陳 琳，李云雁，李素萍

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

抑郁障礙是以持續(xù)的心境低落和興趣喪失等為核心癥狀的心境障礙[1]。近年來(lái)，青少年群體患病率呈上升趨勢(shì)，青少年抑郁障礙是一種嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題，接近50%的病人會(huì)在5 年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。青少年患抑郁風(fēng)險(xiǎn)比成年人高2～4 倍，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率等特點(diǎn)，抑郁導(dǎo)致的不良后果是青少年第三大死亡原因[3]。研究證實(shí)，處于發(fā)育階段的青少年生理功能發(fā)育日趨成熟，而心理發(fā)展相對(duì)滯后，易沖動(dòng)，處理負(fù)性情緒能力弱，易發(fā)生偏激自傷行為[4]，自傷行為與個(gè)體情緒狀態(tài)密切相關(guān)[5]。據(jù)報(bào)道，29.7%的抑郁障礙病人伴有非自殺性自傷行為(non-suicidal self-injury,NSSI)[6]。NSSI 在青少年中多發(fā)，是自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響青少年的身心健康。情緒調(diào)節(jié)困難被認(rèn)為是NSSI 行為發(fā)生的主要原因，青少年傾向過(guò)激行為緩解情緒，需幫助病人構(gòu)建良好行為習(xí)慣，降低NSSI 發(fā)生。目前，對(duì)于青少年NSSI 行為干預(yù)著重于心理或行為單一方面，兩者結(jié)合分階段管理對(duì)NSSI的干預(yù)研究較少。分階段行為管理是對(duì)病人行為狀態(tài)予以分階段剖析和干預(yù)，NSSI 病人行為管理是不同階段共同作用的結(jié)局，而跨理論模型（the transtheoretical model of change，TTM）[7]能夠與不同階段契合，依據(jù)病人行為變化，細(xì)化行為階段，分析行為狀態(tài)，采取對(duì)應(yīng)措施。TTM 系統(tǒng)行為改變理論模型綜合心理學(xué)與行為學(xué)理論，將內(nèi)化狀態(tài)轉(zhuǎn)為積極外化行為。針對(duì)個(gè)體階段性變化，制定個(gè)體化干預(yù)措施，循序漸進(jìn)優(yōu)化病人情緒體驗(yàn)及行為方式。TTM 已成功優(yōu)化各類病人行為，如超重青少年體重控制行為、喉癌術(shù)后病人自我管理、高血壓病人遵醫(yī)行為等。目前，國(guó)內(nèi)TTM 干預(yù)對(duì)青少年抑郁病人NSSI 行為、意識(shí)、沖動(dòng)效果尚不明確，本研究旨在開(kāi)展TTM 分階段干預(yù)，探索其對(duì)青少年NSSI 行為的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組病人住院期間進(jìn)行2 周常規(guī)藥物治療、物理治療和一般延續(xù)性護(hù)理。干預(yù)組病人住院期間進(jìn)行常規(guī)藥物治療、物理治療和TTM 干預(yù)。出院后兩組病人均隨訪至出院6 個(gè)月后。住院期間每周干預(yù)2 次，每次30 min，出院后電話隨訪，每個(gè)月3 次，每次30 min。兩組病人分別在干預(yù)前及出院后6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 組建TTM 干預(yù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員11 人，由3 名主管醫(yī)生、2 名心理咨詢師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、5 名責(zé)任護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)作為團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，統(tǒng)籌安排研究實(shí)施與監(jiān)督，3 名醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)治療及評(píng)估，2 名心理咨詢師進(jìn)行心理指導(dǎo)，3 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)以及判斷病人所處階段，2 名護(hù)士定期隨訪，收集整理數(shù)據(jù)。成員均經(jīng)過(guò)TTM 干預(yù)的學(xué)習(xí)及相關(guān)訓(xùn)練，保證干預(yù)過(guò)程的一致性。

