王新偉，劉智，王世城，李文，杜迎春

1.平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 平頂山 467000；2.平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)部，河南 平頂山 467000；3.平頂山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)發(fā)病率占臨床腦血管疾病的80%，且致殘率、致死率較高[1]。機(jī)械取栓可提高血管開通率，由于不同患者存在個(gè)體差異，導(dǎo)致治療效果及預(yù)后不盡相同。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)屬于炎性細(xì)胞因子，可能作為評(píng)估ACI病情進(jìn)展的潛在指標(biāo)[2]。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)屬于Ⅲ型絲狀蛋白，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且與腦梗死發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。CXC型趨化因子配體16(CXCL16)屬于趨化因子CXC 家族，可激活機(jī)體免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)ACI發(fā)生發(fā)展[4]。由此認(rèn)為NLR、GFAP、CXCL16可在一定程度上評(píng)估ACI病情程度?；诖?，本研究主要檢測(cè)機(jī)械取栓術(shù)后ACI患者血清NLR、GFAP、CXCL16水平，分析其與神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積相關(guān)性，并探討其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年10月于平頂山市第一人民醫(yī)院行機(jī)械取栓術(shù)的73例ACI患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)MRI 或CT 檢查顯示存在腦梗死，且證實(shí)為大血管閉塞血管；發(fā)病癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min；發(fā)病至就診時(shí)間<12 h；生命體征平穩(wěn)；初次發(fā)?。凰谢颊呔炇鹬橥鈺?。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；意識(shí)障礙者；既往顱內(nèi)出血或腦卒中者；肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；近3個(gè)月內(nèi)有重大頭顱外傷；顱內(nèi)活動(dòng)性出血；合并顱內(nèi)腫瘤者。73例患者中男性48例，女性25 例；年齡54~74 歲，平均(63.83±3.06)歲。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度[5]，其中輕度損傷22例、中度損傷30例、重度損傷21 例；依據(jù)腦梗死體積分[6]為小梗死20 例、中梗死29 例、大梗死24 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用改良Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺成功并置管，行全腦血管造影術(shù)評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)情況，明確閉塞血管部位，在泥鰍導(dǎo)絲配合下引入指引導(dǎo)管、中間導(dǎo)管，沿微導(dǎo)管引入Solitaire AB取栓支架，取栓后閉塞血管前向血流灌注分級(jí)(TIBI)為2 b以上視為成功開通。采用電話、門診復(fù)查隨訪90 d，以患者出院后1 d開始隨訪，依據(jù)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分[8]將患者分為預(yù)后良好組(≤3分)、預(yù)后不良組(>3分)。

1.2.2 收集臨床資料 收集患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室資料，包括年齡、性別、合并癥、入院NIHSS評(píng)分、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、TIBI分級(jí)等。

1.2.3 檢測(cè)血清NLR、GFAP、CXCL16 水平 分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d 抽取研究對(duì)象空腹肘靜脈血6 mL，分為2份血液樣本(3 mL/份)。取1份血液樣本，采用XS-800i血液分析儀(日本SYSMEX公司)檢測(cè)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分比，并計(jì)算NLR。取另外1份血液樣本，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min，隨后分離上清液，置于-80℃保存待檢。采用雙抗體夾心ELISA 法檢測(cè)血清GFAP 水平，重慶智選生生物公司提供檢測(cè)試劑盒。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CXCL16 水平，廣州奧瑞達(dá)生物公司提供檢測(cè)試劑盒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較不同預(yù)后患者的臨床資料及術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d血清NLR、GFAP、CXCL16水平。(2)比較術(shù)前不同神經(jīng)功能損傷、不同腦梗死體積患者的血清各指標(biāo)水平。(3)分析血清各指標(biāo)與TIBI、神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積的相關(guān)性。(4)分析術(shù)后7 d、14 d血清各指標(biāo)水平對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用偏回歸分析影響預(yù)后的因素；采用Spearman法分析血清各指標(biāo)與TIBI、神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析血清各指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，不同方案間的AUC比較采用DeLong檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者的臨床資料比較 兩組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后不良組患者的TIBI分級(jí)0~3 級(jí)占比明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同預(yù)后患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on clinical profiles between patients with different prognoses[,n(%)]

表1 不同預(yù)后患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on clinical profiles between patients with different prognoses[,n(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

