曹漢彬，王長(zhǎng)慶，冉文斌，賈生雄，趙偉，秦占坤

西安寶石花長(zhǎng)慶醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710201

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)屬于急性膽管炎的危重類型，起病迅速，是良性膽道疾病最直接、最主要的死亡因素，研究顯示其病死率為10%~30%[1-2]。在我國，引發(fā)AOSC 的主要因素是膽管結(jié)石，因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石有較高的術(shù)后殘石率、再手術(shù)比率及并發(fā)癥發(fā)生率等，所以對(duì)其治療仍是膽道外科關(guān)注的重點(diǎn)[3-4]。干預(yù)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要手段是外科手術(shù)，其中內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(LCBDE)+LC 為兩種主要的微術(shù)式[5]。近幾年，LCBDE 逐漸發(fā)展成熟，LCBDE+LC 也已經(jīng)有較為寬泛的實(shí)施條件及較低的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，因此成為治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的首選方式[6]。本研究通過回顧性分析我院近年來診治的結(jié)石性AOSC 患者的臨床資料，旨在探討LCBDE 聯(lián)合LC治療結(jié)石性AOSC 的臨床效果及對(duì)患者炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2018年1月至2022年1月西安寶石花長(zhǎng)慶醫(yī)院收治的80例結(jié)石性AOSC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)石性AOSC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)膽囊壁增厚；(3)結(jié)石直徑不足0.5 cm；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)膽道感染(重度)；(2)總膽管、膽囊管的狹窄處位于下段；(3)短時(shí)間內(nèi)有相關(guān)治療史。依據(jù)術(shù)式不同分為對(duì)照組和研究組各40 例。研究組患者中男性24 例，女性16 例；年齡37~66 歲，平均(54.51±4.77)歲；結(jié)石病程介于4個(gè)月~5年；平均(2.61±0.76)年。對(duì)照組患者中男性22 例，女性18 例；年齡39~64 歲，平均(53.64±4.41)歲；結(jié)石病程介于4 個(gè)月~5 年；平均(2.58±0.72)年。兩組患者的性別、病程、年齡資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者進(jìn)行EST+LC 治療。表面麻醉之后，置入十二指腸鏡，實(shí)施胰膽管造影(逆行)。確定結(jié)石的數(shù)量、大小、位置、硬度及膽管的解剖結(jié)構(gòu)，然后借助導(dǎo)絲實(shí)施EST，將取石、碎石網(wǎng)籃放入。若結(jié)石一次未取干凈，就實(shí)施鼻膽管引流，3~7 d 通過造影檢查，若結(jié)石未自行排出，就再次取石。EST后3~7 d實(shí)施LC，手術(shù)完成后1~3 d若沒有明顯出血或膽漏就拔除鼻膽管與負(fù)壓引流管。研究組患者接受LCBDE+LC 治療。具體方法：(1)全身麻醉后借助腹腔鏡選擇細(xì)針對(duì)膽囊實(shí)施穿刺，吸出膽汁，使膽道的壓力減輕，切除膽囊，并將膽總管暴露，選擇細(xì)針穿刺，順著膽總管切開(0.5~1.5 cm，后縱形)，直至膽總管前壁，利用膽道鏡探查膽道。(2)用取石網(wǎng)籃(或注水法)取出結(jié)石，將T管置入膽總管，于肝下文氏孔放置負(fù)壓引流管，經(jīng)腹壁穿刺孔位置引出。(3)若手術(shù)完成后4~6 d 未出現(xiàn)明顯的出血或膽漏，將負(fù)壓引流管拔除，手術(shù)完成后2~3個(gè)月復(fù)查膽道鏡，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石就將T管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)臨床療效：術(shù)后7 d，比較兩組患者的臨床療效[8]。治愈：體征、臨床癥狀完全消失，膽管壁及透聲結(jié)果無異常，出院時(shí)未見結(jié)石殘留，同時(shí)膽管無擴(kuò)張；顯效：體征、臨床癥狀顯著緩解，膽管壁厚、毛糙現(xiàn)象及透聲結(jié)果有兩項(xiàng)恢復(fù)正常，出院時(shí)殘留少量結(jié)石；有效：體征、臨床癥狀緩解，膽管壁及透聲結(jié)果僅有1項(xiàng)無異常，出院時(shí)結(jié)石變小；無效：同上述條件均不相符?？傆行蕿橹斡?、顯效率、有效率之和。(2)術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、殘留結(jié)石直徑。(3)炎癥因子水平：術(shù)前與術(shù)后3 d，收集兩組患者5 mL 靜脈血，以10 cm 的半徑、3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，之后收集血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后的腹腔出血、穿孔、反流性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.440，P=0.006<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、殘留結(jié)石直徑明顯少/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups()

