吳惠芳，廖柳蔭，盧琳媚

河池市第三人民醫(yī)院，廣西 547000

結(jié)直腸癌是一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居胃腸道腫瘤的第2 位，致殘率居所有癌癥中第3 位，病死率居第4 位，預(yù)后較差，手術(shù)是主要治療手段[1]。受胃腸道解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的影響，結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期易存在或潛在營養(yǎng)不良的狀況，部分病人出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。研究報道，近20%～50%的腫瘤病人不是死于腫瘤本身而是因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果[2]。營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（NRI）是基于白蛋白和體重丟失計算出的一個不受主觀因素影響的可預(yù)測術(shù)后風(fēng)險的指標[3]。目前，結(jié)直腸癌病人術(shù)前營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險尚未受到國內(nèi)臨床醫(yī)護人員的足夠重視。本研究回顧性分析結(jié)直腸癌病人術(shù)前NRI 與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，以期為臨床護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019 年1 月—2022 年2 月在我院普通外科住院手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人296 例為研究對象。納入標準：符合結(jié)直腸癌的診斷標準[4]且術(shù)后病理檢查確診；術(shù)前未接受過化療，未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；擇期手術(shù)；術(shù)前均采用NRI 進行評估；手術(shù)前獲得實驗室數(shù)據(jù)。排除標準：合并其他類型腫瘤或其他惡性消耗性疾?。缓喜乐馗腥净虼x性疾??；伴有嚴重心肝腎等功能障礙性疾病。NRI=1.519×血清白蛋白（g/L）+41.7×（目前體重/通常體重）。NRI＞100.0 表示無營養(yǎng)不良，97.5～100.0 表示輕度營養(yǎng)不良，83.5～＜97.5 表示中度營養(yǎng)不良，＜83.5 表示重度營養(yǎng)不良[5]。本研究以100 為分界線，NRI≤100 病人為有營養(yǎng)風(fēng)險組，＞100病人為無營養(yǎng)風(fēng)險組。296 例病人中，NRI≤100 者105 例，其中男46 例，女59 例；＞100 者191 例，其中男92 例，女99 例。

1.2 資料收集方法

根據(jù)住院電子病歷收集病人一般人口學(xué)和疾病相關(guān)的基線資料，包括年齡、性別、體重、飲酒、吸煙、有無糖尿病、有無高血壓病、手術(shù)方式、腫瘤部位、腫瘤TNM 分期、血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖、淋巴細胞、總膽固醇水平。統(tǒng)計術(shù)后3 周內(nèi)肺部感染、胃腸應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、切口愈合不良、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。病人NRI與并發(fā)癥之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，并發(fā)癥影響因素采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較（見表1）

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人術(shù)后3 周并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后3 周并發(fā)癥發(fā)生情況比較單位：例（%）

2.3 結(jié)直腸癌病人發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析（見表3）

表3 結(jié)直腸癌病人發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.4 結(jié)直腸癌病人NRI 與并發(fā)癥的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NRI 與并發(fā)癥發(fā)生率呈負相關(guān)（r=-0.274,P＜0.01）。

2.5 結(jié)直腸癌病人發(fā)生并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行Logistic 回歸分析，自變量賦值：NRI＞100=1，≤100=2；吸煙：有=1，無=2；TNM 分期：Ⅰ期/Ⅱ期=1，Ⅲ期/Ⅳ期=2；糖尿?。河?1，無=2。結(jié)果顯示，吸煙、TNM 分期、NRI 是結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生并發(fā)癥的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 結(jié)直腸癌病人發(fā)生并發(fā)癥影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險組體重低于無營養(yǎng)風(fēng)險組，TNM 分期為Ⅲ期/Ⅳ期的病人比例多于無營養(yǎng)風(fēng)險組，白蛋白水平≤40 g/L 的病人比例多于無營養(yǎng)風(fēng)險組，總膽固醇和淋巴細胞水平低于無營養(yǎng)風(fēng)險組，空腹血糖水平高于無營養(yǎng)風(fēng)險組，有營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無營養(yǎng)風(fēng)險組（P＜0.01），與龔沛榕等[6]研究結(jié)果相似，表明NRI≤100 結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，結(jié)直腸癌病人術(shù)前體重、TNM 分期、白蛋白、總膽固醇、淋巴細胞和空腹血糖等指標與NRI＞100 有關(guān)。結(jié)直腸癌是發(fā)生在回盲部以下至齒狀線范圍內(nèi)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率高，由于腫瘤所致的腸梗阻、腸道功能失調(diào)、對機體的嚴重消耗、機體代謝異常等原因，病人進食困難、攝入營養(yǎng)不足，晚期常出現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀[7]。結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前主要的治療手段，由于手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）等細胞因子，容易誘導(dǎo)全身炎性反應(yīng)；此外，術(shù)后長時間禁食、機體高代謝紊亂等因素影響，致術(shù)后病人營養(yǎng)吸收受限，增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險，導(dǎo)致肺部感染、胃腸應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、切口愈合不良、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險升高[8]。研究表明，機體的營養(yǎng)狀況與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，而結(jié)直腸癌病人的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達27%～54%，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估能了解病人營養(yǎng)狀況并及早實施營養(yǎng)干預(yù)，對減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、改善病人預(yù)后有積極促進作用[9-10]。因此，術(shù)前可采用NRI 對結(jié)直腸癌病人進行營養(yǎng)評估，以預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早采取積極有效的營養(yǎng)干預(yù)措施進行干預(yù)。

