曹陽(yáng)陽(yáng)，張雙紅，屈欣然，孟欣怡，劉娜

1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710000；2.西安市第九醫(yī)院影像科，陜西 西安 710000；3.西安市第三醫(yī)院影像科，陜西 西安 710000

乳腺葉狀腫瘤好發(fā)于中年女性，特點(diǎn)為雙向分化，在原發(fā)性乳腺腫瘤中乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病率不到1%，在乳腺纖維上皮型腫瘤中乳腺葉狀腫瘤發(fā)病率約為3.0%[1]。2012 版世界衛(wèi)生組織(WHO)的乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將乳腺葉狀腫瘤分為三種不同的類型，分別為良性、惡性、交界性，其中約有0.18%的乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺惡性腫瘤[2]。由于乳腺葉狀腫瘤的病理表現(xiàn)與生物學(xué)特性的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，通過(guò)乳腺X線、超聲難以得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，術(shù)前穿刺活檢在乳腺葉狀腫瘤方面的臨床敏感性只有60%[3]，因此，尋找一種高效的檢查方法在臨床上具有重要的意義。本研究主要探討乳腺葉狀腫瘤患者的MRI 形態(tài)及其與病理學(xué)分級(jí)的相關(guān)性，以提高乳腺葉狀腫瘤患者術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2022年5月西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的110 例女性乳腺葉狀腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有完整的病歷資料，且能夠進(jìn)行有效隨訪調(diào)查者；(2)診療期間無(wú)妊娠及哺乳史者；(3)首發(fā)癥狀均為單側(cè)的可觸及腫塊且無(wú)痛感，腫塊可活動(dòng)、邊界清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有皮膚紅腫者；(2)可捫及腋下淋巴結(jié)腫大者；(3)皮溫升高者。110 例患者年齡20~56 歲，平均(41.57±13.62)歲；病灶發(fā)生在左側(cè)乳腺者62 例，右側(cè)乳腺者48例；病程4 個(gè)月~9 年，平均(21.35±5.43)個(gè)月；病灶個(gè)數(shù)：?jiǎn)我徊≡?4 例，多病灶46 例；病灶位置：病灶位于外上象限55 例，外下象限36 例，內(nèi)下象限19 例；質(zhì)地：質(zhì)硬67 例，觸及囊性感43 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查 選擇超導(dǎo)磁共振儀進(jìn)行檢測(cè)，型號(hào)為1.5 T 的西門子Magnetom Avan。患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈當(dāng)中，線圈選擇乳腺專用的表面相控陣線圈。常規(guī)軸位序列掃描參數(shù)的設(shè)定：T1WI-FLASH，TE 4.5 ms，TR 8.5 ms；T2WI-TIRM，TE 55 ms，TR 5 500 ms，TI 170 ms。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)選擇單次激發(fā)平面回波成像(EPI)技術(shù)進(jìn)行序列操作，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=0 s/mm2、800 s/mm2，在配套的工作站中輸入圖像，ADC 圖選擇NU-MARIS 4 軟件繪制，TR 5 500 ms，TE 55 ms，矩陣：152×193，F(xiàn)OV 305 mm×305 mm，層間隔：1.2 mm，層厚：6 mm。

1.2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI) 軸面掃描選擇容積內(nèi)插體部檢查序列(VIBE)進(jìn)行操作，TR 4.43 ms，TE 1.73 ms，層厚：1 mm，層間隔：0.2 mm，翻轉(zhuǎn)角：10°，F(xiàn)OV：340 mm×340 mm，矩陣：445×335。對(duì)比增強(qiáng)釓噴酸葡胺劑量：0.1 mmol/kg，流率設(shè)定為：2 mL/s，最后的沖洗選擇20 mL生理鹽水選擇相同流率注入管內(nèi)進(jìn)行操作。

1.2.3 圖像分析 圖像的評(píng)閱由兩名影像學(xué)豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生進(jìn)行操作，均在事先對(duì)病理結(jié)果不知情的前提下進(jìn)行評(píng)閱，以最新版BI-RADS-MRI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)圖像進(jìn)行分析。對(duì)患者病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部信號(hào)、內(nèi)部分隔以及圖像的增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察，并對(duì)病灶的最大徑進(jìn)行測(cè)量。對(duì)病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值進(jìn)行測(cè)量，盡可能地避開(kāi)周圍血管、囊變、壞死區(qū)，興趣區(qū)(ROI)的面積需要≥5 mm2，ADC值選擇3 次測(cè)量的平均值；對(duì)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)進(jìn)行繪制，TIC 類型[4]：上升型(Ⅰ型)、平臺(tái)型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。

