劉玉，王超群，張仁泉，高方方，李媛，高瑩華，王煜，胡慶捷，尹斯琪

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳胸外科，海南 ?？?570102；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570102；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230000；4.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102

我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)，每年新發(fā)食管癌的病例數(shù)居全部惡性腫瘤的第6 位，死亡病例數(shù)位居第4 位[1]，5 年生存率為30.3%，低于惡性腫瘤的平均5年生存率水平(40.5%)[2]。由于在病因?qū)W上與高收入國(guó)家存在差異，中國(guó)食管癌病理類型中鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)比例超過90%，高收入國(guó)家則以腺癌為主[3-4]。

微創(chuàng)食管癌手術(shù)制高點(diǎn)是胸內(nèi)胃-食管吻合(Ivor-Lewis)，由于其術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此近年逐漸受到醫(yī)生及患者的關(guān)注[4]。但腔鏡下食管癌Ivor-Lewis 手術(shù)需在胸部做一開放切口(長(zhǎng)約4.0 cm)，以保證吻合器可以自由進(jìn)入胸腔實(shí)現(xiàn)管狀胃與食管進(jìn)行吻合，因此就無法建立有效的人工氣胸來確保肺萎陷。支氣管封堵管或雙腔氣管插管麻醉胸腔鏡下消化道重建一直是胸腔鏡食管癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化麻醉術(shù)式，但其費(fèi)用較高、且技術(shù)壟斷，完全依賴國(guó)外進(jìn)口，臨床操作較復(fù)雜，常需在纖維支氣管鏡輔助下反復(fù)調(diào)整氣管插管深度。如何能有效的通過單腔氣管插管實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺萎陷、對(duì)側(cè)肺正常通氣來確保手術(shù)的正常順利進(jìn)行，是目前急需要解決的一種迫切問題。我科近年來開展單腔氣管插管麻醉下腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術(shù)，取得較好的近期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019 年6 月至2022 年12 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳胸外科接受微創(chuàng)Ivor Lewis 術(shù)治療的76 例中下段食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡病理診斷明確，且病灶上緣距門齒距離28 cm 以上；(2)胸部CT檢查病灶長(zhǎng)度≤5 cm、≤T3、無外侵；(3)既往無胸腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腹腔內(nèi)廣泛黏連；(2)頸部、縱隔及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)明顯腫大、融合；(3)肺功能差，無法耐受長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣。按麻醉插管方式不同分組，其中38例采用單腔氣管插管麻醉者納入觀察組，38例采用雙腔氣管插管麻醉者納入對(duì)照組。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者采用單腔氣管插管全身麻醉，腹部操作時(shí)雙肺正常通氣，取仰臥位，頭高腳底，5孔法游離胃和清掃區(qū)域淋巴脂肪組織，直至充分游離幽門后，腹腔鏡下使用直線切割閉合器制作管狀胃，寬4~6 cm。改左側(cè)臥位行胸部操作，采用胸部4 孔法游離胸段食管及清除縱隔淋巴脂肪組織，包括左、右喉返神經(jīng)鏈旁的淋巴脂肪組織，充分顯露支氣管隆突部及左、右主支氣管，術(shù)者夾閉術(shù)側(cè)主支氣管，由麻醉師抽空氣囊將單腔氣管插管插入對(duì)側(cè)主支氣管，氣囊充氣以實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)單肺通氣，待術(shù)側(cè)肺完全萎縮后，將腋后線第三或第四肋間trocar 孔延長(zhǎng)至3~4 cm 小切口。將預(yù)先游離好的管狀胃上提至胸腔，在距腫瘤近5~8 cm 處使用2-0 Prolene 線荷包縫合，做一切口，置入釘砧，收緊荷包，錯(cuò)層剪開食管，使用圓形吻合器進(jìn)行管狀胃-食管端側(cè)胸內(nèi)吻合，大網(wǎng)膜包繞吻合口。對(duì)照組患者采用雙腔氣管插管麻醉，胸部操作時(shí)，封堵術(shù)側(cè)支氣管致肺塌陷，余同觀察組操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)基線資料：比較兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、病理類型。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸管引流時(shí)間及平均住院日。(3)術(shù)后病理結(jié)果：采用第八版NCCN食管癌指南[5]，確定術(shù)后病理TNM 分期。腫瘤類型、長(zhǎng)徑、分化程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目包括陽性淋巴結(jié)數(shù)目、TNM分期。(4)圍術(shù)期并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者聲音嘶啞、咽痛、飲水嗆咳及肺部感染、肺不張等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on the baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on the baseline data between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)病理類型女性16(42.1)13(34.2)38 38觀察組對(duì)照組χ2/t值P值男性22(57.9)25(65.8)腺癌4(10.5)6(15.8)0.517 0.472臨床分期0期~Ⅰ期12(31.6)10(26.3)腫瘤位置胸中段23(60.5)26(68.4)Ⅱ期~Ⅲ期26(68.4)28(73.7)胸下段15(39.5)12(31.6)鱗癌34(89.5)32(84.2)0.502 0.479 67.2±5.87 65.9±6.18 0.940 0.350 0.256 0.613 0.461 0.497

