侯閃閃

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科, 河南 洛陽 471000)

股骨頸骨折多發(fā)于老年群體,由于老年患者機(jī)體退化嚴(yán)重,且伴有骨質(zhì)疏松及骨脆性增加,因此輕微外力則可造成骨折的發(fā)生[1,2]。目前,針對股骨頸骨折常選擇外科手術(shù)進(jìn)行治療,但由于老年群體機(jī)體組織器官退化嚴(yán)重,且內(nèi)環(huán)境呈穩(wěn)定性下降,麻醉效果受到影響[3,4]。此外,在術(shù)中進(jìn)行擺放體位時(shí)劇烈的疼痛會導(dǎo)致患者保持抗拒體位,影響麻醉效果。髂筋膜間隙阻滯是將麻醉藥物注入髂筋膜和底層髂肌之間的一種阻滯方式,其臨床應(yīng)用較為廣泛,具有操作簡單、并發(fā)癥少優(yōu)勢,可有效緩解髖骨或股骨手術(shù)術(shù)前或術(shù)后的疼痛[5,6]。而股神經(jīng)三合一阻滯則是經(jīng)閉孔、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)三種阻滯一次完成的阻滯方式,其能夠有效減輕股骨頸骨折手術(shù)所造成的疼痛[7]。但目前針對上述兩種麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果尚無統(tǒng)一定論。鑒于此,本探究將探討上述兩種麻醉阻滯方法對老年股骨頸骨折患者椎管內(nèi)麻醉前體位擺放時(shí)疼痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選取2017年1月至2021年12月本院收治的股骨頸骨折患者74例,按照交替分組法分為兩組。其中A組37例,男16例,女21例;年齡61～87歲,平均(71.24±4.42)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.6～28.5kg/m2,平均(20.28±2.13)kg/m2;ASA分級:Ⅱ級12例,Ⅲ級25例;骨折至手術(shù)時(shí)間0.6～7.1d,平均(3.81±1.52)d。B組37例,男14例,女23例;BMI 17.2～28.1kg/m2,平均(19.85±2.08)kg/m2;年齡62～88歲,平均(72.16±4.15)歲;ASA分級:Ⅱ級10例,Ⅲ級27例;骨折至手術(shù)時(shí)間:0.5～6.8d,平均(3.69±1.61)d。兩組一般資料對比(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《外科學(xué)(第9版)》[8]中股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)X線、MRI、CT等影像學(xué)確診;②均接受復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療;③患者及家屬均知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)及麻醉禁忌證者;②外周神經(jīng)損傷者;③凝血功能障礙者;④存在交流障礙。

1.3 方法

所有患者入室后常規(guī)檢測心率、心電圖、血壓等生命體征并開放靜脈,于椎管內(nèi)麻醉體位擺放前30min左右采取神經(jīng)阻滯。

1.3.1 A組:超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯,具體如下:取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。采用飛利浦CV650超聲儀,探頭頻率設(shè)置為6～13MHz,將探頭放置于患者髂前上棘與恥骨之間、腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2cm處,髂筋膜則覆蓋于股神經(jīng)表面,與髂肌表面形成髂筋膜;穿過髂筋膜采用平面內(nèi)進(jìn)針將1%鹽酸利多卡因(北京紫竹藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號2017021437、2018032642,規(guī)格:10mL:0.2g)30mL向不同方向進(jìn)行注射,于超聲下可觀察麻醉藥物向髂筋膜擴(kuò)散后即可。通過冷感消失法來評定患者髂筋膜間隙阻滯效果。

1.3.2 B組:股神經(jīng)三合一阻滯,具體如下:體位和

術(shù)前準(zhǔn)備與A組一致。超聲下將探頭放置于患者患側(cè)腹股溝褶皺處,觀察股靜脈、動(dòng)脈及股神經(jīng)。采用平面內(nèi)進(jìn)針于患者大腿外側(cè)與皮膚45°處,在確定股神經(jīng)位置且抽出無回血后注射1%鹽酸利多卡因30mL,注射完畢后對注射部位尾側(cè)進(jìn)行按壓,利于麻醉藥物擴(kuò)散。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組擺放麻醉體位、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間;②對比兩組阻滯前(T0)、阻滯10min后(T1)及阻滯20min后(T2)的平均動(dòng)脈壓(MAP)與心率(HR)變化情況。③采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估兩組T0、T1、T2及擺放麻醉體位時(shí)(T3)的疼痛程度。具體操作如下,在一張紙上畫一條長約10cm的線,一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇烈疼痛。專業(yè)人員向患者講述評分方法,由每位患者在無干擾情況下在紙上做相應(yīng)標(biāo)記,分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 擺放麻醉體位時(shí)間及手術(shù)時(shí)間對比

