杜海燕，孫亞凱，劉波，盧會娟

汝州市第一人民醫(yī)院新生兒科1、兒童康復(fù)科2，河南 汝州 467500

臨床研究資料顯示，新生兒肺炎在我國的發(fā)病率約為5%，嚴(yán)重影響新生兒健康成長，尤其是重癥新生兒肺炎(severe neonatal pneumonia，SNP)具有病情危重、進展快的特點，是造成新生兒死亡的主要原因[1]。目前，臨床治療SNP的常規(guī)方法包括抗炎、止咳、糾正水電解質(zhì)紊亂等[2]。國內(nèi)外均有研究證實，常規(guī)治療過程中維持呼吸系統(tǒng)的正常功能對改善患兒預(yù)后具有重要作用[3-4]。常規(guī)通氣措施為頭罩與鼻導(dǎo)管吸氧，在改善患兒血氧狀態(tài)方面具有一定作用[5]。但SNP患兒如果發(fā)生氣管分泌物過多、氣管狹窄等病變，頭罩與鼻導(dǎo)管吸氧則難以很好地維持呼吸系統(tǒng)的正常功能[6]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是一種操作簡單、安全性高、創(chuàng)傷小的輔助通氣方法，其可保持咽部氣道開放，降低氣道阻塞與塌陷風(fēng)險，增加肺內(nèi)功能殘氣量，改善患兒呼吸模式[7-8]。但經(jīng)鼻CPAP 對SNP 呼吸功能、心功能影響的研究較少。為此，本研究將探討經(jīng)鼻CPAP 治療SNP 的療效及其對患兒呼吸功能、心功能、血氣指標(biāo)和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月1日至2022年8月31 日汝州市第一人民醫(yī)院收治的66例SNP患兒為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生時間<28 d；②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③無先天性的心臟疾病、畸形等疾病；④患兒監(jiān)護人同意本研究采取的治療和通氣方案，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他急慢性感染者；②過敏體質(zhì)者；③患有血液系統(tǒng)疾病者；④極低體質(zhì)量者；⑤自身免疫系統(tǒng)缺陷者。按隨機數(shù)表法將患兒分為常規(guī)吸氧組和CPAP 組，每組33 例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)汝州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

組別例數(shù)性別日齡(d)體質(zhì)量(kg)早產(chǎn)病因分娩方式否33 33 CPAP組常規(guī)吸氧組χ2/t值P值男性18(54.55)21(63.64)女性15(45.45)12(36.36)是20(60.61)17(51.52)13(39.39)16(48.48)吸入性肺炎10(30.30)12(36.36)感染性肺炎23(69.70)21(63.64)陰道分娩20(60.61)22(66.67)0.564 0.453 9.67±3.32 10.41±3.70 0.855 0.396 4.18±0.45 4.26±0.56 0.640 0.525 0.554 0.457 0.273 0.602剖宮產(chǎn)13(39.39)11(33.33)0.262 0.609

1.2 治療方法 兩組患兒均給予常規(guī)的對癥支持治療，如止咳、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂等，根據(jù)患兒需求給予營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等治療，亞胺培南西司他丁鈉(生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20133239)靜脈滴注給藥，0.5 g/次，每6 h 給藥1 次，甲磺酸酚妥拉明注射液(生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11020664)靜脈滴注給藥，0.2 mg/kg，滴注時間：2~4 h，2 次/d。常規(guī)吸氧組患兒采用頭罩/鼻導(dǎo)管吸氧通氣治療。頭罩氧流量設(shè)置：4~6 L/min，鼻導(dǎo)管氧流量設(shè)置：0.5~1.0 L/min，可根據(jù)患兒的耐受情況，調(diào)整氧流量設(shè)置。CPAP 組患兒采用經(jīng)鼻CPAP 通氣治療。采用德國海倫Leoni Plus型嬰幼兒呼吸機，將導(dǎo)管連接到呼吸機，輕柔地插入到新生兒的鼻孔，調(diào)整插入深度至適中，對導(dǎo)管進行固定，打開呼吸機，氧氣濃度設(shè)置：40%~80%，壓力設(shè)置：0.3~0.6 kPa，流速設(shè)置：5~7 L/min。