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups()

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)40 40術(shù)中出血量(mL)94.96±27.16 46.26±13.19 10.201 0.001手術(shù)時(shí)間(min)133.45±39.25 129.07±30.87 0.555 0.581術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(d)1.47±0.26 1.02±0.05 10.749 0.001殘留結(jié)石直徑(mm)6.35±1.02 4.08±1.58 7.634 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比較 術(shù)后3 d，研究組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比較()Table 3 Comparison of IL-6,CRP,and TNF-α levels before and after operation between the two groups()

表3 兩組患者手術(shù)前后的IL-6、CRP、TNF-α水平比較()Table 3 Comparison of IL-6,CRP,and TNF-α levels before and after operation between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP<0.05.

組別例數(shù)IL-6(pg/mL)CRP(mg/L)TNF-α(pg/mL)對(duì)照組研究組t值P值40 40術(shù)前10.19±2.55 10.11±2.76 0.135 0.893術(shù)后3 d 28.46±5.73a 17.87±4.01a 9.577 0.001術(shù)前7.04±1.79 6.92±1.51 0.324 0.747術(shù)后3 d 26.47±4.60a 14.22±3.23a 13.784 0.001術(shù)前92.09±16.93 89.87±12.27 0.672 0.504術(shù)后3 d 157.04±16.58a 109.42±10.93a 15.166 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 研究組有2例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，均為腹腔出血，占5.00%；對(duì)照組有8 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中出血3 例、穿孔2 例、反流性膽管炎2 例及急性胰腺炎1 例，占20.00%，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

目前，膽囊結(jié)石的發(fā)生率約為25%，如果病情嚴(yán)重，易引發(fā)黃疸、高熱等癥狀[9]。AOSC為膽管疾病比較常見的一種合并癥，臨床特點(diǎn)是起病迅速、發(fā)展快、死亡率高等。有關(guān)文獻(xiàn)表明，此病的死亡率介于10%~30%，尤其是老年人的死亡率較高，伴隨日常生活水平、飲食習(xí)慣的不斷變化，患有結(jié)石性AOSC 的人數(shù)逐漸增多[10-11]。

