張志明

髖部骨折是一種典型的骨科外傷性疾病,好發(fā)于高齡患者,其發(fā)病率隨年齡的增長而增加,多通過手術(shù)治療來改善預(yù)后[1-3]。因其逐年遞增的發(fā)病率和死亡率,現(xiàn)已經(jīng)成為一個重要的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題。老年患者由于全身機(jī)能較差,應(yīng)激能力較低,對麻醉藥物敏感且耐受性較弱,伴隨更高的麻醉和手術(shù)風(fēng)險,因此選擇更加科學(xué)、可靠、安全、舒適的麻醉方案對于高齡骨折患者手術(shù)的順利進(jìn)行以及手術(shù)療效具有十分重要的意義[4]。目前,臨床麻醉方式較多,不同麻醉方式的麻醉效果不同。腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉在維持老年下肢骨折患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)方面比全身麻醉更具優(yōu)勢,有利于縮短手術(shù)時長,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。為進(jìn)一步比較全身麻醉與腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉在高齡髖部骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果,本研究回顧性分析40例高齡髖部骨折患者的臨床資料?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2022年9月壽縣人民醫(yī)院收治的40例高齡髖部骨折且接受手術(shù)治療患者的臨床資料,根據(jù)麻醉方式不同,將接受腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉的20例患者列為CSEA組,接受全身麻醉的20例患者作為GA組。其中CSEA組男7例,女13例;年齡80～94(84.00±2.81)歲;骨折手術(shù)類型:股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)12例、股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評定標(biāo)準(zhǔn)分級:Ⅱ級17例、III級3例。GA組:男9例,女11例;年齡80～94(84.75±3.24)歲;骨折手術(shù)類型:股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)15例、股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例;ASA評定標(biāo)準(zhǔn)分級:Ⅱ級16例、III級4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT、X線等檢查后均確診為髖部骨折,具有手術(shù)指征;(2)年齡≥80歲;(3)既往無麻醉藥物過敏史;(4)手術(shù)前病情穩(wěn)定,無急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多部位骨折;(2)伴有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病;(3)凝血功能障礙;(4)伴有嚴(yán)重的脊柱畸形;(5)存在重要臟器功能異常;(6)伴有穿刺部位表面皮膚破潰感染或全身性感染者;(7)椎管內(nèi)麻醉其他禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均于進(jìn)入手術(shù)室后30 min內(nèi)輸入乳酸鈉林格注射液3～6 mL/kg;對患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)等生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測;常規(guī)面罩吸氧,氧氣流量控制在2～4 L/min;監(jiān)測有創(chuàng)血壓、尿量等。

1.2.1 CSEA組 實(shí)行腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉。協(xié)助患者保持側(cè)臥位姿勢,術(shù)肢位于上側(cè),使用硬膜外穿刺針于L2～L3或L3～L4椎間隙處實(shí)施穿刺,再用腰穿針穿刺患者蛛網(wǎng)膜下腔,待清亮腦脊液正常回流后,以勻速注入7.5～10 mg的0.5%鹽酸羅哌卡因注射液;拔除腰麻針后,將硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置入3～4 cm左右以備用。術(shù)中根據(jù)需要追加0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液。

1.2.2 GA組 采用全身麻醉。使用0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚及0.2 mg/kg順式阿曲庫銨進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)。于麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管連接呼吸機(jī),合理設(shè)置呼吸參數(shù),術(shù)中靜脈持續(xù)泵注0.05～0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼及4～6 mg/(kg·min)丙泊酚以維持麻醉;手術(shù)結(jié)束后,根據(jù)拔管指標(biāo)進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉有效率。參照參考文獻(xiàn)[6]中的評判標(biāo)準(zhǔn),將麻醉效果分為優(yōu)秀、良好、較差。患者術(shù)中鎮(zhèn)靜好,肌松好,未見疼痛刺激,無需鎮(zhèn)痛藥物輔助為優(yōu)秀;術(shù)中肌松較好,偶伴疼痛刺激,短時間需藥物輔助為良好;患者術(shù)中鎮(zhèn)靜差,肌松差,伴有疼痛刺激,需要持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物為較差。麻醉有效率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。比較2組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括麻醉起效時間、麻醉藥物用量、阻滯完全時間及術(shù)后麻醉恢復(fù)時間。(3)循環(huán)功能。比較2組麻醉前和麻醉后10 min收縮壓、舒張壓及心率。(4)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。包括惡心嘔吐、肺部感染、術(shù)后譫妄及術(shù)后疼痛。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉有效率比較 CSEA組麻醉有效率高于GA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組麻醉有效率比較

