于手術(shù)自身就是壓瘡的高危因素,1個手術(shù)體位的維持、麻醉、受壓點(diǎn)等原因均會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。但關(guān)于手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素并未嚴(yán)格規(guī)范及統(tǒng)一,同時對壓瘡現(xiàn)象,不僅要進(jìn)行護(hù)理,更要重視壓瘡發(fā)生前的預(yù)防。氣壓止血帶是四肢手術(shù)常用工具,雖然能縮短手術(shù)時間、保證術(shù)野清晰,但會引起醫(yī)源性皮膚損傷,比如皮膚局部壓痕、局部水泡等[4]。故臨床多選用普通棉質(zhì)敷料作為襯墊,以此減輕壓瘡的發(fā)生,但其效果不夠理想。近年來,水膠體敷料逐漸用于臨床,其組成成分黏性好、表面光滑,可吸收少量滲液,保證局部皮膚有一定濕度[5]。因此為了確定水膠體敷料襯墊用于氣壓止血帶處對手術(shù)壓瘡的影響,本文就分析手術(shù)患者相關(guān)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素,探究水膠體敷料襯墊的應(yīng)用效果,旨為臨床干預(yù)提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2019年1月至2021年3月進(jìn)行四肢手術(shù)患者1 000例,按隨機(jī)雙盲法分為2組,試驗(yàn)組(500例),男264例,女236例;年齡30～74歲,平均年齡(60.16±3.46)歲;ASA分級:Ⅰ級185例,Ⅱ級236例,Ⅲ級79例;上肢手術(shù)218例,下肢手術(shù)282例;體重43～85 kg,平均(68.43±5.46)kg;對照組(500例),男272例,女228例;年齡30～75歲,平均年齡(59.84±3.51)歲;ASA分級:Ⅰ級190例,Ⅱ級235例,Ⅲ級75例;上肢手術(shù)224例,下肢手術(shù)276例;體重43～84 kg,平均(67.84±5.51)kg;2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前無壓瘡、皮膚損傷、皮膚過敏表現(xiàn);(2)無血液疾病、凝血異常;(3)無惡性腫瘤或急慢性感染者;(4)精神良好、認(rèn)知清晰;(5)對研究知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前已發(fā)生手術(shù)相關(guān)性損傷;(2)其他部位已有壓瘡或皮膚損傷;(3)伴急慢性感染、凝血或血液疾病者;(4)臨床資料欠缺者。

1.3 預(yù)防方法 2組手術(shù)方法由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)醫(yī)師操作,減少手術(shù)變異性。術(shù)中JS-827A 型電動氣壓止血器(廣州今健醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行止血,氣囊寬度5.5 cm,下肢、上肢氣囊長度各為60、52 cm,于上臂上約1/3部位處放置止血帶,股骨上1/3部位放置止血帶。氣囊空氣排盡,充氣管接口朝,緊貼襯墊并平整固定,止血帶松緊度適宜,上肢、下肢壓力分別設(shè)置成40、70 kPa。試驗(yàn)組采用水膠體敷料作為氣壓止血帶襯墊,裁剪呈合適形狀,環(huán)繞肢體1圈,超過袖帶覆蓋皮膚的5 cm。對照組使用普通棉質(zhì)敷料,裁剪呈合適形狀,環(huán)繞肢體。2組敷料環(huán)繞前,清潔皮膚,若皮膚有創(chuàng)口,清洗周圍皮膚,并擦拭干凈。

