范維英，陳 媛，林媛媛，韓 瓊

廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建 361006

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平是考核醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生綜合水平的重要因素，其關(guān)系到病人的康復(fù)進(jìn)程甚至是生命安全[1]。然而，目前護(hù)理人力資源缺乏，對(duì)護(hù)理質(zhì)量和病人安全造成了不良影響[2]。為緩解護(hù)理人力資源的緊張，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高，美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家越來(lái)越多的護(hù)士助理參與注冊(cè)護(hù)士的工作[3]。近年來(lái)，我國(guó)也積極鼓勵(lì)護(hù)理員群體加入臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，成為護(hù)理服務(wù)的輔助性力量[4]。無(wú)陪護(hù)是指病人住院后所有護(hù)理和生活上的照顧均由護(hù)士和經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理員承擔(dān)[5]。團(tuán)隊(duì)合作是其進(jìn)行日常工作的基本形式，由于無(wú)陪護(hù)醫(yī)院取消了病人家屬陪伴照護(hù)，護(hù)士和護(hù)理員組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)如何在工作中進(jìn)行有效合作成了影響病人護(hù)理質(zhì)量的重要因素[6-7]。目前，國(guó)外對(duì)護(hù)士和護(hù)理員間的團(tuán)隊(duì)合作研究已有較多報(bào)道，有研究指出，角色混淆、缺乏信任等團(tuán)隊(duì)沖突影響了護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平[8]。由于國(guó)內(nèi)無(wú)陪護(hù)醫(yī)院開展正處于探索階段，尚未檢索到此團(tuán)隊(duì)合作的相關(guān)研究。因此，本研究旨在了解無(wú)陪護(hù)醫(yī)院中護(hù)士和護(hù)理員之間感知的護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)狀，為護(hù)理管理者從組織層面采取有效的干預(yù)措施、提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法，于2021 年8 月—2021 年9 月選取廈門市某全院實(shí)行無(wú)陪護(hù)管理醫(yī)院的護(hù)士和醫(yī)療護(hù)理員為研究對(duì)象。根據(jù)研究調(diào)查所用量表自變量條目數(shù)的5～10 倍計(jì)算樣本量[9]，本研究涉及42 個(gè)自變量條目，樣本量應(yīng)為210～420 人，最終納入336 名研究對(duì)象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意后，自愿參加本課題研究；從事該無(wú)陪護(hù)醫(yī)院臨床護(hù)理工作≥3 個(gè)月；具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間正在休假/進(jìn)修者。醫(yī)療護(hù)理員納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意后，自愿參加本課題研究；從事該無(wú)陪護(hù)醫(yī)院臨床一線照護(hù)工作≥3個(gè)月；已經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，并獲得上崗合格證書。醫(yī)療護(hù)理員排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間正在休假者。本研究已通過(guò)所在單位的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批件號(hào)：（2021）醫(yī)倫科第（1）號(hào)]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

自行設(shè)計(jì)，包括研究對(duì)象性別、年齡、工作年限、科室、文化程度、醫(yī)保情況、婚姻情況、職務(wù)和家人支持情況等。

1.2.2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作問卷（Nursing Teamwork Surve,NTS）

該量表由Kalisch 等[10]提出，用于評(píng)估護(hù)理團(tuán)隊(duì)中個(gè)人對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的感知水平，國(guó)外已將其廣泛用于測(cè)評(píng)護(hù)士和護(hù)士助理組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平。NTS量表分為信任（7 個(gè)條目）、團(tuán)隊(duì)取向（9 個(gè)條目）、支持（6 個(gè)條目）、共享心智模式（7 個(gè)條目）、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力（4個(gè)條目）5 個(gè)維度，共33 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“幾乎沒有”計(jì)1 分，“總是如此”計(jì)5 分，總分33～165 分，得分越高，說(shuō)明團(tuán)隊(duì)合作水平越高。由宋春燕等[11]漢化版的問卷總體Cronbach's α系數(shù)為0.908，信度較好。

1.2.3 團(tuán)隊(duì)沖突量表（Intragroup Conflict Scale,ICS）

該量表由Jehn 等[12]提出，包括關(guān)系沖突、任務(wù)沖突和過(guò)程沖突3 個(gè)維度，每個(gè)維度均含3 個(gè)條目，共9 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”計(jì)1 分，“完全同意”計(jì)5 分?？偡?～45 分，得分越高，說(shuō)明團(tuán)隊(duì)沖突度越高。呂艾芹等[13]對(duì)此量表進(jìn)行了漢化，ICS量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.944，用于評(píng)估團(tuán)隊(duì)沖突水平。

1.3 調(diào)查方法

2021 年8 月—2021 年9 月，調(diào)查小組成員進(jìn)行集體培訓(xùn)后，采用分批次、面對(duì)面的調(diào)查方式，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象解釋本次調(diào)查的目的和方法，在取得知情同意并表示配合調(diào)查后通過(guò)問卷星向調(diào)查對(duì)象發(fā)放電子問卷。為確保問卷完整性，同時(shí)電子問卷采用必答選項(xiàng)的設(shè)置，確保無(wú)選項(xiàng)遺漏。本研究發(fā)放問卷340 份，回收有效問卷336 份，有效回收率為98.8%，最終共有258 名護(hù)士和78 名護(hù)理員完成問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，定性資料以例數(shù)、百分比表示；統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料（見表1）

