張利丹,田偉華

肝硬化是多種肝臟疾病病情進(jìn)展至終末期、患者肝功能失代償?shù)牟±肀憩F(xiàn),此病在我國(guó)男性群體中十分常見,乙型病毒性肝炎為主要發(fā)病原因[1]。目前認(rèn)為,肝硬化患者的預(yù)后與病理分期、Child-pugh肝功能分級(jí)、治療方案及并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān),食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)為肝硬化患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者發(fā)生死亡的重要原因[2]。有文獻(xiàn)[3]指出,食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者病情加重后門脈壓升高的典型表現(xiàn),此處靜脈曲張會(huì)增加機(jī)體胸腔負(fù)壓,從而使靜脈血回流量增大,在胃內(nèi)大量酸性反流物質(zhì)不斷侵蝕下,當(dāng)消化道黏膜防御機(jī)制損傷后,患者的曲張靜脈則會(huì)破裂,胃底、食管的靜脈管徑較為粗大,一旦破裂則會(huì)引起大量出血。抑制曲張靜脈的活動(dòng)性出血并避免再出血為針對(duì)肝硬化合并EGVB患者的主要治療原則,目前較為常見的止血方法為三腔兩囊管壓迫止血,其操作簡(jiǎn)便、止血效果顯著,在臨床上應(yīng)用十分廣泛[4]。但有學(xué)者[5]指出,部分患者經(jīng)此方法治療后短期內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)較高,且長(zhǎng)時(shí)間對(duì)胃囊、食管囊進(jìn)行壓迫也可一定程度上破壞其消化道結(jié)構(gòu)及功能。生長(zhǎng)抑素為一種環(huán)十四肽激素,通過抑制擴(kuò)血管激素可有效控制門脈壓及胃酸分泌,對(duì)減少患者肝臟組織內(nèi)血流量具有積極意義[6]。為優(yōu)化此類患者的治療方案并降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),本研究主要觀察生長(zhǎng)抑素針輔助三腔兩囊管治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為前瞻性研究,選取2020年1月—2022年5月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的65例肝硬化合并EGVB患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=33)和對(duì)照組(n=32),研究組中男27例,女6例;年齡40～70(55.26±0.33)歲;肝硬化病程3～5(4.24±0.26)年,Child-pugh肝功能分級(jí)[5]:B級(jí)20例、C級(jí)13例,EGVB總出血量400～800(612.44±10.29)mL。對(duì)照組中男25例,女7例;年齡42～69(55.41±0.52)歲;肝硬化病程2～6(4.33±0.41)年,Child-pugh肝功能分級(jí):B級(jí)22例、C級(jí)10例,EGVB總出血量450～750(644.32±10.65)mL,2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(文號(hào):W0023)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入組患者符合《肝硬化診治指南》[7]中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2019版)》[8]中EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)Child-pugh肝功能分級(jí)均在B級(jí)及以上;(3)EGVB總出血量均在800 mL以內(nèi);(4)均已知悉此次研究目的及內(nèi)容,均已簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合三腔兩囊管治療指征者;(2)對(duì)研究所用藥物既往存在過敏史者;(3)伴凝血功能障礙或嚴(yán)重出血傾向者;(4)伴精神、認(rèn)知障礙無法順利配合研究者;(5)依從性較差不愿配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入組后均予以常規(guī)治療,經(jīng)開放2條及以上外周靜脈通道后予以抑酸、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療,治療期間需確保患者呼吸通暢,根據(jù)出血情況予以相應(yīng)止血、輸血治療,同時(shí)做好門脈壓控制及常規(guī)抗感染,密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白(Hb)水平,并酌情進(jìn)行血容量補(bǔ)充,予以輸注紅細(xì)胞混懸液等。