1.2.4 病理學(xué)檢查 觀察標(biāo)本表面和邊緣的情況，然后選擇甲醛溶液對(duì)切開(kāi)的標(biāo)本進(jìn)行固定，對(duì)切片進(jìn)行切割與包埋，脫蠟和HE染色處理后，在常規(guī)顯微鏡下對(duì)切片進(jìn)行觀察和分析免疫組織化學(xué)情況，由兩名具有豐富病理學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高素質(zhì)病理學(xué)家對(duì)結(jié)果進(jìn)行診斷，意見(jiàn)和分歧必須要經(jīng)過(guò)協(xié)商得到統(tǒng)一。組織分類：分為良性、交界、惡性，具體組織分類參考標(biāo)準(zhǔn)以WHO 為參照[5]，共分為六種組織標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤邊界情況、間葉細(xì)胞異型性、間葉細(xì)胞豐富的程度、間質(zhì)過(guò)度增生的情況、間葉細(xì)胞的核分裂象、惡性異源性成分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析法分析相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺葉狀腫瘤不同病理學(xué)分級(jí)患者的MRI特征比較 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)方面，110 例乳腺葉狀腫瘤中良性34 例(圖1)、交界性病變46 例(圖2)及惡性30 例(圖3)。MRI 表現(xiàn)為不規(guī)則形94 例，類圓形16 例；病灶邊界清晰81 例，邊界模糊29 例；T2WI 信號(hào)表現(xiàn)均勻8 例，不均勻102 例；病灶T2WI 見(jiàn)低信號(hào)分隔者72 例；增強(qiáng)強(qiáng)化均勻25 例，不均勻85 例；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TICⅠ型47 例，Ⅱ型47 例，Ⅲ型16 例。病理學(xué)表現(xiàn)方面，病灶最大徑為1.90~14.75 cm，其中>3 cm 者97 例。不同病理學(xué)分級(jí)患者間的病灶T2WI 低信號(hào)分隔和ADC 值比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 乳腺葉狀腫瘤不同病理學(xué)分級(jí)患者的MRI特征比較[例(%)，]Table 1 Comparison of MRI features among different pathological grades of breast phyllodes tumors[n(%),]

表1 乳腺葉狀腫瘤不同病理學(xué)分級(jí)患者的MRI特征比較[例(%)，]Table 1 Comparison of MRI features among different pathological grades of breast phyllodes tumors[n(%),]

MRI表現(xiàn)病灶邊界清晰模糊病灶形狀類圓形不規(guī)則形T2WI 信號(hào)均勻不均勻增強(qiáng)信號(hào)均勻不均勻低信號(hào)分隔良性(n=34)交界性(n=46)惡性(n=30)χ2/F值1.725 P值0.389 30(88.24)4(11.76)34(73.91)12(26.09)17(56.67)13(43.33)1.1150.792 8(23.53)26(76.47)4(8.70)42(91.30)4(13.33)26(86.67)3.3520.152 8(23.53)26(76.47)0 0 46(100.00)30(100.00)1.3540.614 13(38.24)21(61.76)7(15.22)39(84.78)5(16.67)25(83.33)7.4700.018有無(wú)9(26.47)25(73.53)38(82.61)8(17.39)25(83.33)5(16.67)曲線類型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型ADC值(×10-3mm2/s)病灶最大徑(cm)2.2080.860 17(50.00)13(38.33)4(11.76)1.59±0.11 5.87±1.94 16(34.78)26(56.52)4(8.70)1.41±0.17 5.93±1.85 14(46.67)8(26.67)8(26.67)1.23±0.21 5.26±1.21 9.208 0.152 0.001 0.856

圖1 女，40歲，良性葉狀腫瘤Figure 1 Female,40 years old,with benign phyllodes tumor

圖2 女，41歲，交界性葉狀腫瘤Figure 2 Female,41 years old,with borderline lobular tumor

圖3 女，56歲，惡性葉狀腫瘤Figure 3 Female,56 years old,with malignant phyllodes tumor

2.2 病灶T2WI表現(xiàn)與病理學(xué)分級(jí)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，T2WI 低信號(hào)分隔與病理學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.487，P<0.05)，ADC 值與病理學(xué)分級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.710，P<0.05)。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤常見(jiàn)于中年婦女，但是近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)?；颊叩闹饕憩F(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)溢液、乳頭回縮、皮膚凹陷、淋巴結(jié)腫大等情況。良惡性乳腺葉狀腫瘤均存在不同程度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，惡性葉狀腫瘤常會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，少數(shù)交界性乳腺葉狀腫瘤也會(huì)發(fā)生癌變轉(zhuǎn)移[6]。

