李娜,孫亞楠,樊鵬鵬

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2, T2DM)生理病理復(fù)雜,主要是因胰島素缺乏以及胰島素抵抗引起,是人群死亡的重要原因。數(shù)據(jù)資料[1]顯示,超過(guò)一半的T2DM患者有心血管損傷。冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)導(dǎo)致的心肌缺氧、缺血,甚至是壞死而引起的心血管疾病。γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltransferase, GGT)是肝功能檢查指標(biāo),在臨床上主要應(yīng)用于診斷肝臟疾病,但GGT不僅在肝臟疾病中表達(dá),還在心、肺、腦、脾、胰、腎等疾病中表達(dá),研究[2]表明,在糖尿病、冠心病等疾病中GGT水平升高。胱抑素C(cystatin C, CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑,有研究[3]表明,CysC和外周動(dòng)脈疾病、冠心病等AS的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。研究[4]表明,脂代謝異常會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮AS,T2DM患者的胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致大量分泌低密度脂蛋白,致使脂代謝異常。目前血清GGT、CysC及脂代謝指標(biāo)與T2DM合并冠心病的相關(guān)性研究較少,基于此,本文探討T2DM合并冠心病患者血清GGT、CysC及脂代謝指標(biāo),并分析T2DM患者血清GGT、CysC及脂代謝指標(biāo)水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意,選取2021年1月—2022年1月我院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查的T2DM患者132例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]中有關(guān)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0mmol/L,葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性感染急性加重或者急性感染者;(2)嚴(yán)重腦部、肝腎肺疾病者;(3)周圍血管疾病者;(4)消化道疾病者;(5)甲狀腺異常者;(6)免疫系統(tǒng)疾病者;(7)惡性腫瘤者;(8)服用他汀類藥物等影響血脂,或者葉酸和VB12等影響同型半胱氨酸水平者;(9)不能配合完成本研究者。按照冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為合并冠心病組(n=79)和未合并冠心病組(n=53),冠心病的診斷均符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影顯示,冠狀動(dòng)脈的主要分支管腔或者主干狹窄程度≥50%。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 患者入院第2天,清晨空腹抽取10 mL靜脈血,采用3 000 r/min的離心機(jī),進(jìn)行15 min的離心處理,取上清血液,采用美國(guó)貝克曼公司的全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào):AU5800)檢測(cè)血清GGT、CysC及血脂代謝指標(biāo)(TG、TC、LDL-C、HDL-C)水平。

1.3 觀察指標(biāo) (1)Gensini評(píng)分評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]見表2,Gensini評(píng)分=Σ(狹窄程度評(píng)分×病變部位系數(shù))。比較2組患者血清GGT、CysC、血脂代謝指標(biāo)水平以及Gensini評(píng)分。(2)分析血清GGT、CysC、血脂代謝指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度(Gensini評(píng)分)的相關(guān)性。(3)分析2組患者血清GGT、CysC、血脂代謝指標(biāo)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)對(duì)T2DM患者合并冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表2 Gensini評(píng)分評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 2組血清GGT、CysC、脂代謝指標(biāo)水平及Gensini評(píng)分比較 2組TG、TC水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),合并冠心病組血清GGT、CysC、LDL-C水平及Gensini評(píng)分均高于未合并冠心病組,HDL-C水平低于未合并冠心病組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清GGT、CysC、脂代謝指標(biāo)水平及Gensini評(píng)分比較

2.2 血清GGT、CysC及脂代謝指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示,血清GGT、CysC、LDL-C水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.385、0.419、0.480,P<0.05),HDL-C水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.422,P<0.05)。見表4。