1.2.2 三腔兩囊管治療 經(jīng)上述常規(guī)治療24 h后觀察患者治療反饋,若24 h后患者再次發(fā)生嘔血?jiǎng)t需繼續(xù)予以三腔兩囊管治療,具體如下:(1)醫(yī)護(hù)人員需率先向患者本人及家屬進(jìn)行健康宣教,告知此療法的作用原理、實(shí)施方案、治療安全性等,在其知情同意后方可進(jìn)行治療;(2)治療前需先充盈三腔管,確認(rèn)膨脹均勻有彈性,且無漏氣現(xiàn)象,后分別標(biāo)記出三腔管的終端及插入部分,在插入部分均勻涂抹上石蠟油進(jìn)行潤(rùn)滑后經(jīng)患者鼻腔插入此管,注意插入時(shí)保證動(dòng)作輕柔,同時(shí)關(guān)注患者反應(yīng),若有明顯不適則需退出后重新插入;(3)經(jīng)進(jìn)入胃部后回抽確認(rèn)胃內(nèi)存在積血,此時(shí)即可向胃囊內(nèi)注入250 mL氣體后向外進(jìn)行牽引,牽引重量為0.5 kg,感覺牽引存在阻力時(shí)即可對(duì)胃底的曲張靜脈進(jìn)行壓迫,同時(shí)將三腔管固定于牽引架,二者角度保持在40 °左右;(4)固定妥善后觀察出血情況,若停止出血?jiǎng)t可停止繼續(xù)注入氣體,若持續(xù)存在出血?jiǎng)t需往食管囊再次注入氣體以壓迫出血病灶,食管囊內(nèi)注入氣體量為100 mL;(5)三腔兩囊管單次壓迫時(shí)間最多不可超過24 h,若24 h后仍存在出血者需放氣間隔至少8 h后再次充氣進(jìn)行牽引,若48 h后仍未改善則替換現(xiàn)有治療方案轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.2.3 生長(zhǎng)抑素針治療 在以上常規(guī)治療及三腔兩囊管治療基礎(chǔ)上,研究組患者聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素針(成都天臺(tái)山制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20053010)治療,首先取0.25 mg本品經(jīng)靜脈注射本品后,按0.25 mg/h速率持續(xù)輸注,持續(xù)給藥48 h后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo) (1)止血情況:比較2組患者治療后的止血成功率、止血成功時(shí)間、輸血量和再出血率。止血成功判定標(biāo)準(zhǔn):若治療后48 h內(nèi)再無活動(dòng)性出血或嘔吐癥狀則判定為止血成功,并將其記錄為止血成功時(shí)間,觀察治療后72 h內(nèi)再出血情況。(2)凝血功能:治療結(jié)束后采集2組患者的外周靜脈血2 mL,經(jīng)抗凝處理后進(jìn)行凝血功能檢測(cè),檢測(cè)指標(biāo)包括活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、抗凝血酶Ⅲ(ATIII)、纖維蛋白原(FIB),檢測(cè)方法為免疫比濁法,檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)Beckman Coulter公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀,檢測(cè)試劑盒由武漢明德生物提供。(3)肝功能:治療結(jié)束后檢測(cè)2組患者的肝功能指標(biāo),主要包括乙酰膽堿酯酶(AChE)、總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT),檢測(cè)設(shè)備同上,檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫法,試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供。(4)不良事件:比較2組患者治療后的不良事件發(fā)生情況,主要包括免疫障礙、肝功能受損等藥物副反應(yīng)及組織灌注不足、精神狀態(tài)改變等不良預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 2組止血情況比較 治療后,研究組的止血成功率高于對(duì)照組,止血成功時(shí)間、輸血量、再出血率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組止血情況比較

2.2 2組凝血功能指標(biāo)比較 治療后,研究組的APTT、PT水平低于對(duì)照組,ATIII、FIB水平高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 2組肝功能指標(biāo)比較 治療后,研究組的AChE水平高于對(duì)照組,TBIL、AST、ALT水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝功能指標(biāo)比較

2.4 2組不良事件發(fā)生情況比較 治療后,研究組的不良事件發(fā)生率略高于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良事件發(fā)生率比較