表1 護(hù)士和護(hù)理員一般資料

2.2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平和團(tuán)隊(duì)沖突得分情況（見表2）

表2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平和團(tuán)隊(duì)沖突得分情況[M(P25,P75)]單位：分

2.3 護(hù)士和護(hù)理員NTS 得分比較（見表3）

表3 護(hù)士和護(hù)理員NTS 得分比較[M(P25,P75)]單位：分

3 討論

3.1 護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平現(xiàn)狀

國(guó)外研究報(bào)道，導(dǎo)致死亡的不良事件有75%歸因于團(tuán)隊(duì)成員之間缺乏有效的溝通與合作[14]。在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療保健領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)間的合作固然重要，但護(hù)士和護(hù)理員作為對(duì)病人提供直接護(hù)理的人群，更需要融合成一個(gè)新型的合作團(tuán)隊(duì)，為病人提供最佳照護(hù)[15]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)陪護(hù)醫(yī)院的護(hù)理人員及護(hù)理員NTS總分為145（133,154）分，低于宋春燕等[16]研究結(jié)果。表明無(wú)陪護(hù)醫(yī)院中護(hù)士和護(hù)理員間雖然表現(xiàn)出較高的合作性，但仍低于普通病房護(hù)士間的合作水平，尚有較大的提升空間。得分最高的維度是團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)取向維度得分最低，這與黃銀英等[17-18]的研究結(jié)果相似。提示無(wú)陪護(hù)醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員對(duì)管理者的決策能力感知良好，但團(tuán)隊(duì)內(nèi)的凝聚力較薄弱。研究表明，管理者在確保團(tuán)隊(duì)成員間能高效合作以提供良好的護(hù)理質(zhì)量方面發(fā)揮著核心作用[19]。本研究中，采用醫(yī)院化管理模式，由院科兩級(jí)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌分配工作量，合理搭配護(hù)士和護(hù)理員，有效減輕工作壓力，提升工作滿意度，有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員間合作。團(tuán)隊(duì)取向得分低表明團(tuán)隊(duì)內(nèi)凝聚力有待加強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)成員欠缺集體利益感。提示管理者應(yīng)重視團(tuán)隊(duì)意識(shí)的培養(yǎng)和提高，對(duì)護(hù)士和護(hù)理員保持一視同仁，幫助團(tuán)隊(duì)成員建立正確的團(tuán)隊(duì)取向。研究表明，將護(hù)理員納入病人護(hù)理計(jì)劃和決策過(guò)程中，讓其感受到被尊重與重視，可營(yíng)造團(tuán)隊(duì)歸屬感，發(fā)展團(tuán)隊(duì)意識(shí)[6]。建議可讓護(hù)理員參與病人的交接班報(bào)告，不僅能讓護(hù)理員獲得相關(guān)的病人信息，堅(jiān)定以“病人為中心”的團(tuán)隊(duì)理念，還能提供團(tuán)隊(duì)成員間溝通交流的機(jī)會(huì)，增加成員間情誼[20]。此外，管理者要不斷增強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員工作的自主權(quán)，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)其工作目標(biāo)和價(jià)值感。建議可探索授權(quán)-反饋-改進(jìn)機(jī)制，讓每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都能在合理的授權(quán)范圍內(nèi)發(fā)揮“主人翁”價(jià)值，并在有效的指導(dǎo)和反饋下不斷地持續(xù)改進(jìn)，縮小各成員間的差距，提升團(tuán)隊(duì)融合度，實(shí)現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2 護(hù)士和護(hù)理員護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平存在差異

