陳可寶

（南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江西 南昌 330100）

我國疾病控制和預(yù)防中心估計(jì)，慢性腎臟病（CKD）在我國成年人中的患病率約為10.8%。CKD逐漸發(fā)展成終末期腎臟?。‥SRD）的過程中，患者的腎功能會(huì)嚴(yán)重下降，毒素在其體內(nèi)沉積，引起肢體水腫、惡心等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。血液透析是一種血液凈化方式，能替代腎臟清除血液中的代謝產(chǎn)物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，延長患者的生存時(shí)間，現(xiàn)已成為CKD 患者的常規(guī)治療手段。近年來，隨著透析設(shè)備的發(fā)展以及透析治療技術(shù)的進(jìn)步，漸增式血液透析在臨床上逐漸得到應(yīng)用。然而，由于CKD 患者的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，在診斷和治療方面均有一定困難，只有深入調(diào)查和掌握漸增式血液透析的原理并合理選擇透析方案，才能有效保障患者的透析質(zhì)量，改善其預(yù)后。本文介紹了CKD 漸增式血液透析方案的研究進(jìn)展，以期為臨床上治療CKD 提供參考。

1 漸增式血液透析的概述

漸增式血液透析是指根據(jù)患者的殘余腎功能（RRF）個(gè)體化調(diào)整透析劑量的一種透析方法。初始透析時(shí)，在征得病人同意的情況下，使用1 次/周、2 次/周或3 次/ 周的低頻透析方案，之后再依據(jù)病人的臨床癥狀及腎功能逐步加大透析頻率，進(jìn)而達(dá)到個(gè)體化治療的目的[1]。通過比較不同初始透析時(shí)間對(duì)漸增式血液透析患者中末期腎臟病發(fā)生率以及預(yù)后影響的差異，腹膜透析充分性協(xié)作組建議具有高度RRF 的患者使用漸增式血液透析治療，最小RRF 監(jiān)測兩個(gè)月內(nèi)不低于1 次，再依據(jù)腎尿素清除率的高低調(diào)整腹膜透析頻率和透析量。但目前臨床尚未對(duì)血液透析患者的透析頻率達(dá)成共識(shí)。

2 漸增式血液透析對(duì)CKD 患者臨床狀態(tài)及預(yù)后的影響

2.1 對(duì)RRF 的影響

對(duì)于血液透析患者來說，RRF 是至關(guān)重要的。最近幾年的研究顯示，對(duì)于RRF 明顯的初期血液透析患者，低頻透析及漸增式透析對(duì)保護(hù)病人的RRF 有利。美國一項(xiàng)納入23 645 例初始血液透析患者的研究顯示，相對(duì)于常規(guī)3 次/ 周的透析而言，2 次/ 周的透析對(duì)患者的腎臟清除率及尿量均有較好的保護(hù)作用[2]。此外，還有一些臨床研究顯示，對(duì)腎功能衰竭早期、慢性腎衰晚期以及尿毒癥期病人進(jìn)行漸增式血液透析可以提高其存活率，針對(duì)具體ESRD 患者而言，漸增式透析結(jié)合低蛋白飲食，可以較好地保持尿量和良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)病人的RRF 有較好的保護(hù)作用。以上研究屬于回顧性觀察研究。目前已有許多關(guān)于漸增式血液透析治療腎衰竭的臨床證據(jù)報(bào)道。一項(xiàng)前瞻性和多中心研究報(bào)告了2019 年在西班牙登記完成的開放式隨機(jī)對(duì)照研究（臨床試驗(yàn)編號(hào)：NCT03239808），評(píng)價(jià)了漸增式血液透析（2 次/ 周起始）對(duì)初次透析患者的療效和安全性，透析期限為2 年[3]。本次研究對(duì)最初開始到終點(diǎn)的各個(gè)評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行回顧分析，包括隨訪過程中出現(xiàn)的各種問題及處理方法等方面的內(nèi)容，從而最終確定是否需要繼續(xù)使用漸增式血液透析治療方案。研究人員期望，漸增式血液透析組與常規(guī)的3 次/ 周透析組比較，兩組的殘余腎保持率、生存率及并發(fā)癥的發(fā)生率能夠接近，若該研究的預(yù)期目標(biāo)能夠達(dá)成，將為漸增式血液透析的臨床應(yīng)用提供參考。