3 討論

隨病情進(jìn)展,肝硬化患者的門脈壓力可顯著升高,此時(shí)患者食管及胃底可形成多個(gè)側(cè)支循環(huán),若未及時(shí)控制門脈壓水平,患者食管、胃底的曲張靜脈則極可能破裂出血。EGVB病情較為嚴(yán)重,據(jù)相關(guān)研究[9-10]數(shù)據(jù),首次出血患者的病死率在40%以上,最高可達(dá)85%左右,即便幸存此類患者五年內(nèi)的生存率仍處較低水平?？刂魄鷱堨o脈的活動(dòng)性出血并預(yù)防再次出血是此類患者的主要原則,三腔兩囊管為目前針對(duì)此類患者較為常見的壓迫止血方法,經(jīng)鼻腔為患者置入三腔管后可通過向胃囊、食管囊內(nèi)注入氣體而產(chǎn)生壓迫止血的效果,對(duì)抑制病情惡化、挽救患者生命均有重要意義[11]。但有研究[12]指出,此方法僅可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的暫時(shí)性止血,并未從根本上消除病因,多數(shù)患者放出囊內(nèi)氣體后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較高,也十分不利于患者預(yù)后。因此在患者病情急性發(fā)作期予以三腔兩囊管進(jìn)行急救止血處理后,還需通過多種藥物強(qiáng)化其治療效果[13]。生長(zhǎng)抑素為目前治療多種出血性疾病的常用藥,其實(shí)質(zhì)為一種環(huán)十四肽激素,具有抑制胃酸分泌、改善內(nèi)臟血流情況及胃腸道吸收力等多種功效,在予以肝硬化合并EGVB常規(guī)壓迫止血后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素針輔助治療或可有效增強(qiáng)患者療效[14-15]。

本研究中,2組患者在不同治療方案下均獲得較為滿意的止血效果,2組的止血成功率均較高,但相比之下,研究組的止血成功率高于對(duì)照組,止血成功時(shí)間、輸血量、再出血率低于對(duì)照組,提示在生長(zhǎng)抑素針輔助治療下患者的止血效果更佳。生長(zhǎng)抑素可對(duì)擴(kuò)血管激素產(chǎn)生較強(qiáng)抑制效果,還可通過減少肝臟內(nèi)血流量并改善血流動(dòng)力而降低患者的門脈壓水平,由此產(chǎn)生更加理想的治療效果,當(dāng)患者的門脈壓水平得到有效控制、出血病因有效消除后,其再出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯降低[16-17]。經(jīng)生長(zhǎng)抑素針輔助三腔兩囊管治療后,研究組的APTT、PT水平低于對(duì)照組,ATIII、FIB水平高于對(duì)照組,提示生長(zhǎng)抑素針在改善患者凝血功能方面更具優(yōu)勢(shì),考慮原因如下:生長(zhǎng)抑素可促進(jìn)血小板聚集,經(jīng)提升食管括約肌張力后,可有效阻止大量反流物進(jìn)入胃內(nèi),可對(duì)消化道黏膜起到一定保護(hù)效果,從而改善其凝血功能,其胃酸抑制機(jī)制也可一定程度上改善患者胃內(nèi)酸堿環(huán)境,從而提升血小板活性,糾正患者凝血障礙[18-19]。目前臨床認(rèn)為,在予以患者積極止血治療時(shí),維護(hù)其肝臟功能對(duì)改善患者預(yù)后也有重要意義[20]。本研究中,研究組在聯(lián)合生長(zhǎng)抑素針治療后AChE水平高于對(duì)照組、TBIL、AST、ALT水平低于對(duì)照組,研究組的不良事件發(fā)生率略高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見生長(zhǎng)抑素針并未明顯增加此類患者的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),治療安全性較高。

綜上所述,肝硬化合并EGVB患者予以常規(guī)三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血,聯(lián)合生長(zhǎng)抑素針輔助治療,可有效增強(qiáng)患者的止血效果,對(duì)改善患者凝血功能、保護(hù)肝臟功能均有重要意義,且在二者聯(lián)合治療下,并未增加其不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性尚可。