鄭德泉

(鄧州市人民醫(yī)院甲乳外科,河南 鄧州 474100)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的且占所有甲狀腺癌的90%。甲狀腺乳頭狀癌由于生長緩慢,病死率低,術后遠期預后良好,但目前已有文獻指出[1,2],極少的甲狀腺乳頭狀癌術后患者可能會出現(xiàn)遠端轉移,故在外科治療時,需進行淋巴結清掃。目前,人們建議將納米碳用于甲狀腺乳頭狀癌手術,因為它可以清除中央淋巴結,并對甲狀旁腺的功能起到保護作用。由于甲狀腺周圍的肌腱膜有可能存在空隙,故采取中央?yún)^(qū)淋巴結解剖性清掃能有效對甲狀旁腺起到保護作用[3,4]。目前,甲狀腺乳頭狀癌的中心淋巴結清掃大多是在腹腔內(nèi)切開臟器筋膜后進行的,并未反映出“整塊”切除的概念?；诖?本文就甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結解剖性清掃技術的臨床應用,開展分析探討,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄧州市人民醫(yī)院2019年2月至2022年4月收治的74例甲狀腺乳頭狀癌患者,采用隨機數(shù)字表法分為試驗組37例及參照組37例。其中試驗組男女比例為17/20,年齡40～74歲,平均(57.22±2.38)歲,病程6個月～5年,平均(3.50±1.16)年;參照組男女比例為18/19,年齡40～75歲,平均(57.36±2.54)歲,病程6個月～5年,平均(3.51±1.18)年;兩組資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,經(jīng)倫理委員會同意,審批編號為:2251467。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:①所有病人均為甲狀腺乳頭狀癌確診患者[5];②全部病例均行影像學檢查,未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移;③在所有病人的隨訪中,均未出現(xiàn)不訪。(2)排除標準:①其他系統(tǒng)的疾病,如心臟、肝臟和腎臟;②有手術禁忌證的甲狀腺癌患者;③對甲狀腺腫瘤不能進行手術或麻醉的病人;④對手術方案有異議的病人和家屬。

1.3 方法

1.3.1 手術方法

兩組均在原發(fā)性甲狀腺腫瘤的基礎上進行了全甲狀腺切除,并在術中對兩側甲狀旁腺進行了細致的解剖學,并將其結扎到了甲狀腺的3級血管分支上。術中常規(guī)的暴露,將喉返神經(jīng)剝離,并注意對喉外分支的保護,手術中不要損傷到神經(jīng)鞘,如果發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)有問題,則要考慮喉返神經(jīng)。在分離結扎完成后,進行常規(guī)手術,手術完成后,及時進行術中冷凍切片。

1.3.2 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術

試驗組患者在上述操作的基礎之上,加行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃方法:手術中經(jīng)病理檢查確診為 PTC后,行單側或雙側中心淋巴結清掃,而納米碳化組則常規(guī)注入納米碳混懸液。上界為舌骨,下界為無名動脈,頸部動脈在外側。前緣為頸深筋膜淺層,后緣為前脊筋膜。手術方式以右側中心淋巴結的清除為例。解剖筋膜間隙:將內(nèi)臟筋膜向內(nèi)牽引,使其與頸動脈鞘內(nèi)側的空隙暴露出來,切開后,進入臟腑筋膜和椎前筋膜間的空隙,再沿著這條縫隙游離,直至喉返神經(jīng)入喉,再到食道。保存胸腺:從下邊界橫切內(nèi)臟筋膜,盡可能暴露和保存胸腺,同時要注意保護與甲狀腺胸腺韌帶相連的低位甲狀旁腺。清除甲狀腺與喉返神經(jīng)外側淋巴組織:由甲狀軟骨下角向外橫切內(nèi)臟筋膜,由上向下暴露甲狀腺與喉返神經(jīng),并清除由內(nèi)臟筋膜包裹的甲狀腺與喉返神經(jīng)外淋巴組織。清除甲狀腺與喉返神經(jīng)內(nèi)側淋巴結:由左側氣管切開前后兩層臟器筋膜,進入松質區(qū),沿著這層空隙,再到氣管食道溝,再到無名動脈。從甲狀腺與喉返神經(jīng)的內(nèi)側向下,可以將內(nèi)臟筋膜中的淋巴組織連同甲狀腺與喉返神經(jīng)的深層組織一起從上往下切除;為了防止甲狀腺與喉返神經(jīng)的內(nèi)側分支損傷,我們推薦從甲狀腺與喉返神經(jīng)的外側再進行切除,對由內(nèi)臟筋膜包裹的甲狀腺圓錐和喉部淋巴結進行清除。在手術中,保留甲狀腺與喉返神經(jīng)左右寬度1～2mm的臟器筋膜,盡可能地保持神經(jīng)和筋膜間的血運,并能完全去除內(nèi)臟筋膜。