1.2.2 評(píng)估病人所處階段

每次干預(yù)前進(jìn)行評(píng)估，采用自評(píng)問(wèn)卷，根據(jù)“你是否認(rèn)真想過(guò)為自己自傷行為做出改變？”回答判斷病人所處階段。如病人回答“沒(méi)有想過(guò)”為前意向階段，“是的，準(zhǔn)備在接下來(lái)6 個(gè)月開(kāi)始改變”為意向階段，“準(zhǔn)備在1 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始改變”為準(zhǔn)備階段，“是的，我已經(jīng)行動(dòng)，但不到6 個(gè)月”為行動(dòng)階段，“行動(dòng)改變已超過(guò)6 個(gè)月”為維持階段。

1.2.3 干預(yù)策略

1.2.3.1 綜合評(píng)估

智慧教育的教育特征 信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得新興信息技術(shù)應(yīng)用為開(kāi)展智慧教育的多種教與學(xué)的方法提供了可能性?；谏鷳B(tài)學(xué)的視角，智慧教育能夠通過(guò)技術(shù)的推動(dòng)達(dá)到一種和諧教育的信息生態(tài)狀態(tài)[2]。這種教育具有以下特征。

前意向階段：本階段病人無(wú)意向改變行為習(xí)慣，尚沒(méi)有建立疾病康復(fù)追求。為病人講解抑郁癥常識(shí)，激發(fā)追求健康的意識(shí)，提高治療信心，挖掘病人潛意識(shí)，引起重視。引導(dǎo)病人分享自傷時(shí)自我情緒和狀態(tài)、選擇自傷原因，并告知其自傷危害，樹(shù)立正確自我安全意識(shí)，開(kāi)展安全宣教。意向階段：病人有意向開(kāi)始改變自傷意識(shí)及行為，對(duì)做出改變不堅(jiān)定或有意愿改變但無(wú)明確計(jì)劃。準(zhǔn)備階段：青少年抑郁病人打算未來(lái)1 個(gè)月采取正確行為緩解情緒，并開(kāi)始制定行為改變計(jì)劃，此時(shí)醫(yī)患合作尤為重要。責(zé)任護(hù)士要注意觀察青少年的情緒及行為變化。行動(dòng)階段：青少年抑郁病人已付諸行動(dòng)轉(zhuǎn)變行為，開(kāi)始拒絕自傷行為選擇，但新形成的行為穩(wěn)定性差，返回原狀態(tài)可能性高。需盡可能減少周圍人、環(huán)境、事物不良刺激，保持病人情緒穩(wěn)定。維持階段：青少年抑郁病人保持積極行為選擇，拒絕自傷行為超過(guò)6 個(gè)月，積極行為選擇已內(nèi)化為自身行為習(xí)慣，穩(wěn)定性好，應(yīng)及時(shí)強(qiáng)化行為，防止行為倒退。

1.2.3.2 干預(yù)措施

階段1：行為轉(zhuǎn)變程序包括意識(shí)激發(fā)、情感共鳴、肯定刺激。意識(shí)激發(fā)：著重講解情緒不佳時(shí)自我緩解方式選擇以及自傷行為危害。情感共鳴：引導(dǎo)病人回憶自傷行為造成的消極體驗(yàn)及不良軀體、心理傷害?？隙ù碳ぃ簩?duì)正確認(rèn)識(shí)自傷行為、自知自傷錯(cuò)誤行為的病人給予積極肯定，發(fā)放小禮物作為鼓勵(lì)，刺激病人行為改變；對(duì)抵觸自傷行為改變病人，給予心理指導(dǎo)，分析選擇自傷的內(nèi)在原因，改變病人自傷意識(shí)及行為。具體如下：1）拒絕接觸危險(xiǎn)物品，進(jìn)行入院安全教育；2）檢查攜帶物品，去除危險(xiǎn)物品（如小刀、玻璃制品、繩索、自備藥品等），定期排查病房物品，強(qiáng)化安全意識(shí)與行為；3）講解拒絕自傷行為帶來(lái)的好處，引起對(duì)自傷行為的抵抗，主動(dòng)尋求幫助解決問(wèn)題；4）與病人主動(dòng)溝通交流，減少距離感，減輕無(wú)助感，取得信任，獲取真實(shí)狀態(tài)和想法。