表4 血清GGT、CysC及脂代謝指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 血清GGT、CysC、LDL-C、HDL-C水平預(yù)測(cè)T2DM患者合并冠心病的價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示,GGT、CysC、LDL-C、HDL-C水平預(yù)測(cè)T2DM患者合并冠心病的AUC分別為0.779、0.774、0.704、0.736,根據(jù)最佳臨界值,當(dāng)GGT的截?cái)嘀禐?.555 U/L時(shí),其敏感度為58.2%,特異度為88.7%;當(dāng)CysC的截?cái)嘀禐?.390 mg/L時(shí),其敏感度為50.6%,特異度為100.0%;當(dāng)LDL-C的截?cái)嘀禐?.890 mmol/L時(shí),其敏感度為50.6%,特異度為100.0%;當(dāng)HDL-C的截?cái)嘀禐?.745 mmol/L時(shí),其敏感度為48.1%,特異度為100.0%。見表5、圖1。

圖1 血清GGT、CysC、LDL-C、HDL-C水平預(yù)測(cè)T2DM患者合并冠心病的ROC曲線

表5 血清GGT、CysC、LDL-C、HDL-C水平對(duì)T2DM患者合并冠心病的診斷價(jià)值

3 討論

冠心病和糖尿病的病理基礎(chǔ)有許多相同之處,均處于微炎癥狀態(tài),且存在脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮受損等[8]。糖尿病患者存在胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能受損,導(dǎo)致血糖水平升高以及血糖波動(dòng)性增大,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常,而血管功能異常會(huì)導(dǎo)致血管炎癥、血栓形成、血小板激活、白細(xì)胞黏度、血管收縮,加速AS的發(fā)展[9]。Gensini評(píng)分是臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的常用評(píng)分,和冠狀動(dòng)脈的狹窄程度、病變血管部位有關(guān),評(píng)分越高,表明冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重[10-11]。本資料發(fā)現(xiàn)合并冠心病組Gensini評(píng)分明顯高于未合并冠心病組,說(shuō)明合并冠心病的T2DM患者冠狀動(dòng)脈病變程度更嚴(yán)重。

GGT作為肝功能檢查的指標(biāo),存在于心腦脾肺腎等多種組織中,當(dāng)這些組織發(fā)生疾病時(shí),均可能導(dǎo)致GGT水平升高。研究[12-14]表明,GGT水平升高和糖尿病、冠心病、腦卒中等有關(guān)。GGT水平升高,會(huì)增高不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),尤其是卒中以及死亡,說(shuō)明GGT能夠預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。本資料發(fā)現(xiàn)合并冠心病組血清GGT明顯高于未合并冠心病組,血清GGT與Gensini評(píng)分呈正相關(guān),GGT預(yù)測(cè)T2DM患者合并冠心病的AUC分別為0.779,敏感度、特異度分別為58.2%、88.7%,說(shuō)明T2DM患者合并冠心病血清GGT升高,且與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān),血清GGT對(duì)T2DM患者合并冠心病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因可能在于,血清GGT升高,會(huì)破壞半胱氨酸以及谷胱甘肽的平衡,導(dǎo)致體內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng),使脂質(zhì)形成過(guò)氧化,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞;GGT參與胰島素抵抗,導(dǎo)致血管平滑肌的增殖、炎性反應(yīng)等病理改變,引發(fā)AS[15-16]。

CysC也稱之為γ-白球蛋白或者γ-微量蛋白質(zhì),由122個(gè)氨基酸殘基組成,是低分子量的堿性非糖化蛋白質(zhì),在組織的體液以及有核細(xì)胞中表達(dá),其產(chǎn)生恒定,在體內(nèi)循環(huán)中,CysC只由腎小球?yàn)V過(guò)清除,因此在臨床上用來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)的變化。最近研究[17-19]發(fā)現(xiàn),CysC和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),參與了AS、心肌梗死以及腦梗死等心血管疾病的病理過(guò)程。本資料發(fā)現(xiàn)合并冠心病組血清CysC高于未合并冠心病組,血清CysC與Gensini評(píng)分呈正相關(guān),CysC預(yù)測(cè)T2DM患者合并冠心病的AUC為0.774,敏感度、特異度分別為50.6%、100.0%,說(shuō)明在T2DM患者合并冠心病血清CysC升高,且與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān),血清CysC對(duì)T2DM患者合并冠心病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因可能在于,腎功能損傷是冠心病的危險(xiǎn)因素,而CysC可反映腎功能受損;CysC可調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶,高CysC會(huì)直接影響蛋白水解酶的活性以及血管壁重塑,導(dǎo)致發(fā)生AS;CysC和高同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)有關(guān),高Hcy會(huì)產(chǎn)生大量的過(guò)氧化氫以及自由基,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加劇低密度脂蛋白的氧化修飾,促進(jìn)血管平滑肌的增生,影響心血管;CysC還可通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)的重塑、參與炎癥等過(guò)程,對(duì)血管、心臟產(chǎn)生直接的毒性作用[20]。