1.4 調(diào)查方法 對2組患者進(jìn)行為期8 d的調(diào)查,術(shù)前1 d下午到術(shù)后6 d進(jìn)行觀察訪視,記錄術(shù)中壓瘡發(fā)生情況,分析患者基本資料及術(shù)中資料。術(shù)中資料由麻醉和術(shù)中護(hù)理記錄單獲取,包括手術(shù)時間、體位、麻醉方法、基礎(chǔ)病癥、血紅蛋白等基本情況。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較2組手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生情況,壓瘡分期:Ⅰ期:皮膚有紅斑,但手指壓迫未變白;Ⅱ期:皮膚損傷部位存在部分皮層缺失情況;Ⅲ期:損傷處全皮層缺少;Ⅳ期:深部組織存在損傷[6];(2)比較2組患者創(chuàng)口愈合時間及護(hù)理時間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)性壓瘡 試驗(yàn)組手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生率比較 n=500,例(%)

2.2 創(chuàng)口愈合及護(hù)理時間 試驗(yàn)組創(chuàng)口愈合、直接與間接護(hù)理時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組創(chuàng)口愈合及護(hù)理時間比較 n=500,

2.3 單因素分析 1 000例四肢手術(shù)患者共發(fā)生56例手術(shù)相關(guān)性壓瘡,手術(shù)時間、手術(shù)體位、保護(hù)性敷料、手術(shù)部位感知能力、骨科醫(yī)療器具使用、手術(shù)牽引、術(shù)中低體溫、血紅蛋白、術(shù)中出血量、年齡、基礎(chǔ)病癥、麻醉方法、麻醉等是影響手術(shù)相關(guān)性壓瘡的多因素(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)性壓瘡的單因素分析 例(%)

2.4 多因素分析 將單因素納入Logistic回歸分析,老年患者、合并基礎(chǔ)病癥、保護(hù)性材質(zhì)、牽引復(fù)位操作、骨科醫(yī)療器械使用、低血紅蛋白水平、手術(shù)俯臥/牽引/截石位、術(shù)中低體溫、手術(shù)時間是手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3 討論

3.1 手術(shù)相關(guān)性壓瘡危險(xiǎn)因素 目前,壓瘡是全球公共衛(wèi)生組織重點(diǎn)關(guān)注問題,每年治療壓瘡成本高達(dá)110億,并發(fā)壓瘡后的死亡風(fēng)險(xiǎn)也急劇增加[7]。因此壓瘡的防治工作成為護(hù)理領(lǐng)域重點(diǎn)研究方向。手術(shù)相關(guān)性壓瘡是指術(shù)后幾個小時到術(shù)后6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡,其危險(xiǎn)因素貫穿整個圍術(shù)期,而且在手術(shù)過程中,危險(xiǎn)因素是不可預(yù)測的,比如手術(shù)時間長、術(shù)中低體溫等,因此護(hù)理人員均無法準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)整個過程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。而為了有效降低手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生率,多數(shù)醫(yī)護(hù)人員從各方面去管理、干預(yù),并取得一定效果。本組研究,多因素納入Logistic回歸分析,老年患者、合并基礎(chǔ)病癥、保護(hù)性材質(zhì)、牽引復(fù)位操作、骨科醫(yī)療器械使用、低血紅蛋白水平、手術(shù)俯臥/牽引/截石位、術(shù)中低體溫、手術(shù)時間是手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)引起手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多,且因素錯綜復(fù)雜。具體分析其危險(xiǎn)因素,老年患者心血管功能逐漸減退、毛細(xì)血管彈性降低,局部受壓后更容易發(fā)生局部組織缺氧缺血,導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[9];患者血紅蛋白水平降低,營養(yǎng)缺乏等,會造成肌肉萎縮、皮下脂肪組織變薄,容易降低患者機(jī)體免疫力,增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10];患者合并糖尿病,容易發(fā)生感覺功能異常及血管病變,皮膚血液循環(huán)不良,防御能力降低等,在皮膚受壓后容易發(fā)生壓瘡[11]。患者手術(shù)時間長、長時間俯臥位、截石位等體位維持,骶尾部、髖部、足跟部等部位長期壓迫,故會增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);同時骨科手術(shù)中牽引復(fù)位、捶打、電鉆震動等操作,會提升受壓區(qū)域的摩擦力、剪切力,以此導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡[12]?；颊咝g(shù)中肢體外露、低溫液體等,會減慢血液循環(huán)速度,減少受壓部位的血流供應(yīng),導(dǎo)致局部皮膚缺血缺氧而發(fā)生壓瘡。患者術(shù)前感知能力喪失,對外界刺激能力降低,自身防御能力減弱等,也會增加手術(shù)壓瘡的發(fā)生。術(shù)中保護(hù)材料是預(yù)防手術(shù)相關(guān)性壓瘡的重要措施,但不同防御材料的防護(hù)作用也存在差異,此時壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不同。因此對手術(shù)壓瘡發(fā)生因素,術(shù)前做壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估,便于采用一種合理有效的預(yù)防措施。術(shù)中合理擺放體位,于受壓部位墊合適的防護(hù)墊,安置體位時,避免進(jìn)行拖、拉、推等操作,保持床鋪的整潔、平整,減少手術(shù)皮膚的壓迫。術(shù)中接觸患者的液體均需要加溫處理,避免沖洗液外溢,減少低體溫的發(fā)生。