階段2：開(kāi)展環(huán)境再評(píng)估和自我再評(píng)價(jià)。環(huán)境再評(píng)估：告知病人自傷行為對(duì)自身軀體和心理危害，不利于疾病康復(fù)，對(duì)他人造成不良情緒渲染和行為導(dǎo)向。為病人營(yíng)造良好環(huán)境氛圍，不定期開(kāi)展護(hù)患、病友間積極交流會(huì)。自我再評(píng)價(jià)：引導(dǎo)病人意識(shí)到NSSI 行為對(duì)自身疾病康復(fù)的消極影響，以及健康行為的積極效果，積極體驗(yàn)正確緩解情緒的方式。由責(zé)任護(hù)士面對(duì)面訪談幫助病人權(quán)衡沖動(dòng)、自傷行為的利弊，分享成功、失敗案例，強(qiáng)化行為改變意識(shí)，實(shí)現(xiàn)決策，每周2次，每次20 min，共4 次。分析、解決實(shí)施過(guò)程中可能遇到的阻礙因素，如自我情緒與行為控制不由自主；幫助病人分析行為改變利弊，著重強(qiáng)調(diào)積極效果，如自我愉悅感、對(duì)生活的渴求、疾病好轉(zhuǎn)、恢復(fù)社會(huì)功能等。

階段3：行為轉(zhuǎn)變程序?yàn)橹苯咏?jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、自我再評(píng)價(jià)和社會(huì)支持。直接經(jīng)驗(yàn)：由心理咨詢師及責(zé)任護(hù)士給病人講解緩解情緒的正確方式，對(duì)病人和家屬進(jìn)行健康教育，制定自傷行為改變計(jì)劃，并與家屬和病人探討過(guò)程中可能遇到的困難，落實(shí)計(jì)劃內(nèi)容。替代經(jīng)驗(yàn)：開(kāi)展座談會(huì)，處于此階段病人分享自我正確緩解自傷行為方式經(jīng)驗(yàn)，積極交流，分享成功案例，汲取他人經(jīng)驗(yàn)。自我再評(píng)價(jià)：指導(dǎo)病人自我反省自傷意識(shí)和行為，評(píng)價(jià)自我行為選擇。社會(huì)支持：與病人家屬溝通，為病人提供社會(huì)保障，防止自傷行為，為行動(dòng)階段提供支持。具體如下：1）面對(duì)他人，警惕性如何；2）是否主動(dòng)上交危險(xiǎn)物品；3）有無(wú)主動(dòng)及時(shí)告知沖動(dòng)、自傷傾向；4）是否主動(dòng)尋求親友、醫(yī)護(hù)幫助，避免不良行為；5）護(hù)理人員與病人結(jié)成治療聯(lián)盟，共同探討自我有效緩解方法；6）在信任關(guān)系基礎(chǔ)上建立口頭契約，承諾不自傷、不沖動(dòng)，發(fā)揮一定程度的作用。由責(zé)任護(hù)士告知病人緩解情緒方式，如通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、放松治療、哭泣宣泄情緒，保持良好溝通，理解病人的痛苦和無(wú)助，給予心理安撫與咨詢等。

階段4：行為轉(zhuǎn)變程序?yàn)樽晕页兄Z、強(qiáng)化管理和肯定刺激。自我承諾：通過(guò)與病人溝通交流，鼓勵(lì)病人繼續(xù)保持行為狀態(tài)，做出抵觸自傷自我承諾。強(qiáng)化管理：時(shí)刻關(guān)注病人抑郁情緒波動(dòng)，監(jiān)督病人自我不良情緒應(yīng)對(duì)行為方式選擇，對(duì)行為選擇消極病人進(jìn)行深層次分析和健康指導(dǎo)?？隙ù碳ぃ簩?duì)自傷行為自我管理良好病人給予鼓勵(lì)支持，堅(jiān)定行為改變信念，強(qiáng)化健康行為選擇，優(yōu)化病人行為傾向選擇。具體如下：1）充分發(fā)揮移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)作用，全面動(dòng)態(tài)掌握病人情緒、行為狀態(tài)，及時(shí)識(shí)別和發(fā)現(xiàn)病人沖動(dòng)、自傷傾向；2）在情緒狀態(tài)不佳初始期，進(jìn)行情緒疏導(dǎo)和干預(yù)；3）對(duì)病人做出的行為改變給予肯定，加強(qiáng)行為鞏固，繼續(xù)鼓勵(lì)支持行為改善（口頭表?yè)P(yáng)或小禮物獎(jiǎng)勵(lì)），增強(qiáng)信心；4）優(yōu)化病房安全管理，排查危險(xiǎn)物品；5）繼續(xù)給予心理咨詢、家庭治療、物理治療，幫助病人鞏固行為；6）告知陪護(hù)人做好安全陪護(hù)，做到張弛有度，動(dòng)態(tài)掌握病人情緒及行為變化。