2.2 對(duì)生存率的影響

美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)15 056 例、每周透析兩次病人的死亡情況和每周透析三次病人的死亡情況作比照，結(jié)果顯示透析初期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異（RR=0.82，P=0.29），然而，維持性血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低（RR=0.732，P=0.018）[4]。該結(jié)果表明，對(duì)于初次或首次長期使用血液凈化治療的患者來說，如果有足夠證據(jù)顯示其具有較高的生存期則應(yīng)該選擇增加透析次數(shù)。近期一項(xiàng)以DOPPS 中國數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的調(diào)查顯示，不論病人是否具備RRF，血液透析2 次/周比血液透析3 次/ 周均更有效，但二者的生存率和住院率均無明顯差異[5]。因此，目前對(duì)于初始透析治療效果的評(píng)價(jià)還不一致，尤其是在長期存活者的生存期判斷方面。以上研究未對(duì)初始透析患者與維持性血液透析患者進(jìn)行明確的區(qū)別，但這兩種病人在生存特征上有明顯差異，初始透析患者的死亡率較維持性透析患者高。因此，早期識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)，可能是延長初始透析患者生存期的重要手段之一。近年來學(xué)者們將研究群體逐步轉(zhuǎn)向初始透析的患者，討論低頻透析與漸增式透析在改善患者臨床狀態(tài)及預(yù)后方面的作用。一項(xiàng)納入645 例初始行漸增式高通量血液透析病人的調(diào)查顯示，盡管進(jìn)行了低劑量透析，但存在明顯RRF 患者的生存優(yōu)勢仍然顯著。韓國的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究共納入初始血液透析患者1518 例，對(duì)比漸增式血液透析（1 ～2 次/ 周）及常規(guī)3 次/ 周血液透析對(duì)患者全因死亡、生活質(zhì)量、抑郁評(píng)分、24 h 尿量及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示兩組透析者的以上指標(biāo)均未見顯著性差異，說明低頻透析及漸增式透析與傳統(tǒng)的3 次/ 周透析相比并無差別[6]。另外，低能量飲食者的血壓水平高于高能量消耗者。低頻透析及漸增式透析的病人其骨礦物質(zhì)狀態(tài)亦無惡化。因此，建議使用低頻透析治療慢性腎衰竭或需要長期血透者，其效果要優(yōu)于其他形式的血液凈化療法。低頻透析及漸增式透析對(duì)血管通路有潛在的保護(hù)作用，能節(jié)省第1 年的血液透析費(fèi)用。因此，如果患者需要頻繁進(jìn)行長期血液透析，應(yīng)選擇低頻透析或漸增式透析?？傊F(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，只要有顯著的RRF，透析劑量一周兩次對(duì)病人無顯著影響。

3 漸增式血液透析的實(shí)施方案

3.1 適用人群

漸增式血液透析主要適用于RRF 明顯﹝殘腎尿素清除率（KRU）＞2 mL/（min·1.73 m2）﹞的初始透析患者，作為由CKD 透析前期轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)期腎臟替代治療的手段。目前國內(nèi)外關(guān)于漸增式血液透析相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道較多，但其具體發(fā)病機(jī)制和預(yù)防策略尚未明確，因此對(duì)其臨床療效尚不十分滿意[7]。符合下列條件者，可以考慮選擇2 次/ 周的漸增式血液透析：（1）RRF 明顯，尿量＞500 mL/d ；（2）透析間期液體攝入量＜2.5 kg 或體質(zhì)量增加＜干體質(zhì)量的5%，且在維持性血液透析期間血壓控制良好、腎功能及凝血功能均正常；（3）心血管癥狀輕，或容易處理，臨床未發(fā)現(xiàn)明顯的液體超負(fù)荷表現(xiàn)；（4）適當(dāng)?shù)捏w型；（5）高鉀血癥（K ＞5.5 mmol/L）發(fā)生較少或易于控制，低鈣血癥發(fā)生率較高但不影響預(yù)后；（6）高磷血癥的發(fā)生率較低（P ＞5.5 mg/dL），或易于控制；（7）營養(yǎng)狀態(tài)好，未出現(xiàn)明顯的高代謝狀態(tài)；（8）不伴有嚴(yán)重貧血（Hb ＞8 g/dL）[8]，對(duì)于貧血治療的反應(yīng)較好；（9）住院治療時(shí)間短、合并癥易處理；（10）有關(guān)健康的生活質(zhì)量令人滿意。這10 條標(biāo)準(zhǔn)中的第一條必須滿足，第五至九條中，至少符合一條。臨床上對(duì)血液透析患者實(shí)施的最佳干預(yù)措施之一就是進(jìn)行個(gè)體化透析管理，使之達(dá)到最理想的療效和最低的并發(fā)癥發(fā)生率?；谄鹗纪肝鲋委煹腞RF 損失速率，一般將透析患者分成以下幾類：一類是腎功能急劇惡化；第二類是必須符合RRF 明顯、尿量＞500 mL/d 條件；第三類是符合上述第五條到第九條其中任意一條要求。在所有這些規(guī)定和要求下，選擇何種方案進(jìn)行血液透析成為一個(gè)難題，目前尚沒有統(tǒng)一結(jié)論。