指標(biāo)性別預(yù)后不良組(n=31)預(yù)后良好組(n=42)t值1.415 P值0.234男女年齡(歲)合并癥高血壓糖尿病入院收縮壓(mmHg)入院舒張壓(mmHg)入院NIHSS(分)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)紅細(xì)胞壓積(%)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)TIBI分級(jí)0~3 4~5 18(58.06)13(41.94)63.58±2.15 10(32.26)13(41.94)30(71.43)12(28.57)64.02±3.01 12(28.57)14(33.33)11(35.48)146.38±6.52 85.63±4.78 22.03±5.34 4.65±0.47 41.96±4.16 188.20±41.13 22(70.97)9(29.03)10(23.81)148.86±7.75 83.71±4.67 20.65±4.55 4.68±0.51 42.16±5.11 179.45±40.85 11(26.19)31(73.81)0.693 0.115 0.566 1.186 1.443 1.719 1.190 0.257 0.178 0.902 14.437 0.490 0.734 0.452 0.276 0.153 0.090 0.238 0.798 0.859 0.370 0.001

2.2 不同預(yù)后患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較 術(shù)后7 d、14 d，兩組患者的血清NLR、GFAP、CXCL16 水平明顯低于術(shù)前，且預(yù)后良好組明顯低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較()Table 2 Comparison on serum NLR, GFAP, and CXCL16 levels between patients with different prognoses()

表2 不同預(yù)后患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較()Table 2 Comparison on serum NLR, GFAP, and CXCL16 levels between patients with different prognoses()

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后7 d比較，bP<0.05。Note: Compared with that in the same group before operation,aP<0.05;compared with that in the same group at 7 d postoperatively,bP<0.05.

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前例數(shù)31 42術(shù)后7 d 31 42術(shù)后14 d組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t值P值預(yù)后不良組預(yù)后良好組t值P值預(yù)后不良組預(yù)后良好組t值P值31 42 NLR 5.41±1.25 5.37±1.21 0.138 0.891 4.02±1.14a 3.46±1.12a 2.205 0.031 3.98±1.13a 2.71±0.79ab 5.654 0.001 GFAP(μg/L)12.68±3.22 13.05±3.34 0.475 0.636 9.86±2.28a 7.71±2.17a 4.095 0.001 9.78±2.26a 6.24±1.93ab 7.202 0.001 CXCL16(μg/L)2.88±0.46 2.92±0.52 0.341 0.734 2.63±0.47a 2.07±0.41a 5.420 0.001 2.59±0.43a 1.72±0.39ab 9.019 0.001

2.3 不同神經(jīng)功能損傷患者的血清NLR、GFAP、CXCL16 水平比較 重度損傷患者血清NLR、GFAP、CXCL16水平高于中度損傷、輕度損傷，且中度損傷高于輕度損傷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同神經(jīng)功能損傷患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較()Table 3 Comparison on serum levels of NLR, GFAP, and CXCL16 among patients with different neurological impairments()

表3 不同神經(jīng)功能損傷患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較()Table 3 Comparison on serum levels of NLR, GFAP, and CXCL16 among patients with different neurological impairments()

注：與輕度損傷比較，aP<0.05；與中度損傷比較，bP<0.05。Note: Compared with mild injury,aP<0.05; Compared with moderate injury,bP<0.05.

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2.4 不同梗死體積患者的血清NLR、GFAP、CXCL16 水平比較 不同梗死體積患者血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較，小梗死<中梗死<大梗死，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同梗死體積患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較()Table 4 Comparison of serum NLR, GFAP, and CXCL16 levels among patients with different infarction volumes()

表4 不同梗死體積患者的血清NLR、GFAP、CXCL16水平比較()Table 4 Comparison of serum NLR, GFAP, and CXCL16 levels among patients with different infarction volumes()

注：與小梗死比較，aP<0.05；與中梗死比較，bP<0.05。Note: Compared with small infarction,aP<0.05; Compared with medium infarction,bP<0.05.