階段5：行為轉(zhuǎn)變程序?yàn)楸O(jiān)督強(qiáng)化和繼續(xù)肯定刺激。監(jiān)督強(qiáng)化：定期復(fù)查、隨訪，督促病人繼續(xù)合理釋放情緒。繼續(xù)肯定刺激：對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持病人給予肯定，鼓勵(lì)病人保持下去。具體如下：1）醫(yī)護(hù)共同做好出院健康宣教，告知病人及家屬定期復(fù)查、規(guī)律服用藥物的重要性；2）出院后囑家屬做好家庭安全管理（環(huán)境、物品、藥物保管及外出安全），防患于未然；3）告知家屬與病人做好日常溝通交流，避免過(guò)激行為、語(yǔ)言，刺激病人不良情緒、行為爆發(fā)；4）鼓勵(lì)家屬、病人共同參與多樣化戶外活動(dòng)，體驗(yàn)豐富的生活；5）使病人切身體會(huì)健康生活狀態(tài)帶來(lái)的愉悅感、堅(jiān)定信念；6）設(shè)立預(yù)防復(fù)發(fā)門診，發(fā)放康復(fù)保健手冊(cè)、出院健康處方、隨訪記錄表，鼓勵(lì)病人記錄日常狀態(tài)，就診時(shí)隨身攜帶；7）教會(huì)家屬識(shí)別復(fù)發(fā)先兆，隨時(shí)掌握病人病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)就診。

1.3 研究工具

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表-24（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）

該量表由Hamilton 于1960 年編制，是臨床普遍用于評(píng)定抑郁狀態(tài)的他評(píng)量表，量表中多數(shù)項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法，0 分為“無(wú)”，4 分為“很重”。少數(shù)項(xiàng)目評(píng)定為3 級(jí)評(píng)分，0 分為“無(wú)”，2 分為“重度”。總分＜8 分為正常，8～20 分可能有抑郁癥，21～34 分肯定有抑郁癥，≥35 分為嚴(yán)重抑郁癥。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.99，具有良好的信效度，可用于青少年抑郁情緒的評(píng)估。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)

該量表由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目按1～4 分評(píng)分，其中10 個(gè)條目反向計(jì)分，總分≥53 分為抑郁，得分53～62 分、63～72 分、＞72 分分別為輕度、中度及重度抑郁。Cronbach's α 系數(shù)在0.75 以上，可用于青少年自評(píng)抑郁情緒。

1.3.3 青少年自我傷害問(wèn)卷

該量表由馮玉[10]修訂，量表中自傷次數(shù)分為4 個(gè)等級(jí)。計(jì)分方式為：“0 次”為0 分，“1 次”為1 分，“2～4次”為2 分，“5 次”及以上為3 分；對(duì)身體的傷害程度分為5 個(gè)等級(jí)，計(jì)分方式為：“無(wú)”計(jì)0 分，“輕度”計(jì)1 分，“中度”計(jì)2 分，“重度”計(jì)3 分，“極重度”計(jì)4 分。每項(xiàng)的自傷行為等于自傷次數(shù)乘以傷害程度，總的自傷行為等于所有題項(xiàng)自傷行為評(píng)分相加。本研究用該量表評(píng)估病人近6 個(gè)月的自傷情況，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.81。

1.3.4 Barratt沖動(dòng)量表（Barratt Impulsiveness Scale-Ⅱ,BIS-Ⅱ）

該量表由周亮等[11]進(jìn)行翻譯修訂，是應(yīng)用最為廣泛的沖動(dòng)性評(píng)估工具，包括注意力沖動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性和無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性3 個(gè)維度，共30 個(gè)條目。采用4 級(jí)評(píng)分，1 分為“很少”，2 分為“偶爾”，3 分為“經(jīng)常”，4 分為“總是”。其中條目1、7、8、9、10、12、13、15、20、29、30為反向計(jì)分?？偡衷礁撸硎緵_動(dòng)水平越高，維度得分越高，說(shuō)明該方面表現(xiàn)越?jīng)_動(dòng)。該問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.85，信效度良好。

