劉乙君，李 彥，劉 敏，石 磊，苗 苗，張 苗，關(guān)兆娟，王 彥

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 030001；2.山西省心血管病醫(yī)院；3.太原市尖草坪區(qū)匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；4.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；5.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道，2022 年全球糖尿病病人人數(shù)高達(dá)5.37 億人，預(yù)計(jì)2030 年將增加至7.83 億人[1]，我國糖尿病人數(shù)居全球首位，患病率高達(dá)11.2%[2]，但知曉率、治療率和控制率均低于50%[3]。作為一種慢性非傳染性疾病，糖尿病需進(jìn)行終身管理，我國的糖尿病管理模式起步較晚，目前存在形式單一化、忽略病人參與決策的權(quán)利和缺乏醫(yī)患有效溝通等問題[4-5]。2022 年美國糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（ADA/EASD）指南提出以“病人為中心”的血糖管理共享決策環(huán)，在充分尊重病人個(gè)人偏好和價(jià)值觀的基礎(chǔ)上制定計(jì)劃[6]。醫(yī)患共享決策（shared decision making，SDM）在國外發(fā)展較快，已廣泛應(yīng)用于癌癥[7]、心血管疾病[8]和疼痛管理[9]等領(lǐng)域，并取得了顯著的臨床實(shí)踐效果。決策輔助是促進(jìn) SDM 應(yīng)用的一種工具，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，提供疾病信息、可選擇的治療方案及利弊，幫助病人做出最佳決策[10]。研究表明，將決策輔助工具應(yīng)用于糖尿病管理可有效提升病人對(duì)病情的知曉度以及決策參與度，改善臨床結(jié)局[11-12]。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在糖尿病基層管理模式中處于主體地位，但缺乏綜合管理診療體系，亟須構(gòu)建一種SDM 模式，優(yōu)化血糖管理。目前，糖尿病管理存在規(guī)范化、同質(zhì)化程度低和病人依從性差等問題，較少有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將SDM 診療模式應(yīng)用于糖尿病綜合管理中，本研究旨在評(píng)價(jià)基于SDM 的決策輔助系統(tǒng)在2 型糖尿病病人管理中的應(yīng)用效果，為實(shí)施SDM 和糖尿病個(gè)體化管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2022 年8 月—10 月山西省太原市尖草坪區(qū)槐園、集祥、豐頌、華碩和友喜5 個(gè)社區(qū)的2 型糖尿病病人189 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)的2 型糖尿病病人；2）年齡18～90 歲；3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)和乳酸酸中毒等）或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者（糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期及以上或糖尿病腎?、羝诩耙陨系龋?；2）伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或合并癥者（如充血性心力衰竭、失代償性心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能衰竭和腦血管意外者）；3）懷孕或哺乳期婦女；4）研究者認(rèn)為不適合參加該試驗(yàn)的其他任何情況。本研究管理的病人共242 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為傳統(tǒng)診療組和SDM 組各121 例，資料缺失53 例，最后189 例完成隨訪及資料收集，其中SDM 組96 例，傳統(tǒng)診療組93 例。本研究已通過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)：〔2022〕倫審字(K098)號(hào)]。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均由同一名醫(yī)師和同一名糖尿病專科護(hù)師具體負(fù)責(zé)。傳統(tǒng)組按照原傳統(tǒng)診療模式接受常規(guī)管理，由接診醫(yī)師進(jìn)行簡明糖尿病常識(shí)教育，診療方案的制訂和調(diào)整均遵循相關(guān)指南。SDM 組則應(yīng)用研究開發(fā)的2 型糖尿病病人管理決策輔助系統(tǒng)（軟件著作登記號(hào)：2022SR0496286），與研究對(duì)象共同制定診療方案，期間病情出現(xiàn)變化時(shí)，可再次應(yīng)用疾病管理決策輔助系統(tǒng)重新調(diào)整診療方案。如果血糖達(dá)標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)癥狀、無低血糖及低血糖反應(yīng)，則按計(jì)劃隨訪；如果血糖不達(dá)標(biāo)，復(fù)測1 d 后仍然不達(dá)標(biāo)，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、新發(fā)癥狀、低血糖及低血糖反應(yīng)后，則1 周內(nèi)務(wù)必來院隨訪，經(jīng)診療方案調(diào)整后2 周內(nèi)病情穩(wěn)定者繼續(xù)隨訪，否則退出本研究。