術后采用電話、門診方式對患者進行隨訪,詳細記錄患者情況。

1.4 觀察指標

(1)甲狀腺功能:術前以及術后1d。抽取兩組患者靜脈血5mL。離心分離血清后,采用電學發(fā)光法[8]檢測兩組甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。(2)觀察兩組術后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括有無聲音嘶啞及低鈣、喉返神經(jīng)麻痹等。(3)記錄兩組患者及淋巴結轉移例數(shù)以及再次手術率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組FT3、FT4、TSH水平比較

兩組治療前后,FT3、FT4、TSH水平無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組FT3、FT4、TSH水平均有改善,且試驗組FT3水平低于參照組,FT4、TSH高于參照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組FT3、F4、TSH水平比較

2.2 兩組淋巴結轉移以及再次手術率比較

兩組淋巴結發(fā)生轉移,再次手術率比較,試驗組低于參照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異小(P>0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n=37,n(%)]

3 討論

根據(jù)文獻資料[6],約60%的甲狀腺癌患者在第一次外科手術時就發(fā)現(xiàn)了淋巴結轉移,而甲狀腺癌則有頸側區(qū)淋巴結陽性。目前,關于甲狀腺乳頭狀癌的手術方式,國內(nèi)外的學者們還存在著很大的爭論。王樂聲等指出[7],甲狀腺乳頭狀癌,雖然有淋巴結轉移,但其惡性程度并不高,且浸潤發(fā)展較慢,應密切注意術后的后續(xù)治療;宋子華則建議[8],重新開刀會造成更大的傷害,因此建議在第一次甲狀腺切除時,對周邊淋巴結進行聯(lián)合清掃,長期效果更好。金健斌等認為[9],甲狀腺乳頭狀癌中,雖然沒有發(fā)現(xiàn)淋巴轉移,但有40%～65%的隱匿性淋巴結轉移。

中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術是將氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)區(qū)域的全部脂肪組織及淋巴結清除。經(jīng)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃技術治療后,患者可以得到良好的局部淋巴組織清除,保護甲狀旁腺的功能。目前,人們普遍認為,使用納米碳可以更好地清除淋巴結[10]。首先,不同部位的淋巴管引流路徑可能不盡相同,若有腫瘤體積過大,則無法達到理想的治療效果;其次,炎癥和腫瘤會引起淋巴管阻塞,從而使納米碳很難向轉移病灶內(nèi)擴散。因此,利用中央?yún)^(qū)淋巴結清掃技術沿解剖空隙進行全切,不僅可以清除未染的淋巴結,而且可以避免遺漏較深的浸潤性淋巴結,特別是對右側中心淋巴結的清掃。右中心區(qū)域的甲狀腺與喉返神經(jīng)分為淺、深兩部分,由于其危險性高,因此對深層組織的清除一直是外科治療的重點[11]。甲狀腺與喉返神經(jīng)及淺、深層組織都被內(nèi)臟筋膜所覆蓋。首先切開內(nèi)臟筋膜,然后暴露甲狀腺與喉返神經(jīng),然后對被筋膜覆蓋的淋巴組織進行清掃,這樣既能保證清掃的完整性,又能保證手術的安全性。

本研究選擇試驗組進行了甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃,而參照組只做了一次甲狀腺切除,結果顯示,兩組病人的并發(fā)癥種類和發(fā)生率沒有顯著性差異(P>0.05)。而長期隨訪發(fā)現(xiàn),試驗組未見周邊淋巴結轉移,而參照組則有周邊淋巴結轉移,且試驗組甲狀腺相關指標優(yōu)于參照組,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。其原因,可能是目前,對中心部位淋巴結的清掃,除了要考慮到無名動脈上緣外,還要考慮是否存在轉移性淋巴結,并對其進行清除[12]。而中央?yún)^(qū)淋巴結在肌腱間隙內(nèi)進行手術,可容易暴露胸膜,不會對其造成傷害,有利于徹底清除無名動脈。在甲狀腺手術過程中,利用中央?yún)^(qū)淋巴結解剖性清掃技術,將臟器筋膜(假被膜)向外“推開”,從而使甲狀旁腺的血運保持原位。此外,在甲狀腺摘除時,可以通過“推開”的薄層內(nèi)臟筋膜看到甲狀腺和喉返神經(jīng),這是一種對甲狀腺和喉返神經(jīng)的保護。所以在清掃時,若將內(nèi)臟筋膜橫切,則大部分患者會暴露出被臟腑筋膜包裹的胸腺,這對甲狀旁腺具有良好的保護作用。應用中央?yún)^(qū)淋巴結解剖性清掃技術進行精細地解剖間隙定位,有助于發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺,并保持其正常的血供,對維護甲狀旁腺功能具有重要意義。中央?yún)^(qū)淋巴結解剖性清掃技術,從解剖上界定了清掃區(qū)域及筋膜邊界,便于淋巴結的規(guī)范化清掃;而在解剖的基礎上,醫(yī)生可以通過解剖間隙尋找胸腺、甲狀旁腺,并保證甲狀旁腺的血液供應,從而達到保護甲狀旁腺的目的。

綜上所述,對甲狀腺乳頭狀癌患者施行手術時,施行中央?yún)^(qū)淋巴結解剖性清掃,能預防甲狀腺癌遠期轉移與復發(fā),同時安全性高,可臨床推廣使用。