3.2 水膠體敷料襯墊的應(yīng)用作用 氣壓止血帶是四肢骨折患者手術(shù)過程中常用工具,能有效控制術(shù)中出血,維持術(shù)區(qū)清晰視野,便于手術(shù)操作,可縮短患者手術(shù)時間,確保手術(shù)效果。但氣壓止血帶的袖帶材料質(zhì)地較硬,直接壓迫皮膚,壓力點(diǎn)接觸不均勻會導(dǎo)致皮膚組織缺血而發(fā)生水泡或瘀血,導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。襯墊是阻隔氣壓止血帶直接壓迫皮膚的重要措施,但襯墊過厚或過薄,止血帶對血管壓迫程度不均衡等,也會導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。當(dāng)前氣壓止血帶襯墊主要選用柔軟性、平整性高的襯墊,比如石膏棉紙,質(zhì)地柔軟,表面光滑,可減少止血帶對皮膚的摩擦力及剪切力,保護(hù)皮膚受壓。但石膏綿紙無法與患者皮膚之間形成一個密閉空間,消毒液或各種液體滲入,皮膚潮濕等,會增加皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。水膠體敷料是一種新型高分子材料,由水膠體、黏性材料及人造彈性體組成,吸收性好,有局部潤滑及皮膚隔離的作用[13]。本組研究,試驗(yàn)組手術(shù)相關(guān)性壓瘡發(fā)生率(2.60%)低于對照組(8.60%),創(chuàng)口愈合、直接與間接護(hù)理時間均短于對照組(P<0.05)。據(jù)張杰等[14]報(bào)道研究組術(shù)后皮膚損傷率(3.00%)低于對照組(17.00%)(P<0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用水膠體敷料可以減少手術(shù)壓瘡的發(fā)生,縮短護(hù)理時間。因水膠體敷料黏性好、吸收能力強(qiáng),并能形成凝膠,直接隔離氣壓止血帶與皮膚的接觸,以此降低纖維細(xì)胞活性,維持局部皮膚的干燥性,阻斷細(xì)菌的生長,改善局部皮膚微循環(huán),減少皮膚損傷的發(fā)生;同時水膠體敷料可以使局部環(huán)境維持在微酸環(huán)境,促進(jìn)纖維細(xì)胞的合成、血管增生,拒絕細(xì)菌的入侵,以此縮短患者創(chuàng)面愈合時間,提高患者康復(fù)效果[15]。

綜上所述,手術(shù)患者相關(guān)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素眾多,包括年齡、手術(shù)時間、手術(shù)體位、合并基礎(chǔ)疾病等,采用水膠體敷料襯墊用于氣壓止血帶處,可相應(yīng)減少手術(shù)相關(guān)性壓瘡的發(fā)生,有一定的應(yīng)用價(jià)值。