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間對比無顯著差異(P>0.05);A組擺放麻醉體位時(shí)間明顯較B組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組擺放麻醉體位時(shí)間及手術(shù)時(shí)間情況對比

2.2 MAP、HR水平對比

兩組T0的MAP及HR水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組T1～T2的MAP及HR水平較T0降低(P<0.05);與B組相比,A組MAP及HR下降幅度更小(P<0.05),兩組在T1～T2的MAP及HR對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組MAP、HR組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平對比

2.3 VAS評分對比

兩組T0～T1VAS評分對比無顯著差異(P>0.05);兩組T1～T3的VAS評分均較T0降低,且A組T2～T3的VAS評分較B組低(P<0.05);兩組間VAS評分組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評分對比分)

3 討論

股骨頸骨折發(fā)生后會導(dǎo)致骨髓、骨膜及周圍組織血管出血,形成血腫造成患者疼痛程度加劇,影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。此外,當(dāng)麻醉醫(yī)師在幫助患者擺放麻醉體位時(shí),由于疼痛較為嚴(yán)重導(dǎo)致患者處于強(qiáng)迫體位增加麻醉穿刺的難度,影響手術(shù)順利進(jìn)行;且疼痛還會增加老年患者治療過程中的不良情緒,易誘發(fā)血壓急劇升高、心率異常等危險(xiǎn),增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,外周神經(jīng)阻滯已被廣泛應(yīng)用于臨床中,可通過藥物來減輕術(shù)中的疼痛,具有用量少、范圍廣、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因此,在椎管內(nèi)麻醉實(shí)施前,尋找安全有效的阻滯方案對減輕患者體位擺放疼痛,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),對改善預(yù)后具有重要意義。

髂筋膜間隙阻滯能夠?qū)缮窠?jīng)、閉孔神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)起到有效阻滯效果,且具有良好鎮(zhèn)痛效果,在超聲引導(dǎo)下則能夠提高麻醉成功率。而股神經(jīng)三合一阻滯是基于骨神經(jīng)附近注射足量的局麻藥物并可沿筋膜面向近端擴(kuò)散使腰叢麻醉,該方式同樣可減輕患者的疼痛程度。本次研究結(jié)果顯示,兩組T1～T3的VAS評分均較T0低,且A組在T2～T3的VAS評分較B低。結(jié)果提示本次聯(lián)合麻醉阻滯應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者麻醉中能夠緩解麻醉前體位擺放時(shí)疼痛程度,但超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯效果更佳。分析原因可能是由于本次聯(lián)合麻醉阻滯相比股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯更快,在進(jìn)針點(diǎn)處能夠遠(yuǎn)離神經(jīng)血管鞘不會對神經(jīng)造成額外損傷,降低疼痛程度。此外,股骨頸骨周圍神經(jīng)錯(cuò)雜,包含股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等,這也是股骨頸骨折病人疼痛感覺的根本來源。而髂筋膜間隙位置十分特殊,它前方以髂筋膜為邊界,側(cè)面緊貼闊筋膜和髂筋膜,后方是髂腰肌,誘發(fā)疼痛的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等均分布在髂筋膜間隙周圍。所以,相比于股神經(jīng)三合一阻滯,髂筋膜間隙阻滯可直接作用于各神經(jīng),有效阻滯上述神經(jīng)所引發(fā)的疼痛,提高手術(shù)成功率。結(jié)果還顯示,兩組在T1～T2的MAP及HR水平均較T0低,且A組擺放麻醉體位時(shí)間較B組短。結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),縮短麻醉前體位擺放時(shí)間。分析原因,血流動(dòng)力學(xué)是流體力學(xué)的分支,對評估患者病情和明確診斷具有重要意義,而髂筋膜間隙阻滯可通過超聲下能夠準(zhǔn)確定位麻醉位置,阻滯的位置遠(yuǎn)離股動(dòng)靜脈,且在麻醉過程中能夠?qū)︶樇馕恢眠M(jìn)行調(diào)整,避免麻醉藥物在髂筋膜上擴(kuò)散,在確保麻醉、鎮(zhèn)痛效果同時(shí),利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)三合一阻滯應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者麻醉中能夠緩解麻醉前體位擺放時(shí)疼痛程度,且超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯效果更佳。