1.3.5 Piers-Harris 兒童自我意識(shí)量表(Children's Self-Concept Scale，CSCS)

該量表分為行為、智力、軀體情況、焦慮、合群、幸福6 個(gè)分量表，共80 個(gè)條目，采用自評(píng)方式，總分越高說(shuō)明該個(gè)體自我意識(shí)水平越高，分量表得分越高，說(shuō)明該個(gè)體此方面自我評(píng)價(jià)越高[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人抑郁評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后HAMD-24、SDS 評(píng)分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人干預(yù)前后HAMD-24、SDS 評(píng)分比較（±s）單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)44 46 SDS干預(yù)前25.05±4.38 24.93±3.19 0.137 0.891 HAMD-24出院后6 個(gè)月10.55±3.05 25.13±3.37-21.483＜0.001干預(yù)前70.85±10.77 70.34±8.73 0.247 0.805出院后6 個(gè)月49.29±6.43 73.69±7.76-16.209＜0.001

2.2 兩組病人自我傷害情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后自傷次數(shù)、自傷行為評(píng)分比較

2.3 兩組病人BIS-Ⅱ評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后BIS-Ⅱ評(píng)分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后BIS-Ⅱ評(píng)分比較（±s）單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)44 46干預(yù)前20.55±2.49 21.24±2.11-1.415 0.161注意力沖動(dòng)性出院后6 個(gè)月16.71±2.39 20.59±2.38-7.710＜0.001干預(yù)前22.92±2.94 24.10±4.23-1.526 0.131運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性出院后6 個(gè)月19.05±3.19 22.73±2.80-5.853＜0.001干預(yù)前28.44±5.04 27.92±4.31 0.526 0.600無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性出院后6 個(gè)月24.10±4.95 27.42±6.42-2.738 0.007

2.4 兩組病人干預(yù)前后CSCS 得分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后CSCS 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后CSCS 得分比較（±s）單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)44 46出院后6 個(gè)月組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P干預(yù)組對(duì)照組t 值P 44 46行為6.49±3.19 6.00±3.00 0.761 0.448 8.50±3.87 6.71±2.45 2.643 0.010智力6.09±2.32 7.11±2.80-1.880 0.063 8.41±2.63 7.51±1.74 1.935 0.056軀體情況5.49±2.47 6.24±1.84-1.635 0.106 7.29±2.18 6.33±2.29 2.041 0.044焦慮8.03±2.69 7.08±2.80 1.643 0.104 8.42±2.17 7.27±2.42 2.356 0.021合群4.52±1.98 4.42±1.97 0.245 0.807 7.23±2.11 5.24±2.04 4.551＜0.001幸福5.83±2.00 6.24±1.66-1.050 0.296 7.74±2.03 6.56±1.85 2.906 0.005總分36.28±5.82 37.08±5.83-0.650 0.517 47.59±6.58 39.60±6.13 6.187＜0.001

3 討論

3.1 TTM 分階段行為干預(yù)能夠緩解NSSI 行為病人的抑郁情緒

青少年是個(gè)體身心發(fā)展關(guān)鍵時(shí)期，該時(shí)期人群生理、心理尚未成熟，且敏感、脆弱，易受到主客觀因素的影響，外界刺激與內(nèi)心脆弱雙重作用，產(chǎn)生抑郁情緒，甚至抑郁障礙[13-14]。隨著青少年年齡增長(zhǎng)，患病率也隨之提高，抑郁帶來(lái)的內(nèi)外化問(wèn)題，甚至可持續(xù)到成年時(shí)期，加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