組別小梗死中梗死大梗死例數(shù)20 29 24 NLR 3.12±0.68 5.41±1.03a 7.74±1.18ab GFAP(μg/L)8.02±1.67 12.63±2.21a 18.36±2.32ab CXCL16(μg/L)1.96±0.45 2.88±0.56a 3.91±0.71ab F值P值116.031 0.001 132.269 0.001 60.459 0.001

2.5 血清各指標(biāo)與TIBI分級(jí)、神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清NLR、GFAP、CXCL16 水平與TIBI 分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，而與神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 血清各指標(biāo)與TIBI分級(jí)、神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積的相關(guān)性Table 5 Correlation between various serum indicators and TIBI grading, neurological impairment, and cerebral infarction volume

2.6 影響ACI 患者預(yù)后的因素 經(jīng)偏回歸分析結(jié)果顯示，將TIBI分級(jí)、神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積等其他混雜因素控制后，血清NLR、GFAP、CXCL16水平為ACI患者預(yù)后影響因素(P<0.05)，見表6。

表6 影響ACI患者預(yù)后因素的偏回歸分析Table 6Logistic regression analysis of factors affecting the prognosis of ACI patients

2.7 血清各指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 以預(yù)后不良組31 例為陽性樣本，以預(yù)后良好組42 例為陰性樣本繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、14 d血清NLR、GFAP、CXCL16 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 大于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)，且術(shù)后14 d 血清各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 大于術(shù)后7 d 血清各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 血清各指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 7 Prediction value of various serum indicators for prognosis

3 討論

ACI 病理基礎(chǔ)為腦部動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)生發(fā)展與血栓形成、炎性反應(yīng)有關(guān)，血黏度增加、老化細(xì)胞增多、血流循環(huán)系統(tǒng)下降，可誘發(fā)神經(jīng)功能缺損[9]。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACI預(yù)后有助于臨床選擇治療方案，但目前尚缺乏ACI預(yù)后預(yù)測(cè)的高特異度指標(biāo)。

NLR 升高表明機(jī)體炎性反應(yīng)程度加重，且與神經(jīng)功能惡化有關(guān)，并可參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂過程[10-11]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組術(shù)后NLR低于預(yù)后不良組，且與TIBI 分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，而與神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積呈正相關(guān)，提示NLR 升高與ACI病情進(jìn)展、預(yù)后不良有關(guān)。這是由于NLR是機(jī)體內(nèi)重要炎性介質(zhì)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，可在腦缺血后炎性損傷過程中發(fā)揮作用。GFAP 可與多種細(xì)胞因子、血管黏附因子、促炎細(xì)胞趨化因子等相互作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)損傷、修復(fù)過程[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后預(yù)后良好組血清GFAP 水平低于預(yù)后不良組，隨著神經(jīng)功能損傷、梗死體積增加，血清GFAP水平呈上升趨勢(shì)，提示GFAP水平升高可能促進(jìn)ACI疾病進(jìn)展，促進(jìn)預(yù)后不良發(fā)生。腦組織缺血、缺氧損傷發(fā)生后星形膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞凋亡數(shù)量增加，致使GFAP分泌量增加，而GFAP 與基底神經(jīng)節(jié)、腦白質(zhì)損傷有關(guān)，并可穿透血腦屏障釋放入血液循環(huán)中，加重腦組織損傷程度，誘發(fā)預(yù)后不良[14]。

隨著腦梗死斑塊擴(kuò)大，CXCL16 水平逐漸升高，研究表明CXCL16 與神經(jīng)功能損傷有關(guān)，可評(píng)估腦梗死患者病情嚴(yán)重程度，并可促進(jìn)炎性信號(hào)釋放，在一定程度上推動(dòng)局部炎性反應(yīng)發(fā)生，參與血管生成、動(dòng)脈粥樣硬化等病理發(fā)生過程[15-16]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組術(shù)后血清CXCL16 水平低于預(yù)后不良組，其與TIBI 分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，而與神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積呈正相關(guān)，提示CXCL16 水平隨著病情進(jìn)展而逐漸升高，其水平升高預(yù)示預(yù)后不良。CXCL16可誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，并可趨化體內(nèi)T細(xì)胞、NK細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞增殖、巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，促使炎性細(xì)胞聚集于病灶組織，加重炎性反應(yīng)，促使斑塊出血、破裂，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[17]。本研究結(jié)果顯示血清NLR、GFAP、CXCL16水平與ACI 患者預(yù)后顯著相關(guān)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d、14 d血清NLR、GFAP、CXCL16水平聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 大于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)，提示NLR、GFAP、CXCL16對(duì)于ACI患者機(jī)械取栓后90 d預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，ACI患者血清NLR、GFAP、CXCL16水平升高，且與神經(jīng)功能損傷、腦梗死體積呈正相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)其水平對(duì)機(jī)械取栓后90 d 內(nèi)預(yù)后預(yù)測(cè)具有臨床應(yīng)用價(jià)值。