蔣興燕瑩，彭 玉，王世敏，朱明珠，楊勝敏

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

小兒厭食癥是指由脾胃失運(yùn)，納化失司致使長時間見食不貪、食量減少甚至拒食的病證。相關(guān)調(diào)查顯示，我國學(xué)齡前兒童厭食癥的發(fā)病率為12% ～34%[1]，國外為25% ～35%[2]。近年來，兒童嗜食肥甘厚膩的情況增多，導(dǎo)致厭食癥的發(fā)病率出現(xiàn)遞增的趨勢[3]。大多數(shù)家長在小兒厭食癥發(fā)病初期都會選擇以強(qiáng)制喂食的方式增加患兒的進(jìn)食量，這極易導(dǎo)致其拒絕進(jìn)食，厭食加重。若長期遷延不治，攝入不足，則氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)全身，可誘發(fā)多種疾病，嚴(yán)重時可引起疳證，影響小兒生長發(fā)育。厭食癥的病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用調(diào)節(jié)胃腸動力及腸道微生態(tài)、補(bǔ)充微量元素鋅、心理干預(yù)等方式進(jìn)行治療[3]，但效果不夠理想。因此，目前有更多的家長開始選擇中醫(yī)藥作為治療手段來解決小兒厭食問題。相關(guān)中醫(yī)藥治療可結(jié)合仝小林院士提出的“態(tài)靶結(jié)合”思維，既從宏觀方面調(diào)整患兒整體陰陽之“態(tài)”勢，亦可微觀針對癥狀及體征之“靶”標(biāo)，從兩方面入手來治療小兒厭食，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。運(yùn)脾散是國家級名老中醫(yī)黃建業(yè)教授根據(jù)脾“以運(yùn)為補(bǔ)”之特性創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，筆者導(dǎo)師彭玉教授常使用運(yùn)脾散加減治療厭食，且臨床療效顯著[4]，故本文基于“態(tài)靶結(jié)合”理論，探析運(yùn)脾散加減在小兒厭食癥治療過程中的運(yùn)用。

1 對小兒厭食癥的認(rèn)識

中醫(yī)常將小兒厭食癥歸為“脾胃病”“傷食”“積滯”等疾病的癥狀或并發(fā)癥當(dāng)中。宋代劉昉第一次將其命名為“乳食不下”，并作為獨(dú)立疾病進(jìn)行論述[5]?！鹅`樞·脈度》中說：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！比酥嚰{食，飲食入于口而知味的前提是脾胃氣機(jī)調(diào)和，同時萬全在《幼科發(fā)揮·脾經(jīng)兼證》中提出“諸困睡、不嗜食、吐瀉，皆脾臟之本病也?！敝该餍簠捠嘲l(fā)病與脾臟密切相關(guān)。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對厭食病因病機(jī)的相關(guān)論述，如《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《靈樞·雜病》曰：“喜怒而不欲食?！碧崾緟捠嘲Y的發(fā)生與飲食、情志密切相關(guān)。小兒脾胃嬌嫩，饑飽無常，偏嗜肥甘辛辣則脾胃耗損；情志失調(diào)，肝失條達(dá)而氣郁，郁則乘脾犯胃，脾胃損傷，運(yùn)化不及則不欲食。宋代錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“脾胃不和，不能食乳”，指出小兒厭食之根本是脾胃不和，納化失常，并開創(chuàng)“益黃散”，主張治療厭食當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾胃為主。后世《脾胃論》言：“脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥”?！队子准伞な撤e證治》道: “脾虛不運(yùn)則氣不流行，氣不流行則停滯而為積，或作瀉痢，或成痞，以致飲食減少?！敝赋銎⑽柑撊跏в谶\(yùn)化，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利，可導(dǎo)致不能食或少食，且易出現(xiàn)夾積夾滯的情況。各醫(yī)家對小兒厭食癥見解不同，但均認(rèn)為該病發(fā)生的主要環(huán)節(jié)在于脾胃失健，納化失和[6]。