3.2 結(jié)直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

3.2.1 吸煙

本研究結(jié)果顯示，吸煙是結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)癥的危險因素，與龐國棟等[11]研究結(jié)果一致，表明吸煙是結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。吸煙可致細胞增殖修復(fù)及膠原合成功能衰減、炎性細胞氧化殺菌功能受損、切口處組織灌注和氧合減少等引起切口感染導(dǎo)致切口愈合不良；吸煙對肺部結(jié)構(gòu)、肺功能、呼吸道免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，機體抵抗力下降，結(jié)直腸癌術(shù)后病人臥床時間較長，加之手術(shù)原因使病人痰液黏稠、咳痰不利等使細菌生長、繁殖和擴散，容易導(dǎo)致肺部感染。提示護理人員針對吸煙病人，應(yīng)加強圍術(shù)期護理措施，勸導(dǎo)病人戒煙，術(shù)后加強翻身、叩背，鼓勵病人深呼吸、咳嗽咳痰等促進痰液排出，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

3.2.2 NRI

本研究結(jié)果顯示，Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NRI 與并發(fā)癥發(fā)生率呈負相關(guān)，NRI 是結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)癥的危險因素，與宋海濤等[12]研究結(jié)果相似，表明NRI 評分越低，結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率越高，NRI 是結(jié)直腸術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。研究報道，營養(yǎng)不良與并發(fā)癥發(fā)生顯著相關(guān)[13]。營養(yǎng)風(fēng)險是機體現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)及代謝狀態(tài)對疾病或術(shù)后臨床預(yù)后的影響，結(jié)直腸癌病人能量消耗高于營養(yǎng)合成，易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙。NRI 是由血清白蛋白、體重決定的營養(yǎng)評估工具，已被國內(nèi)外相關(guān)研究證明與疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)[14-15]。相較于營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、主觀全面評估法（SGA）、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）、改良兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）等營養(yǎng)狀況評估工具，NRI 是具有不受主觀因素影響、不易產(chǎn)生偏差、敏感性高、方法簡單、易操作等優(yōu)點，可預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險所致的術(shù)后不良臨床結(jié)局[3]。因此，結(jié)直腸癌病人采用NRI 進行營養(yǎng)狀況評估預(yù)測，根據(jù)結(jié)果制定適宜的營養(yǎng)護理干預(yù)方案，可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)。

3.2.3 TNM 分期

本研究結(jié)果顯示，TNM 分期是結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)癥的危險因素，與岑磊磊[16]研究結(jié)果一致，表明TNM 分期是結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。TNM 分期代表腫瘤大小和范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移情況，TNM 分期為Ⅲ期/Ⅳ期病人淋巴結(jié)浸潤深度及范圍較廣，術(shù)中需徹底清除，清除操作對周圍器官組織的刺激及損傷較大，導(dǎo)致機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[17]。提示對于TNM 分期為Ⅲ/Ⅳ期病人術(shù)前應(yīng)加強營養(yǎng)等支持治療，增強病人對手術(shù)的耐受力。

4 小結(jié)

本研究通過回顧性分析證實了結(jié)直腸癌病人NRI與術(shù)后并發(fā)癥呈負相關(guān)，NRI 是結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素，認為NRI 可作為評估預(yù)測結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥的指標，根據(jù)評估結(jié)果可為臨床制定適宜的營養(yǎng)護理干預(yù)方案、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善病人臨床預(yù)后提供參考。本研究存在樣本量較少、樣本來源較單一、觀察內(nèi)容較少及時間較短、評估后缺乏相應(yīng)的干預(yù)措施等不足，未來研究可以擴大樣本量，增加研究內(nèi)容，延長觀察時間，制定干預(yù)措施，進一步驗證此結(jié)果。