研究[21]表明,在冠心病的發(fā)生發(fā)展中,脂質(zhì)代謝紊亂起到重要作用。本資料發(fā)現(xiàn)合并冠心病組血清LDL-C水平高于未合并冠心病組,HDL-C水平低于未合并冠心病組,血清LDL-C水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān),HDL-C水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān),LDL-C、HDL-C預(yù)測(cè)T2DM患者合并冠心病的AUC分別為0.704、0.736,敏感度、特異度分別為:LDL-C為50.6%、100.0%,HDL-C為48.1%、100.0%,說(shuō)明T2DM患者合并冠心病LDL-C水平升高,HDL-C水平降低,且LDL-C、HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān),對(duì)T2DM患者合并冠心病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因在于,T2DM患者更易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂,T2DM患者的食欲亢進(jìn),攝入的膽固醇相對(duì)增多,再加上患者的膽固醇?；D(zhuǎn)移酶、羥甲基戊二酰輔酶 A還原酶的活性亢進(jìn),導(dǎo)致肝臟以及小腸的膽固醇合成增多,引發(fā)高膽固醇血癥;T2DM患者脂蛋白脂肪酶的活性降低,導(dǎo)致LDL-C處理發(fā)生障礙,同時(shí)增多肝臟中的LDL-C合成,導(dǎo)致LDL-C水平升高,HDL-C生成減少,削弱HDL-C的抗AS作用[22-23]。而糖尿病合并冠心病患者的調(diào)脂目標(biāo)是將LDL-C降至特定的目標(biāo)值,其中最高目標(biāo)值為2.6 mmol/L,本文LDL-C的截?cái)嘀禐?.89 mmol/L,顯然高于治療目標(biāo)。盡管這一研究的LDL-C截?cái)嘀蹈哂谥委熌繕?biāo),但是這并不意味著該研究沒有價(jià)值或不重要。研究中的LDL-C截?cái)嘀等匀豢梢杂糜陬A(yù)測(cè)冠心病的風(fēng)險(xiǎn),也可幫助醫(yī)生和患者評(píng)估治療方案是否有效。當(dāng)患者的LDL-C水平高于2.89 mmol/L時(shí),其冠心病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此,醫(yī)生可以在評(píng)估患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),將這個(gè)截?cái)嘀底鳛閰⒖贾祦?lái)確定患者是否需要接受進(jìn)一步的檢查或治療。此外,LDL-C截?cái)嘀档陌l(fā)現(xiàn)也可以看出,將LDL-C降至治療目標(biāo)之下的重要性。臨床應(yīng)該盡力將LDL-C降至治療目標(biāo)范圍內(nèi),以達(dá)到更好地控制患者的血脂水平,從而降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,T2DM患者合并冠心病血清GGT、CysC、LDL-C水平升高,HDL-C水平降低,且GGT、CysC、LDL-C、HDL-C水平和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān),對(duì)T2DM患者合并冠心病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本文還存在不足之處,研究的樣本量相對(duì)較少,且未對(duì)冠心病的冠狀動(dòng)脈病變損傷程度進(jìn)行分級(jí),今后仍有待加大樣本量以及對(duì)冠狀動(dòng)脈病變損傷程度進(jìn)行分級(jí),進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。