2 聯(lián)結(jié)“態(tài)靶結(jié)合”，探析小兒厭食癥施藥治療

2.1 “態(tài)靶結(jié)合”辨證方略的提出

中醫(yī)辨證思維是中華民族經(jīng)歷數(shù)千年歷史，在長期的生活、醫(yī)療、自然觀察中總結(jié)凝煉出的寶貴經(jīng)驗(yàn)財富，講究整體觀、個體化、治未病[7]。中醫(yī)辨證通過四診合參有效將病、癥、證三者結(jié)合，從宏觀上去運(yùn)用中醫(yī)藏象、五行、陰陽等學(xué)說把握疾病本質(zhì)進(jìn)行治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，中西醫(yī)已將精準(zhǔn)定靶設(shè)為在新醫(yī)療環(huán)境中發(fā)展所需的共同目標(biāo)[8]。為了更好拓展中醫(yī)辨證使用范圍，減少中醫(yī)辨證治療某些疾病“無靶可打”“態(tài)強(qiáng)靶弱”的局面，仝小林院士提出了“態(tài)靶結(jié)合”辨證方略[7]：“態(tài)”是疾病某個發(fā)展階段人體內(nèi)環(huán)境整體病理狀態(tài)的概括，是疾病的主要矛盾；“靶”代表疾病狀態(tài)中所表現(xiàn)出的異樣癥狀、體征、生化指標(biāo)。臨床上可依照“態(tài)靶結(jié)合”理論，從疾病整體的“態(tài)”中精準(zhǔn)尋找“靶”標(biāo)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段及藥理實(shí)驗(yàn)理論，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的“態(tài)靶”精準(zhǔn)診療。

2.2 運(yùn)脾散理脾助運(yùn)，態(tài)靶同治

小兒厭食癥是由兒童脾失健運(yùn)，中焦轉(zhuǎn)樞不行，飲食入而不化引發(fā)。運(yùn)脾散是黃建業(yè)教授化裁“四君子湯”及“平胃散”而得的治療厭食經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成包括了蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、枳殼、神曲、甘草。方中蒼術(shù)為君，芳香辛燥入脾胃，醒脾悅胃，為運(yùn)脾治濕之要藥，正如《藥品化義》中言：“蒼術(shù)味辛主散，性溫而燥，燥可祛濕，轉(zhuǎn)入脾胃。”蒼術(shù)重行氣走而不守、白術(shù)重補(bǔ)氣守而不走，二者合用，使補(bǔ)而不滯，行而不散，共起理脾助運(yùn)之效。加以茯苓、山藥、薏苡仁補(bǔ)益脾胃滲濕；陳皮、枳殼、神曲三藥健脾理氣消積，且減少溫燥傷陰之弊端；甘草調(diào)和諸藥同時和中益胃。全方遵循黃建業(yè)教授治療厭食“理脾當(dāng)為先”學(xué)術(shù)思想，可理順脾胃升降運(yùn)化功能，恢復(fù)中焦氣機(jī)轉(zhuǎn)樞，達(dá)到運(yùn)脾、化滯、消積、益氣的功效，調(diào)節(jié)小兒脾胃虛弱不運(yùn)之“態(tài)”。因運(yùn)脾散在臨床上對小兒厭食癥治療有顯著效果，筆者所在課題組對運(yùn)脾散治療厭食癥機(jī)理機(jī)制進(jìn)行了基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)脾散可提高胃動力，促進(jìn)小腸推動，調(diào)節(jié)胃腸激素[9]，且運(yùn)脾散中各味藥均可改善胃腸功能，促進(jìn)胃腸運(yùn)動，表明運(yùn)脾散除宏觀“調(diào)態(tài)”外，亦能從微觀“標(biāo)靶”入手，做到真正的態(tài)靶同治。

2.3 合用促生長藥物，精準(zhǔn)“打靶”

小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，要滿足其正常的生長發(fā)育需要大量營養(yǎng)精微物質(zhì)的支撐。腎主骨生髓，肝在體合筋，若小兒長期處于厭食狀態(tài)，攝入營養(yǎng)不足，則脾胃虛弱無法正常運(yùn)化精微物質(zhì)至全身，腎中精氣無法充盈，肝血虧損無可養(yǎng)筋，則易伴發(fā)生長發(fā)育遲緩，出現(xiàn)身材矮小、體型消瘦等癥狀。故此，如何在治療小兒厭食的同時促進(jìn)小兒生長發(fā)育是需要重點(diǎn)關(guān)注的。筆者導(dǎo)師彭玉教授在治療厭食癥引起的生長發(fā)育遲緩時常使用桑寄生、黃精、補(bǔ)骨脂等藥物，在調(diào)理脾運(yùn)胃納功能的同時溫腎養(yǎng)肝助陽以促進(jìn)小兒身高、體重增長。桑寄生歸肝腎經(jīng)，長于補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；黃精、補(bǔ)骨脂可溫補(bǔ)脾腎之陽，起到助長作用。藥理研究也發(fā)現(xiàn)三味藥均可促進(jìn)骨細(xì)胞形成，幫助骨生長[10-12]，在運(yùn)脾散中增加這三味藥，可有效帶動脾腎陽氣生發(fā)，提升食欲，起到促生長的作用。