1.3 評(píng)估指標(biāo)與資料收集方法

所有病人均被詳細(xì)詢問病史，收集病人人口學(xué)資料、疾病特征信息，干預(yù)前后采用Toobert 等[13]編制、萬巧琴等[14]翻譯修訂的糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self-Care Activities,SDSCA-6）、Morisky等[15]編制、翁艷君等[16]翻譯修訂的8 條目的Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）和徐小琳[17]編制修訂的病人對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。1）一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、性格等。2）體格檢查：包括身高、體重、腰圍、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。3）生化指標(biāo)：包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并計(jì)算衡量胰島素抵抗的替代指標(biāo)，即TyG 指數(shù)=Ln[FPG（mg/dL）×TG（mg/dL）/2][18]。4）SDSCA-6：采用該量表對(duì)病人干預(yù)前后的自我管理行為進(jìn)行評(píng)估，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部管理和用藥依從性等內(nèi)容，根據(jù)病人在過去1 周對(duì)各管理項(xiàng)目關(guān)注的天數(shù)計(jì)分，得分越高自我管理行為越好。5）MMAS-8：包括8 個(gè)條目，其中條目1～4、6～7 的備選答案為“是”“否”，答“否”計(jì)1 分，答“是”計(jì)0 分；條目5備選答案為“是”“否”，答“是”計(jì)1 分，答“否”計(jì)0 分；條目8 采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”分別計(jì)1.00 分、0.75 分、0.50 分、0.25分、0.00 分。量表滿分為8 分，得分＜6 分為依從性低，6～＜8 分為依從性中等，8 分為依從性高。6）病人對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度量表：包括16 個(gè)條目，采用1～5 分計(jì)分，總分越高，代表滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較單位：例

2.2 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別傳統(tǒng)診療組SDM 組P例數(shù)93 96干預(yù)前7.75±2.29 7.46±2.26＞0.05 FPG（mmol/L）干預(yù)后5 個(gè)月7.24±1.52①6.53±1.43①＜0.05干預(yù)前7.84±1.28 7.59±1.22＞0.05 HbA1c（%）干預(yù)后5 個(gè)月7.24±1.23①6.71±0.95①＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后BMI、腰圍、血壓、血脂和TyG 指數(shù)比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后BMI、腰圍、血壓、血脂和TyG 指數(shù)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后BMI、腰圍、血壓、血脂和TyG 指數(shù)比較（±s）

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；② 與傳統(tǒng)診療組比較，P＜0.05。

項(xiàng)目BMI（kg/m2）腰圍（cm）SBP（mmHg）DBP（mmHg）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TyG 指數(shù)干預(yù)前25.41±3.00 89.91±7.74 133.13±11.18 73.77±8.85 4.48±0.99 1.86±1.21 2.86±0.78 1.46±0.25 9.16±0.60傳統(tǒng)診療組（n=93）干預(yù)后5 個(gè)月25.18±3.15①87.75±8.84①129.28±10.90①72.42±8.00 4.43±1.03 1.89±1.18 2.95±0.69 1.50±0.39①9.13±0.57干預(yù)前25.16±3.21 88.90±9.23 132.74±10.98 73.79±8.71 4.28±1.21 1.87±1.23 2.70±1.02 1.43±0.33 9.11±0.68 SDM 組（n=96）干預(yù)后5 個(gè)月23.96±3.17①②84.15±10.82①②124.76±11.25①②68.90±7.69①②4.09±1.10①②1.67±1.12 2.80±0.88 1.44±0.31 8.89±0.63①②

2.4 兩組干預(yù)前后 SDSCA-6 得分比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后SDSCA-6 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預(yù)前后SDSCA-6 得分比較（±s）單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)93 96干預(yù)后5 個(gè)月組別傳統(tǒng)診療組SDM 組P傳統(tǒng)診療組SDM 組P 93 96飲食10.32±5.90 10.91±5.31＞0.05 12.04±3.83①14.25±4.41①＜0.05運(yùn)動(dòng)3.80±3.02 3.85±2.98＞0.05 4.18±3.39 5.47±2.53①＜0.05血糖監(jiān)測3.26±3.33 3.58±2.90＞0.05 3.40±2.73 5.58±2.73①＜0.05足部管理2.97±3.17 3.42±3.23＞0.05 3.77±2.74①5.14±3.04①＜0.05用藥依從性4.02±2.04 4.21±2.05＞0.05 4.05±1.88 5.31±2.07①＜0.05總分24.37±10.32 25.97±9.62＞0.05 27.45±7.75①35.75±7.22①＜0.05

2.5 兩組干預(yù)前后MMAS-8 得分及醫(yī)療決策參與滿意度得分比較（見表5）

表5 兩組干預(yù)前后MMAS-8 得分及醫(yī)療決策參與滿意度得分比較（±s）單位：分

表5 兩組干預(yù)前后MMAS-8 得分及醫(yī)療決策參與滿意度得分比較（±s）單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