兩組患兒治療期間嚴(yán)密監(jiān)測病情發(fā)展，積極進行并發(fā)癥預(yù)防和處理，患兒病情穩(wěn)定，且能持續(xù)較長時間的自主呼吸后，可解除呼吸機，進行后續(xù)治療。兩組患兒通氣治療7 d后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：治療7 d 后，評價兩組患兒的臨床療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效：臨床癥狀及體征基本消失，動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)≥9.33 kPa；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，6.67 kPa≤PaO2<9.33 kPa；無效：未達以上標(biāo)準(zhǔn)；總有效率為顯效率和有效率之和。(2)呼吸功能指標(biāo)：治療前和治療1 d、3 d、7 d 后，采用瑞士艾科EXHALYZER D 型嬰幼兒肺功能儀測定患兒的呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、25%肺活量時用力呼氣流速(tidal expiratory flow at 25%remaining tidal volume，TEF25%)、功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC)。(3)心功能指標(biāo)：治療前和治療1 d、3 d、7 d 后，采用VINNO M50 型數(shù)字化彩色超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：蘇州飛依諾科技有限公司)測定患兒的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、房室瓣E與A峰比值(E/A)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。(4)血氣分析指標(biāo)：治療前和治療1 d、3 d、7 d 后，采用MXMO-2012C型多參數(shù)監(jiān)護儀(生產(chǎn)廠家：廣州曼翔醫(yī)療器械有限公司)測定患兒的PaO2、動脈血二氧化碳分壓(partial arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)。(5)并發(fā)癥：治療期間，記錄兩組患兒的鼻黏膜損傷、氣胸、CO2潴留、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 治療7 d 后，CPAP 組患者的總有效率為93.94%，明顯高于常規(guī)吸氧組的75.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.243，P=0.039<0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒的PEF、TEF25%、FRC 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1 d、3 d、7 d后，兩組患兒的PEF、TEF25%、FRC 明顯高于治療前，且CPAP 組患兒的PEF、TEF25%、FRC 明顯高于常規(guī)吸氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的呼吸功能指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of respiratory function indexes between the two groups before and after treatment()

表3 兩組患兒治療前后的呼吸功能指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of respiratory function indexes between the two groups before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

項目PEF(mL/s)TEF25%(mL)FRC(mL)時間治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后CPAP組(n=33)46.59±3.21 55.21±3.79a 60.64±4.05a 66.83±4.59a 42.10±2.24 48.77±2.31a 50.86±2.67a 54.77±3.34a 67.92±4.10 77.45±5.03a 87.14±5.58a 91.36±6.29a常規(guī)吸氧組(n=33)47.03±3.06 50.34±3.35a 53.96±3.46a 61.70±4.11a 41.68±2.08 43.84±2.17a 47.10±2.28a 50.23±3.06a 68.25±3.76 72.31±4.27a 79.63±5.13a 84.57±5.81a t值0.57 5.531 7.204 4.783 0.789 8.936 6.152 5.758 0.341 4.475 5.692 4.555 P值0.571 0.001 0.001 0.001 0.433 0.001 0.001 0.001 0.734 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒的LVEF、E/A、CI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1 d、3 d、7 d后，兩組患兒的LVEF、E/A、CI 明顯高于治療前，且CPAP 組患兒明顯高于常規(guī)吸氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)比較()Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment()

表4 兩組患兒治療前后的心功能指標(biāo)比較()Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

項目LVEF(%)t值0.365 4.016 4.184 3.394 0.377 4.037 4.413 3.913 0.706 3.615 3.795 5.065 E/A CI[L/(min·m2)]時間治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后CPAP組(n=33)50.57±3.36 56.29±3.27a 60.77±4.05a 65.34±4.28a 0.81±0.13 1.01±0.10a 1.18±0.12a 1.36±0.17a 3.38±0.20 3.83±0.21a 4.09±0.25a 4.38±0.30a P值0.716 0.001 0.001 0.001 0.737 0.001 0.001 0.001 0.483 0.001 0.001 0.001常規(guī)吸氧組(n=33)50.28±3.09 53.14±3.10a 56.89±3.46a 62.04±3.59a 0.80±0.11 0.92±0.08a 1.06±0.10a 1.21±0.14a 3.41±0.14 3.66±0.17a 3.87±0.22a 4.03±0.26a

2.4 兩組患兒治療前后的血氣指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒的PaO2、PaCO2、OI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1 d、3 d、7 d 后，兩組患兒的PaO2、OI明顯高于治療前，PaCO2明顯低于治療前，且CPAP組患兒的PaO2、OI明顯高于常規(guī)吸氧組，PaCO2明顯低于常規(guī)吸氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的血氣指標(biāo)比較()Table 5 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

P值0.317 0.001 0.001 0.001 0.557 0.006 0.001 0.001 0.521 0.003 0.001 0.001項目PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)OI時間治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后CPAP組(n=33)54.71±5.87 65.70±5.39a 80.44±6.21a 92.56±4.20a 58.10±4.36 50.87±3.49a 43.61±3.22a 36.20±3.34a 190.64±10.24 231.77±18.76a 280.36±23.10a 320.58±28.17a常規(guī)吸氧組(n=33)56.08±5.13 61.47±4.88a 73.59±5.78a 85.69±6.13a 57.49±4.02 53.36±3.67a 48.25±4.04a 40.17±3.68a 192.57±13.77 218.62±16.21a 244.51±20.75a 283.67±25.49a t值1.01 3.342 4.638 5.311 0.591 3.824 5.159 4.589 0.646 3.047 6.632 5.581

2.5 兩組患兒的并發(fā)癥比較 治療過程中，CPAP組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%，明顯低于常規(guī)吸氧組的27.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.346，P=0.021<0.05)，見表6。

表6 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of complication rates between the two groups(n)