LCBDE+LC與EST+LC為膽囊、膽總管結(jié)石常用的治療方式，上述方式都安全有效[12]。LCBDE+LC可以較為準(zhǔn)確地定位，同時(shí)能通過置管引流、清除壞死組織及炎性滲出液。通過T管引流進(jìn)一步處理及檢查殘留結(jié)石，同時(shí)還能預(yù)防膽管狹窄及膽漏。T 管的主要作用是減輕膽管壓力、膽道引流及避免膽漏，尤其是膽道引流對(duì)于AOSC患者至關(guān)重要。而EST+LC術(shù)后殘余結(jié)石率非常高，且由于十二指腸乳頭形態(tài)、位置和結(jié)石數(shù)量、大小等因素的干擾，極易出現(xiàn)并發(fā)癥。同時(shí)還容易破壞Oddi括約肌，Oddi括約肌為排除胰液與膽汁的重要開關(guān)，如果破壞，胰液與腸內(nèi)容物會(huì)返流至膽道，進(jìn)而引發(fā)諸多細(xì)菌性、化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致膽管炎。LCBDE聯(lián)合LC通過一次手術(shù)就可取出結(jié)石，而EST聯(lián)合LC往往按照結(jié)石的數(shù)量、大小與病患實(shí)際狀況，選擇多次或一次取石。文獻(xiàn)顯示，LCBDE聯(lián)合LC 通過一次手術(shù)，能夠顯著縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)殘留結(jié)石直徑較小[13]。本研究表明，同EST+LC 對(duì)比，LCBDE+LC 于術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、殘留結(jié)石直徑方面有明顯優(yōu)勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是由于LCBDE+LC 可使膽道充分引流、膽囊移除及感染灶被一次性去除，進(jìn)而加快術(shù)后恢復(fù)速度。LCBDE+LC術(shù)后較為常見的并發(fā)癥為膽漏，其具有自愈性，充分引流后即可恢復(fù)良好。但是仍然需要注意，在LCBDE 操作中要精準(zhǔn)、規(guī)范，進(jìn)而降低術(shù)后出血、膽漏并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，LCBDE+LC治療方式下有2 例發(fā)生腹腔出血，通過探查發(fā)現(xiàn)是胃十二指腸同膽總管交界處的血管出血。因此，需要在手術(shù)期間持續(xù)關(guān)注這一位置的血管，在切開膽總管暴露充分時(shí)，需盡可能降低暴露膽總管下端。EST聯(lián)合LC 術(shù)后比較常見的并發(fā)癥就是出血、穿孔、反流性膽管炎及急性胰腺炎等[14]。而LCBDE+LC 能夠有效降低或避免EST 聯(lián)合LC 術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。同時(shí)，本研究還顯示，同EST+LC對(duì)比，LCBDE+LC的總有效率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明LCBDE+LC不僅療效顯著，且安全性較高。膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石手術(shù)能夠使單核巨噬細(xì)胞被激活，進(jìn)而導(dǎo)致IL-6、CRP、TNF-α等炎癥因子的釋放[15]。IL-6于手術(shù)或創(chuàng)傷早期呈高水平，同時(shí)這一炎癥因子會(huì)介導(dǎo)炎癥損傷。CRP主要產(chǎn)生于急性時(shí)相蛋白，若人體遭遇創(chuàng)傷或感染時(shí)，這一炎癥因子的表達(dá)會(huì)快速上升。TNF-α于人體炎性損傷期間非常重要，同時(shí)具有相對(duì)復(fù)雜的生物學(xué)活性。本研究表明，通過LCBDE+LC干預(yù)患者的IL-6、CRP、TNF-α水平明顯比使用EST+LC治療的患者低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明LCBDE聯(lián)合LC 對(duì)炎癥因子的干擾小。經(jīng)分析，相較于EST+LC 術(shù)式，接受LCBDE 聯(lián)合LC 術(shù)式的患者結(jié)石殘留直徑小。膽總管壓力被Oddi 括約肌破壞度低，進(jìn)而減輕腸液反流，降低反復(fù)發(fā)作率。置管、取石過程中，不會(huì)反復(fù)刺激乳頭。預(yù)切開、切開乳頭時(shí)會(huì)熱損傷胰管，進(jìn)而導(dǎo)致采用EST+LC 治療的患者的IL-6、CRP、TNF-α水平較高。

綜上所述，LCBDE 聯(lián)合LC 治療結(jié)石性AOSC 能顯著改善患者的炎癥因子水平，臨床療效顯著，且安全性較高。但因?yàn)楸狙芯繛榛仡櫺匝芯?，收集的結(jié)石性AOSC 患者的病例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。今后將增加病例數(shù)以深入進(jìn)行相關(guān)研究。