MMAS-8 得分干預(yù)前6.63±1.43 6.67±1.61＞0.05組別傳統(tǒng)診療組SDM 組P例數(shù)93 96干預(yù)后5 個(gè)月6.80±1.43 7.34±1.05①＜0.05醫(yī)療決策參與滿意度65.47±8.92 69.13±9.80＜0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，采用基于SDM 的個(gè)體化管理模式可有效控制2 型糖尿病病人的BMI、血糖、血壓和血脂水平，減輕胰島素抵抗程度，改善自我管理行為以及醫(yī)療決策參與滿意度，提高治療依從性。我國一項(xiàng)大型橫斷面研究表明，2 型糖尿病病人選擇治療方案時(shí)偏好異質(zhì)性較大，臨床決策過程中需要充分尊重病人個(gè)人偏好、需求和價(jià)值觀[19]。SDM 通過構(gòu)建一個(gè)醫(yī)患共情的對(duì)話環(huán)境，實(shí)施以病人為中心的血糖控制，從而顯著降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床結(jié)局[20]。Joshi 等[21]基于SDM 開發(fā)數(shù)字診療移動(dòng)端，對(duì)109 例2型糖尿病病人進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)46.9%的病人HbA1c 降低≥1%，38.5% 的病人體重減輕≥4%，證明SDM 的應(yīng)用具備可行性和有效性。Harakeh等[22]基于SDM 開發(fā)2 型糖尿病360°診療工具，包含生活方式管理、血糖血脂評(píng)估、精神心理評(píng)價(jià)和社會(huì)環(huán)境4 個(gè)方面，可有效提供個(gè)性化行為方式的干預(yù)方案，但該工具未包含藥物管理等方面的建議，更適用于早期2 型糖尿病病人，且該研究僅在5 例男性和3 例女性病人中進(jìn)行了可行性評(píng)價(jià)。本研究基于SDM 開發(fā)的慢性病管理決策輔助系統(tǒng)還包含糖尿病慢性并發(fā)癥篩查、胰島素管理和血糖監(jiān)測方案調(diào)整等模塊，適用范圍更廣，可在多個(gè)社區(qū)和更大的人群范圍內(nèi)開展并應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病管理指導(dǎo)可降低BMI、SBP、FPG、HbA1c、TC 和TyG 指數(shù)水平，SDM 個(gè)體化管理模式改善程度更顯著，說明SDM 決策輔助系統(tǒng)為基礎(chǔ)的干預(yù)能夠有效控制2 型糖尿病病人的BMI、血壓、血糖和血脂水平，減輕胰島素抵抗程度，以達(dá)到綜合管理的效果。

Hsu 等[23]對(duì)40 例接受胰島素治療的2 型糖尿病病人進(jìn)行為期3 個(gè)月的干預(yù)和隨訪，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的健康教育和電話隨訪，干預(yù)組通過云端共享和音視頻等方法輔助共享決策，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人醫(yī)療參與滿意度顯著高于對(duì)照組。與Griffith 等[24-25]研究結(jié)果相似。與常規(guī)診療和護(hù)理模式相比，SDM 有利于病人熟悉自身病情，新診斷糖尿病病人正確選擇藥物起始治療時(shí)機(jī)的比例增加，有效減少?zèng)Q策沖突與決策延遲，但該研究尚未對(duì)治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。一項(xiàng)納入11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，SDM 能夠增強(qiáng)糖尿病病人對(duì)疾病的感知，從而提升自我管理能力[26]。研究表明，超過80%的糖尿病病人更傾向于與醫(yī)生共同決策診療方案，在高學(xué)歷的人群中尤為明顯[27]，說明病人參與醫(yī)療決策的積極性較高。由于經(jīng)濟(jì)水平、文化理念和地域差異等原因，我國糖尿病病人中開展的SDM 相關(guān)研究較缺乏，目前尚處于初步探索階段。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組病人自我管理行為和治療依從性顯著提升，SDM 組病人的醫(yī)療決策參與滿意度高于傳統(tǒng)診療組?？赡苁且?yàn)椴∪擞懈鄼C(jī)會(huì)參與醫(yī)療決策過程，方案選擇個(gè)性化和自主化，增強(qiáng)其執(zhí)行力，從而優(yōu)化疾病管理。

4 小結(jié)

本研究對(duì)社區(qū)2 型糖尿病病人采用基于SDM 的個(gè)體化管理模式，能夠有效降低病人BMI、血糖、血壓和血脂水平，減輕胰島素抵抗程度，增強(qiáng)自我管理行為能力以及治療依從性，提高醫(yī)療決策參與滿意度，為基層管理工作實(shí)施SDM 提供新的理論依據(jù)。但本研究尚存在不足之處，納入樣本量較少且未對(duì)兩組病人開展遠(yuǎn)期隨訪，未來仍需大樣本、長期隨訪、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探索SDM 個(gè)體化管理模式對(duì)2 型糖尿病病人的遠(yuǎn)期影響。