2.2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 CSEA組麻醉藥物用量少于GA組,麻醉起效時間、阻滯完全時間及術(shù)后麻醉恢復(fù)時間均短于GA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組循環(huán)功能比較 麻醉前,2組各循環(huán)功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);麻醉后10 min,2組心率、收縮壓及舒張壓均低于麻醉前,但CSEA組均高于GA組,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組循環(huán)功能比較

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 CSEA組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于GA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

髖部骨折是高齡患者骨質(zhì)疏松性骨折中一種常見的類型,伴有多種并發(fā)癥且死亡率較高,現(xiàn)已引起廣泛的社會關(guān)注,其中最常見的為股骨頸骨折和粗隆間骨折,女性發(fā)生率高于男性[7-8]。有文獻(xiàn)[9]報道,髖部骨折患者及早進(jìn)行手術(shù)治療可以明顯改善預(yù)后,縮短臥床時間,降低死亡率,提高患者生存質(zhì)量。因此,對髖部骨折的老年患者及時進(jìn)行外科手術(shù)治療是極為重要的。由于高齡患者常伴有一定程度機(jī)體功能下降,心血管循環(huán)和生理儲備代償能力減弱,以及免疫功能低下,所以選擇合理且安全有效的麻醉方式對保證老年患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,避免機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào),改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸都具有重大意義[10]。

目前,全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉都可用于高齡老年患者髖部骨折手術(shù),但全身麻醉會誘發(fā)老年患者機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)并影響其心血管循環(huán)功能,增加了麻醉和手術(shù)風(fēng)險,同時也會增加老年患者術(shù)后肺部感染幾率,對老年患者呼吸系統(tǒng)是很大的挑戰(zhàn)[11-12]。相關(guān)文獻(xiàn)[13]指出,全身麻醉會導(dǎo)致老年患者中樞神經(jīng)損傷、術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重波動以及短期認(rèn)知功能障礙。與全身麻醉相比,連續(xù)硬膜外麻醉對老年患者血流動力學(xué)的影響相對較小,但由于麻醉藥物的用量和麻醉效果均不易控制,易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng),以及異常的廣泛阻滯,難以為術(shù)者創(chuàng)造滿意的手術(shù)條件[14]。有研究[15]表明相較于連續(xù)硬膜外麻醉,腰椎麻醉對老年下肢骨折患者的循環(huán)系統(tǒng)影響程度更小,是更適合老年骨折患者的麻醉方案?？赡茉蚴沁B續(xù)硬膜外麻醉所需局部麻醉藥量難以量化控制,為了追求麻醉效果導(dǎo)致使用劑量偏多,增加了局麻藥中毒的概率。同時單純的腰椎麻醉較硬膜外麻醉,感覺阻滯平面難以控制滿意,單次注藥難以滿足長時間手術(shù)的需要,也無法實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉結(jié)合了兩種麻醉方式的優(yōu)勢,對血流動力學(xué)的干擾少,對呼吸系統(tǒng)抑制程度較輕,能夠很好地控制麻醉阻滯平面,麻醉鎮(zhèn)痛效果可以滿足手術(shù)治療的需求,術(shù)后感覺和運(yùn)動阻滯可以更早地恢復(fù),便于老年患者術(shù)后早期下床活動以防止長期臥床引起血栓,有利于患者早日康復(fù)[14,17-18]。

本研究結(jié)果顯示,CSEA組麻醉有效率高于GA組;麻醉后10min,CSEA組心率、收縮壓及舒張壓均高于GA組;CSEA組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、肺部感染、術(shù)后譫妄及術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低于GA組。提示腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉在維持老年髖部骨折術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)方面比全身麻醉更具優(yōu)勢,有利于減少麻醉藥物使用量,縮短麻醉起效時間;同時,腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉可以降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,確?；颊咴缛栈謴?fù)。

綜上所述,在高齡髖部骨折患者麻醉方案選擇中,相較全身麻醉,腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉需要的麻醉藥物量更少,起效更快,術(shù)后麻醉恢復(fù)時間更短,且對患者心血管循環(huán)系統(tǒng)影響輕微,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低,是高齡髖部骨折手術(shù)患者理想的麻醉方式。