3 驗(yàn)案分析

宋某某，男，3 歲，主訴：食少，不欲食1 年。初診：2021 年8 月6 日。1 年前出現(xiàn)食少，不欲食，體重增長緩慢。每餐小半碗，一日3 餐。不喜食蔬菜，每日飲200 mL 牛奶，時訴腹部不適，平素易感冒?？滔掳Y：食少，食欲不振，有清涕，無咳嗽，睡眠可，二便正常。體格檢查：身高：97 cm，體重：12.5 kg。精神好，面色黃，咽部（-），舌淡紅苔黃，心肺（-），雞胸，肋緣外翻，腹脹按之硬，皮下脂肪0.5 cm，指紋淡紫。輔助檢查：血常規(guī)：無異常，維生素D：42.39 ng/mL，微量元素：鋅 51.54 μmol/L。中醫(yī)診斷：厭食癥，證型：脾虛夾積證，復(fù)感風(fēng)寒；西醫(yī)診斷：佝僂病后遺癥。治法：健脾助陽，益氣解表。處方：運(yùn)脾散加減。藥物組成：麩炒蒼術(shù)10 g、麩炒白術(shù)9 g、麩炒薏苡仁10 g、桑寄生6 g、防風(fēng)6 g、茯苓10 g、山藥9 g、薄荷6 g、生地黃6 g、煅牡蠣12 g、黨參10 g、金銀花9 g、玉竹6 g、焦山楂6 g、甘草6 g。共6 付。二診：2021 年8 月10 日。自訴服藥后食欲改善，鼻塞涕黃稠，大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮疹2 日，瘙癢，喜摳鼻，無腹部不適，咽部（+），舌紅苔白少津，指紋淡紫。上方去桑寄生、茯苓、生地黃、煅牡蠣、黨參，加土茯苓4 g，炒牛蒡子9 g，石斛、徐長卿、地膚子各6 g。共6 付。三診：2021 年8 月17 日。自述服藥后食欲、食量增加，大腿內(nèi)側(cè)皮疹消，無涕，咽部（-），舌淡紅苔白厚，指紋紫滯。上方去土茯苓、炒牛蒡子、金銀花、徐長卿、地膚子、薄荷，加蘆根9 g，廣藿香、厚樸、大腹皮、陳皮、砂仁各6 g。共12 付，調(diào)理。

按：本醫(yī)案患兒出現(xiàn)食少、食欲減退1 年有余，診為小兒厭食癥。初診系小兒脾常不足，脾胃虛弱，運(yùn)化失健產(chǎn)生厭食；飲食入胃不消成積，積滯不化致腹不適，按之脹硬；飲食減少，化生水谷精微不足，肺失所養(yǎng)，肺氣不固則易感風(fēng)寒；機(jī)體發(fā)育缺少營養(yǎng)物質(zhì)，則發(fā)育緩慢，出現(xiàn)雞胸、肋緣外翻。治以運(yùn)脾散健脾助運(yùn)，方中針對小兒生長發(fā)育緩慢加入桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；加防風(fēng)、煅牡蠣、生地黃、黨參、金銀花、玉竹、焦山楂益氣陰，疏風(fēng)解表，消積開胃。二診患兒食欲增加，腹不適消失，脾運(yùn)漸復(fù)，出現(xiàn)皮疹，故加入祛風(fēng)除濕止癢之品。三診患兒食欲增，皮疹消，舌苔白厚，氣陰已復(fù)，脾胃功能健，加健脾行氣化濕之品長期調(diào)理。治療全過程圍繞“理脾當(dāng)為先”的學(xué)術(shù)思想，在調(diào)“態(tài)”治療脾胃失和、運(yùn)化無力的基礎(chǔ)上，應(yīng)針對患兒出現(xiàn)的各種癥狀加入靶藥，標(biāo)本兼治，減少患兒復(fù)發(fā)的可能。