3 討論

SNP 易引起患兒發(fā)生重度呼吸困難，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰減等癥狀，威脅患兒生命安全[11-12]。因此，采取有效的通氣方案改善患兒的通氣功能，是治療SNP關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

頭罩與鼻導(dǎo)管吸氧為臨床常用吸氧方式，在新生兒肺炎的治療中也較為常用。國內(nèi)相關(guān)研究證實，通過高流量的鼻導(dǎo)管吸氧，新生兒肺炎患兒呼吸頻率及血氣相關(guān)指標(biāo)均可得到一定程度改善，是改善新生兒的臨床癥狀、減少住院時間的有效措施之一[13]。本研究也證實，頭罩/鼻導(dǎo)管吸氧治療SNP患兒的總有效率為75.76%，是一種有效輔助通氣治療措施，但其整體療效仍有待提高。

近年來，經(jīng)鼻CPAP 在重癥肺炎治療方面的作用越來越受到臨床重視。作為一種無創(chuàng)通氣方法，經(jīng)鼻CPAP通過對有自主呼吸的患兒施以一定的氣道內(nèi)正壓，可刺激萎陷的肺泡再次打開，同時能防止氣道萎陷，改善肺功能的殘氣量，提高肺部的順應(yīng)性，顯著增強氧合作用，從而緩解依靠常規(guī)吸氧不能改善的低氧血癥，并可有效避免患兒因長期吸入較高濃度的氧可能誘發(fā)氧中毒[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻CPAP 治療SNP患兒的總有效率高達93.94%，明顯高于頭罩與鼻導(dǎo)管吸氧治療SNP 患兒的75.76%，與雷喜梅[15]報道的93.48%相近，進一步證實經(jīng)鼻CPAP 治療SNP 患兒的療效顯著。

本研究進一步探討經(jīng)鼻CPAP對SNP患兒呼吸功能、心功能的影響，結(jié)果證實，治療1 d、3 d、7 d 后，CPAP 組患兒的PEF、TEF25%、LVEF、E/A、CI 明顯高于常規(guī)吸氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)鼻CPAP 在改善SNP 患兒呼吸功能、心功能方面同樣具有顯著優(yōu)勢。筆者認為，SNP 患兒肺泡缺氧可引起肺動脈收縮反應(yīng)增加，從而提高肺動脈壓力，肺動脈的壓力升高可顯著增加右心室的射血阻力，加之肺炎時期心肌細胞處于缺血缺氧狀態(tài)，其能量代謝降低，導(dǎo)致發(fā)生心肌收縮-興奮功能障礙，最終引起心功能降低，甚至引起心力衰竭。因此改善呼吸功能、心功能指標(biāo)，也是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。而經(jīng)鼻CPAP 可通過提高肺的通氣換氣作用，明顯增強患兒呼吸功能，有效緩解肺泡缺氧，降低肺動脈壓力，減輕因肺動脈高壓引發(fā)的右心室的射血阻力增大，同時能增加心肌細胞的血氧含量，增強心肌細胞代謝功能，進而保護患兒的心肌細胞，改善患兒心功能[16]。

本研究結(jié)果還證實，治療1 d、3 d、7 d 后，CPAP組患兒的PaO2、OI 明顯高于常規(guī)吸氧組，PaCO2明顯低于常規(guī)吸氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)鼻CPAP可有效改善SNP患兒的血氣指標(biāo)。因為新生兒的肺組織尚未發(fā)育成熟，呼吸儲備能力較差，肺炎發(fā)生后，患兒多伴有缺氧癥狀[17]。而經(jīng)鼻CPAP 能夠維持肺泡正壓，維持肺泡擴張，促進肺泡氣體交換，同時能有效穩(wěn)定胸廓結(jié)構(gòu)，減少肺損傷，保護肺功能[18]，從而改善通氣功能，有效提高PaO2、OI，減低PaCO2，改善患兒血氧狀態(tài)，促進患兒癥狀改善，同時降低CO2潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。且經(jīng)鼻CPAP 操作簡單，對新生兒氣道損傷較輕，有助于減輕鼻黏膜損傷，促進患兒盡快恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療期間，CPAP 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)吸氧組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步證實經(jīng)鼻CPAP是一種安全可靠的輔助治療方案。需要注意的是，經(jīng)鼻CPAP 輔助通氣過程中維持良好加溫濕化處理對保障治療效果具有重要意義，給氧過程中需保持氣溫在35 ℃左右，維持呼吸道濕度，有助于痰液稀釋、排出，保證患兒的呼吸道暢通。

綜上所述，與頭罩/鼻導(dǎo)管吸氧比較，經(jīng)鼻CPAP治療SNP 的療效更加顯著，能進一步改善患兒的呼吸功能、心功能和血氣指標(biāo)，有助于患兒快速康復(fù)，且并發(fā)癥較少，安全性更高，具有較高臨床應(yīng)用價值。但本研究為單中心研究，存在樣本量較少的不足，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需通過多中心、大樣本研究進一步驗證。