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士和護(hù)理員NTS 總分、團(tuán)隊(duì)取向和團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)士得分均高于護(hù)理員得分（P＜0.05），與Goh 等[7]研究結(jié)果不一致。原因可能是：雖然國(guó)內(nèi)護(hù)理員與國(guó)外護(hù)士助理均是在護(hù)士的指導(dǎo)監(jiān)督下承擔(dān)著病人的生活護(hù)理工作，但仍有較大不同，國(guó)外將護(hù)士助理納入醫(yī)院管理體系，已形成科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作模式[21-22]。我國(guó)對(duì)護(hù)理員的研究還處于初級(jí)探索階段，2015 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)開始規(guī)定醫(yī)院可以聘用并合理配備一定數(shù)量、經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理員[23]。2018 年《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[24]對(duì)護(hù)理員培訓(xùn)和就業(yè)政策做了進(jìn)一步的規(guī)定。由于我國(guó)護(hù)理員服務(wù)業(yè)發(fā)展較晚，其準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核、監(jiān)管及權(quán)益保障等機(jī)制均未完善，導(dǎo)致護(hù)理員在參與護(hù)理工作時(shí)未能積極感知職業(yè)獲益感，從而影響了團(tuán)隊(duì)合作水平。提示可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的職業(yè)認(rèn)知教育，以明確角色職責(zé)與定位，有助于提升角色認(rèn)知水平，形成良好的職業(yè)行為，提升護(hù)理質(zhì)量[25]。護(hù)理員的團(tuán)隊(duì)取向維度得分明顯低于護(hù)士，表明護(hù)理員的集體主義取向不足，職業(yè)的角色認(rèn)知水平較低，對(duì)自身工作的關(guān)注度勝過(guò)團(tuán)隊(duì)合作。原因可能是：護(hù)理員的文化水平普遍較低，未接受過(guò)系統(tǒng)的職業(yè)教育，對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的重要性認(rèn)知不足，未能主動(dòng)融入護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作中。提示管理者要積極開展團(tuán)隊(duì)文化培訓(xùn)，并考慮護(hù)理員的受教育程度，建議可將角色扮演納入教育培訓(xùn)活動(dòng)，促進(jìn)護(hù)士和護(hù)理員間的相互了解，以提高團(tuán)隊(duì)工作配合度，最大限度地保障病人安全。護(hù)理員在團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)維度得分比較低，主要是未能感知到管理者根據(jù)工作能力進(jìn)行工作量的分配?？赡茉蚴牵何覈?guó)護(hù)理員素質(zhì)參差不齊，沒有明確的崗位分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和崗位需求，也未制定清晰的崗位職責(zé)，護(hù)理員培訓(xùn)體系尚未完善，導(dǎo)致管理者未能對(duì)護(hù)理員進(jìn)行合理的分層使用，出現(xiàn)護(hù)理員工作能力和工作量不能緊密匹配的情況[26]。趙文靜等[27]以病人需求為導(dǎo)向，根據(jù)護(hù)理員臨床服務(wù)能力，對(duì)其進(jìn)行分層培訓(xùn)，并根據(jù)不同層級(jí)設(shè)定崗位職責(zé)及相應(yīng)的績(jī)效，以激發(fā)護(hù)理員在工作中的能動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)高效合作。未來(lái)如何基于崗位勝任力對(duì)護(hù)理員進(jìn)行系統(tǒng)化、多元化的分層培訓(xùn)，合理發(fā)揮不同層次護(hù)理員作用，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量，是護(hù)理管理者要努力探討和思考的問題。

3.3 護(hù)士和護(hù)理員團(tuán)隊(duì)合作的影響因素

Campbell 等[15]對(duì)護(hù)士和護(hù)理員團(tuán)隊(duì)合作的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作的障礙主要是缺乏信任、角色混亂、職責(zé)不明確等。Duffield 等[28]研究也發(fā)現(xiàn)，角色定位不清晰和職責(zé)不明確是導(dǎo)致不同級(jí)別護(hù)理人員之間任務(wù)沖突的主要原因。因此，為改善團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)況團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)首先對(duì)其他成員的角色、職責(zé)和工作量有一個(gè)共同的理解[6]。提示管理者須認(rèn)真考慮護(hù)士和護(hù)理員在護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的角色定位，并制定出明確的工作職責(zé)和內(nèi)容，建立任務(wù)委派的問責(zé)模式，即護(hù)理員承擔(dān)的所有任務(wù)將由護(hù)士分配，護(hù)士需承擔(dān)相應(yīng)的指導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任[28]。關(guān)系沖突是指團(tuán)隊(duì)成員在與任務(wù)無(wú)關(guān)的個(gè)人問題上的分歧[29]。研究表明，造成護(hù)士和護(hù)理員間產(chǎn)生關(guān)系沖突的原因有很多，包括教育差異、文化差異等[30]。因此，管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到團(tuán)隊(duì)成員年齡、受教育程度、工作經(jīng)驗(yàn)上的差異，并采用積極的方式有效地管理和融合差異，建議可以針對(duì)不同的崗位角色，開展專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化他們對(duì)于團(tuán)隊(duì)合作和沖突的認(rèn)識(shí)，提升團(tuán)隊(duì)成員自身處理沖突的能力，從而促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作。

4 小結(jié)

無(wú)陪護(hù)醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平整體雖較高，但護(hù)士和護(hù)理員間感知程度仍存在差異，具有一定的提升空間。為實(shí)現(xiàn)高水平的護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)職業(yè)特色，制定有效干預(yù)措施，可從完善管理制度、制定工作職責(zé)、健全溝通交流機(jī)制等方面降低團(tuán)隊(duì)沖突，引導(dǎo)并強(qiáng)化護(hù)士和護(hù)理員的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和水平。本研究由于樣本量較小，且僅調(diào)查了1 所醫(yī)院，存在一定的局限性。今后可進(jìn)行大樣本、多中心的研究，進(jìn)一步動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平，積極探索影響因素，并基于證據(jù)構(gòu)建提升無(wú)陪護(hù)醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作水平的干預(yù)方案，以便為及時(shí)調(diào)整策略提供參考。