3.2 漸增式血液透析劑量的評(píng)價(jià)方法

關(guān)于漸增式血液透析劑量的評(píng)價(jià)方法，首先應(yīng)計(jì)算透析尿素清除率，再與KRU 累加，計(jì)算總清除率。如果透析時(shí)間較長或需要多次進(jìn)行透析，則可以直接采用這種方式計(jì)算出透析尿素清除率。但因殘留腎清除尿素在持續(xù)進(jìn)行，而血液透析清除尿素不連續(xù)，故不能將KRU 與透析尿素清除率簡單相加來計(jì)算總Kt/V[9]。在臨床上，通常采用累積法或累加法對(duì)透析尿素清除率進(jìn)行校正，并在此基礎(chǔ)上提出了一個(gè)新的方案，即血流量遞減結(jié)合透析尿素清除率評(píng)估法。不管使用何種方式，漸增式透析的總Kt/V 應(yīng)確保高于靶目標(biāo)最低值，一周的標(biāo)準(zhǔn)Kt/V（stdKt/V）目標(biāo)為2.25，最低應(yīng)為2.08。在這種情況下，增加透析劑量并不能提高患者腎移植后的長期生存率，也不能改善腎功能、提高生活質(zhì)量。2006 年美國腎臟病基金會(huì)腎臟預(yù)后質(zhì)量倡議NKF-KDOQI 指南指出，KRU ＞2 mL/（min·1.73 m2）時(shí)[10]，單室Kt/V（spKt/V）允許降低20% 左右。目前，在國內(nèi)臨床上應(yīng)用較多的是漸增式透析模式，即通過增加每日的血流量來減少腎內(nèi)殘留率，從而改善腎功能，提高存活率[11]。進(jìn)行漸增式透析時(shí)，KRU 被用來表示RRF，而尿素與肌酐清除率的均值則較好地體現(xiàn)了RRF 的特征[12]。在血液凈化領(lǐng)域，目前還沒有其他指標(biāo)能夠很好地區(qū)分腎功能不全病人的腎臟狀態(tài)。透析前血胱抑素C 等其他標(biāo)志物以及β2微球蛋白水平也能反映RRF，但其準(zhǔn)確性仍需核實(shí)[13]。未來仍需更多研究尋找其他標(biāo)志物來估計(jì)RRF，這些標(biāo)志物如果能夠提高精確度，且不需要采集尿液就能完成檢測，將會(huì)給遞增式血液透析帶來更加廣泛的應(yīng)用前景。

3.3 尿毒癥溶質(zhì)清除的優(yōu)化方案

漸增式透析實(shí)現(xiàn)了血液透析處方的個(gè)體化，以RRF 中的KRU 作為評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)。RRF 至少應(yīng)每月檢測一次，為了避免RRF 缺失者的透析劑量不充分，需依據(jù)RRF 的改變適時(shí)調(diào)整透析劑量、透析時(shí)間、透析液及血流速度等。透析劑量要以尿素清除率為靶目標(biāo)，使每次透析的尿素下降率＞65%，平衡Kt/V（eKt/V）＞1.2[14]。目前在臨床上使用的恒定式血液透析方案已經(jīng)成為CKD 的常規(guī)治療方法之一?，F(xiàn)階段，臨床上使用較多的是每日一次或多次的連續(xù)透析法。RRF 在初始透析時(shí)有規(guī)定的時(shí)間，一周兩次透析效果明顯。當(dāng)RRF 缺失時(shí)，β2微球蛋白等中分子毒素開始快速積累[15]。一些研究者提出，在漸增式血液透析中，對(duì)于未行血液透析濾過者，要先行血液透析濾過，這樣才會(huì)有尿，形成對(duì)流，使中分子毒素得到最大程度的清除。在RRF 最低的情況下，可提高透析頻率或延長透析時(shí)間，建議一周進(jìn)行三次透析。延長透析間隔時(shí)間可導(dǎo)致患者的死亡率升高，故隔天透析一次比較合理，這種透析頻率特別適用于活動(dòng)量較大的年輕患者。對(duì)于身體虛弱的老年患者，開展常規(guī)化血液透析也許會(huì)比較合適。同時(shí)，要詳細(xì)向患者交代不同透析方式的利弊，并結(jié)合透析前患者的健康狀況，給予全面的評(píng)價(jià)。尤其要注意透析時(shí)間超過2 年的患者，需對(duì)其營養(yǎng)狀態(tài)、透析情況等各方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并以此為依據(jù)制定個(gè)體化透析方式和計(jì)劃，并重視支持治療，加強(qiáng)癥狀管理，從而最大限度地改善患者的預(yù)后。

4 結(jié)語

總之，采取漸增式血液透析可根據(jù)患者的RRF情況，對(duì)透析頻率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而降低腎內(nèi)殘留率，對(duì)RRF 起到保護(hù)作用。在相同條件下，漸增式血液透析患者與傳統(tǒng)維持性血透患者相比具有更低的死亡率，更長的生存時(shí)間。另外，漸增式血液透析使低頻透析成為可能，有效節(jié)省了醫(yī)療資源，減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了治療效果。因此，應(yīng)提倡將漸增式血液透析應(yīng)用于CKD 的臨床治療中。但就當(dāng)前的研究來看，回顧性觀察研究居多，我國漸增式血液透析的研究工作任重而道遠(yuǎn)。