常規(guī)的激素治療和放化療對(duì)乳腺葉狀腫瘤患者的效果不明顯，目前，臨床主要的治療方法為手術(shù)切除腫瘤組織，保證切緣與腫瘤組織的距離至少擴(kuò)大1 cm，以完全切除病變組織。對(duì)于較大的腫塊一般會(huì)選擇乳腺切除術(shù)進(jìn)行整體切除，對(duì)于存在淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移的惡性病變患者在進(jìn)行病變組織切除的同時(shí)，還需清掃處理腋窩處的淋巴結(jié)[7]。良性病變患者手術(shù)治療后預(yù)后良好，但是對(duì)于二次復(fù)發(fā)的良性患者，建議行全乳切除手術(shù)。因此，術(shù)前MRI 檢查明確的診斷對(duì)療效與預(yù)后的評(píng)估較為重要。本次研究中，有94 例乳腺葉狀腫瘤患者M(jìn)RI的主要表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，所占比例為85.45%，其中病灶最大徑>3 cm，腫瘤的直徑和變化特點(diǎn)與腫瘤生長(zhǎng)速度過(guò)快有明顯的關(guān)系[8]。乳腺葉狀腫瘤患者多表現(xiàn)為邊界清楚，這可能是由于周圍正常的腺體組織受擠壓形成了不同大小的假包膜。乳腺葉狀腫瘤常伴有出血、囊變、壞死和黏液樣變性，故T2WI 的信號(hào)顯示多為內(nèi)部不均勻的情況。本研究中，患者的病灶信號(hào)多呈現(xiàn)不均勻升高的表現(xiàn)。然而，不同病理學(xué)分級(jí)的乳腺葉狀腫瘤患者的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯差異，與既往研究結(jié)果基本一致[9]。由于乳腺葉狀腫瘤患者的影像學(xué)檢查結(jié)果信號(hào)間存在一定差異，需結(jié)合T2WI 以及增強(qiáng)圖像進(jìn)行鑒別觀察，才能確定是否存在低信號(hào)分隔表現(xiàn)，T2WI低信號(hào)分隔表現(xiàn)是此類患者影像學(xué)MRI 檢查中較為典型的征象[10]。

本研究結(jié)果顯示，MRI 檢查T2WI 低信號(hào)分隔表現(xiàn)更多出現(xiàn)在交界性患者及惡性患者中，且具體的表現(xiàn)情況與病變部位的病理學(xué)分級(jí)之間存在密切聯(lián)系，分葉狀腫瘤生長(zhǎng)速度的差異是病變發(fā)生的病理基礎(chǔ)，正常上皮排列腔隙中被呈葉狀的間葉性瘤組織占據(jù)，導(dǎo)致正常上皮組織腔表現(xiàn)出呈條狀的裂隙或線狀不規(guī)則的裂隙[11-12]。MRI可通過(guò)增強(qiáng)掃描顯示病變部位的真實(shí)情況，對(duì)乳腺病灶的診斷有重要意義[13]。本研究乳腺葉狀腫瘤患者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查結(jié)果顯示，TIC分類大部分屬于Ⅰ型或Ⅱ型。

DWI能反映人體組織中水分子的運(yùn)動(dòng)情況，ADC值是研究檢測(cè)量化的有效指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確反映人體組織的微觀結(jié)構(gòu)及人體細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)情況[14]。本研究結(jié)果顯示，病灶部位的ADC數(shù)值一般處于較高水平，且良性病變患者病灶的ADC值明顯高于交界性及惡性病變患者。病理學(xué)檢查結(jié)果指出，交界性病變及惡性病變患者的病灶區(qū)的病變細(xì)胞生長(zhǎng)速度較快且增生旺盛，局部的細(xì)胞分布情況更加地密集，水分子的有效擴(kuò)散受到限制，ADC值處于較低水平[15]。本研究的不足之處在于樣本量仍有待增加，影像學(xué)檢查結(jié)果需進(jìn)一步詳盡和完善。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤患者的MRI形狀表現(xiàn)不規(guī)則、邊界較清晰，T2WI 及增強(qiáng)內(nèi)部信號(hào)表現(xiàn)不均勻，TIC 常表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型，ADC 值較高。乳腺葉狀腫瘤病灶的T2WI 低信號(hào)分隔、ADC 值與病理學(xué)分級(jí)有一定的相關(guān)性。