2.2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯短(少)于對(duì)照組，清掃淋巴結(jié)總數(shù)量明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者的平均住院時(shí)間及胸管引流時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)38 38總手術(shù)時(shí)間(min)248.6±32.7 273.2±31.6 3.335 0.001出血量(mL)152.3±60.7 197.6±55.6 3.392 0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)25.6±6.3 20.4±5.7 3.773 0.001胸管引流時(shí)間(d)11.6±2.7 12.3±2.1 1.262 0.211平均住院日(d)14.6±5.4 15.6±5.1 0.830 0.409

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%，略低于對(duì)照組的21.1%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)胸內(nèi)吻合在全國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)廣泛普及，以往胸腔鏡手術(shù)多采用雙腔氣管插管非人工氣胸法或支氣管封堵管，但存在一定的缺陷，雙腔氣管插管麻醉由于管腔較粗，常導(dǎo)致術(shù)中組織間隙小，出血多，延緩手術(shù)進(jìn)程，而支氣管封堵管插管時(shí)下段氣管相對(duì)固定，暴露左喉返神經(jīng)不夠充分，增加左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃難度；其次，操作復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)氣管插管技術(shù)要求較高，常在纖維支氣管鏡輔助下反復(fù)調(diào)整氣管插管深度；再次，管徑較粗，易損傷咽喉、氣管黏膜，致使患者術(shù)后出現(xiàn)咽疼及聲音嘶啞等，且在氣管插管完成后，重新改變體位及術(shù)中操作牽拉常導(dǎo)致氣管插管移位，不能有效的封堵術(shù)側(cè)支氣管，導(dǎo)致肺不能萎陷，從而無法充分暴露手術(shù)視野，影響整個(gè)手術(shù)的操作進(jìn)程。而單腔氣管插管具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、術(shù)中調(diào)整氣管插管是在術(shù)者的指引直視下進(jìn)行、對(duì)氣道損傷小、安全性更高等優(yōu)點(diǎn)，且單腔氣管插管CO2人工氣胸法能夠加速肺塌陷，增寬縱隔內(nèi)淋巴脂肪組織間隙，有效減少術(shù)中出血量，便于游離，且術(shù)野更清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，提高治療效果[6-7]。

本研究采用單腔氣管插管麻醉下腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術(shù)的38 例患者中1 例患者出現(xiàn)吻合口瘺，治療上給予胃腸減壓、鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理，14 d 痊愈出院；2 例肺部感染，其中1 例合并右側(cè)胸腔積液，給予加強(qiáng)抗感染、霧化排痰等治療，約10 d 后痊愈出院；1 例因喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，治療上給予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、半流質(zhì)飲食，1 個(gè)月后聲音嘶啞、飲水嗆咳明顯緩解。本研究結(jié)果顯示，采用單腔氣管插管麻醉微創(chuàng)食管癌Ivor-Lewis 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用雙腔氣管插管麻醉下微創(chuàng)食管癌Ivor-Lewis 手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究入組病例數(shù)較少有關(guān)。由于單腔氣管插管麻醉能有效減輕氣管黏膜的損傷，縮短氣管插管時(shí)間，增寬縱隔內(nèi)淋巴脂肪組織間隙，便于術(shù)中解精細(xì)解剖，故能有效的縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，降低術(shù)后患者肺部感染率[8-10]。

綜上所述，單腔氣管插管麻醉下腔鏡食管癌Ivor-Lewis 手術(shù)適用于食管中下段癌(距門齒30 cm)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)安全可靠。但由于本研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)可信度有限，且本研究每組樣本量較少，仍需大樣本臨床應(yīng)用進(jìn)一步加以證實(shí)。