楊偉欣，李寶明*，陳長(zhǎng)香，華霖嬌，劉麗穎，耿 欣，王愛(ài)平

1.唐山市第二醫(yī)院，河北 071000；2.華北理工大學(xué)

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是因損傷后，骨髓內(nèi)及其他組織的脂肪在血液中聚集成較大體積，栓塞在肺、腦及皮膚等器官的血管中引起的一系列臨床綜合征，其發(fā)病急，發(fā)展迅速，若不及時(shí)救治，病死率高[1]。采用預(yù)見(jiàn)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理措施是保證病人安全舒適的有效手段[2]；風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是實(shí)施連續(xù)的病情觀察、準(zhǔn)確地進(jìn)行早期診斷與治療的基礎(chǔ)。目前，住院病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括壓力性損傷、跌倒/墜床、非計(jì)劃性拔管、下肢深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等[3]，尚未檢索到具體應(yīng)用于脂肪栓塞的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。以往研究采用的評(píng)估常見(jiàn)于脂肪栓塞綜合征并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素，而護(hù)理中尚無(wú)具體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可實(shí)施，評(píng)估缺乏一致性。本研究通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍?，?gòu)建創(chuàng)傷住院病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，旨在為護(hù)理人員早期識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)病人、加強(qiáng)重點(diǎn)病人病情觀察、早期識(shí)別脂肪栓塞綜合征病人提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

小組由1 名主任護(hù)師、2 名副主任護(hù)師、2 名10 年以上創(chuàng)傷重癥工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及數(shù)名護(hù)理人員組成。

1.2 專家函詢

1.2.1 設(shè)計(jì)函詢問(wèn)卷

通過(guò)對(duì)我院脂肪栓塞綜合征病人病情分析，結(jié)合文獻(xiàn)檢索，選取5 名專家進(jìn)行訪談并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)查證，初步建立創(chuàng)傷住院病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。函詢調(diào)查問(wèn)卷第1 部分為初步建立的脂肪栓塞綜合征指標(biāo)，請(qǐng)函詢專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行判斷，不常見(jiàn)、一般、常見(jiàn)、較常見(jiàn)、非常常見(jiàn)分別計(jì)1、2、3、4、5 分，問(wèn)卷后附修改意見(jiàn)欄；第2 部分為專家情況調(diào)查表，包含基本信息、對(duì)指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.2.2 實(shí)施專家函詢

選擇我省三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)傷外科和創(chuàng)傷重癥科室工作10 年及以上的20 名護(hù)理專家或護(hù)理管理者進(jìn)行專家函詢。采用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查，要求7 d 內(nèi)回復(fù)。依據(jù)第1 輪專家函詢意見(jiàn)和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，擬定第2 輪函詢問(wèn)卷。經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢后，專家意見(jiàn)基本一致，結(jié)束函詢，最終形成包含5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)和16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的創(chuàng)傷病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。專家一般資料見(jiàn)表1。

表1 專家一般資料(n=20)

1.2.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

保留重要性均分＞3 分和（或）變異系數(shù)（CV）＜0.3 的條目。變異系數(shù)數(shù)值越小，表示一致性越好，并根據(jù)專家意見(jiàn)篩選最終條目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收率表示；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[4-6]，其中Ca 表示判斷依據(jù)，Cs 表示專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度。問(wèn)卷?xiàng)l目協(xié)調(diào)程度采用CV 和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W 值）表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

本次研究2 輪專家函詢均發(fā)放問(wèn)卷20 份，回收問(wèn)卷20 份，回收率為100%，說(shuō)明函詢專家具有較高的積極性。

2.2 專家權(quán)威程度

第1 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.84，第2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.86，表明專家權(quán)威性較高。

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

第2輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的Kendall's W值分別為0.254，0.226(P＜0.01），CV 均＜0.3。

2.4 函詢結(jié)果及指標(biāo)權(quán)重（見(jiàn)表2）

表2 創(chuàng)傷住院病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表函詢結(jié)果及指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建創(chuàng)傷住院病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的必要性

隨著社會(huì)工業(yè)文明及交通的發(fā)展，高能量損傷往往帶來(lái)多發(fā)骨折和軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致多發(fā)骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥——脂肪栓塞的發(fā)生率明顯上升。多發(fā)骨折合并脂肪栓塞綜合征發(fā)病隱匿、病程進(jìn)展迅速，病人需要及時(shí)進(jìn)行救治[7]，因此，如何早期進(jìn)行該并發(fā)癥的評(píng)估尤為重要。目前還未檢索到有學(xué)者及機(jī)構(gòu)通過(guò)制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行骨折合并脂肪栓塞征的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)具體的評(píng)估工具，通過(guò)病例報(bào)道及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，將多發(fā)下肢長(zhǎng)管骨骨折、骨折是否進(jìn)行外固定處理、是否進(jìn)行早期預(yù)防治療等風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法缺乏準(zhǔn)確性和一致性。因此，本研究旨在構(gòu)建創(chuàng)傷病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，使護(hù)士能夠快速、準(zhǔn)確地了解高能量損傷住院病人脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人，采取行之有效的預(yù)防措施，早期識(shí)別脂肪栓塞癥狀。值得注意的是，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變、排除腦外傷及休克狀態(tài)糾正后出現(xiàn)意識(shí)不清、皮膚黏膜伴有潛在出血中的癥狀之一時(shí)[8]，護(hù)理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生，高度懷疑脂肪栓塞綜合征，及時(shí)采取進(jìn)一步的檢查和治療措施，保證病人安全。

3.2 構(gòu)建的創(chuàng)傷住院病人脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有科學(xué)性和可靠性

本次研究選擇的20 名函詢專家代表性強(qiáng)，包括創(chuàng)傷和創(chuàng)傷重癥10 年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家、護(hù)理管理者，保證了專家的代表性、權(quán)威性，對(duì)創(chuàng)傷性脂肪栓塞的評(píng)估和救治有一定的經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解。本研究結(jié)果顯示，2 輪函詢的專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.86，說(shuō)明本次研究具有較高的科學(xué)性和權(quán)威性[9]。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)檢索文獻(xiàn)，將醫(yī)療及護(hù)理評(píng)估相結(jié)合[10-11]制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。住院骨折病人出血引起血壓降低甚至休克，血液循環(huán)減慢，增加脂肪栓塞綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；生命體征的變化與血液循環(huán)息息相關(guān)，疼痛、煩躁、嘔吐等可引起局部肌肉收縮，固定與搬運(yùn)次數(shù)與方法等均增加了脂肪栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床在救治此類病人時(shí)需妥善固定傷肢，最大限度減少搬運(yùn)次數(shù)，密切監(jiān)測(cè)、控制血壓，必要時(shí)早期采取預(yù)防性治療等。本研究構(gòu)建的評(píng)估表涵蓋了脂肪栓塞的危險(xiǎn)因素，可用于創(chuàng)傷病人的早期評(píng)估，從而對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人早期采取措施，加強(qiáng)病情觀察，保障病人安全，提高治療的滿意度，避免不良事件發(fā)生。