TTM 在積極心理學(xué)基礎(chǔ)上綜合行為改變和心理學(xué)理論，改善個(gè)體心理狀態(tài)，緩解抑郁情緒，從而改善消極行為，增強(qiáng)正性情緒和行為體驗(yàn)，引導(dǎo)個(gè)體正確認(rèn)識(shí)自我情緒和行為管理[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組HAMD、SDS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)分階段行為干預(yù)，干預(yù)組負(fù)性情緒得到很大程度改善，病人通過(guò)自身行為導(dǎo)向，舒緩抑郁情緒，表明TTM 干預(yù)能有效緩解青少年抑郁情緒，與黃佳麗等[16]研究結(jié)果一致。TTM 依據(jù)個(gè)體化需求制定策略，思維導(dǎo)向[17]，利用意識(shí)覺(jué)醒、情感共鳴、肯定刺激、自我再評(píng)價(jià)等激發(fā)病人思維意識(shí)轉(zhuǎn)變、行為興趣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、管理，循序漸進(jìn)，提高負(fù)性事處理件能力，引導(dǎo)病人改善抑郁情緒。如某病人處于意向階段時(shí)，描述自己曾愛(ài)好的畫(huà)畫(huà)，但不確定能否自行堅(jiān)持，此時(shí)著重開(kāi)導(dǎo)病人繼續(xù)畫(huà)畫(huà)，對(duì)抑郁情緒調(diào)節(jié)有益處，認(rèn)識(shí)細(xì)微行為、想法改變意義，獲取行為動(dòng)力，進(jìn)入下一階段。干預(yù)組病人經(jīng)過(guò)階段性干預(yù)策略，抑郁情緒較前明顯緩解。證明分階段的評(píng)估和管理能有效識(shí)別病人的靶向改變點(diǎn)，高效給予干預(yù)策略。

3.2 TTM 分階段行為干預(yù)改善NSSI 行為病人的自我意識(shí)水平

青少年不良的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、情緒和意志對(duì)學(xué)習(xí)、生活造成嚴(yán)重影響，易導(dǎo)致問(wèn)題行為。Claes 等[18]研究顯示，NSSI 行為病人自我意識(shí)水平低，而自我意識(shí)水平與沖動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)，沖動(dòng)水平高導(dǎo)致自我評(píng)價(jià)低，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、行為自控能力弱，沖動(dòng)與自我意識(shí)兩者互為影響，增加青少年抑郁病人NSSI 行為風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，青少年抑郁障礙病人存在自我意識(shí)水平低現(xiàn)象，容易導(dǎo)致NSSI，應(yīng)注意評(píng)估病人自我意識(shí)水平，注重病人自我剖析與表達(dá)。通過(guò)TTM 中前意向階段、行動(dòng)階段的肯定刺激，意向階段及準(zhǔn)備階段的自我再評(píng)價(jià)，對(duì)病人自我意識(shí)進(jìn)行階段、系統(tǒng)評(píng)估和干預(yù)，提高了病人自我意識(shí)水平，幫助病人正確認(rèn)識(shí)自我，在較長(zhǎng)的干預(yù)過(guò)程中糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，達(dá)到正確認(rèn)知。

3.3 TTM 分階段行為干預(yù)降低NSSI 行為病人的沖動(dòng)性

青少年抑郁病人負(fù)性情緒體驗(yàn)感強(qiáng)烈，對(duì)沖動(dòng)情緒及行為調(diào)節(jié)方面存在困難。沖動(dòng)性可預(yù)測(cè)青少年抑郁嚴(yán)重程度，沖動(dòng)水平較高個(gè)體更傾向于高估事情的消極意義或低估積極意義，出現(xiàn)過(guò)度自責(zé)等現(xiàn)象，導(dǎo)致抑郁情緒[19]，沖動(dòng)性通過(guò)中介對(duì)青少年抑郁產(chǎn)生間接影響[20]。一項(xiàng)追蹤調(diào)查顯示，青少年時(shí)期抑郁程度會(huì)影響個(gè)體30～35 歲時(shí)的心理健康和社會(huì)功能[21]。陸心傳等[22]研究結(jié)果顯示，伴NSSI 的青少年抑郁障礙病人具有更高沖動(dòng)性。而單純進(jìn)行心理護(hù)理改善青少年抑郁障礙病人沖動(dòng)行為效果欠佳。本研究結(jié)果也顯示，青少年抑郁病人沖動(dòng)水平較高，干預(yù)后干預(yù)組病人BIS-Ⅱ各維度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。本研究依據(jù)病人情緒、行為階段變化，預(yù)估沖動(dòng)傾向，如病人主動(dòng)傾訴沖動(dòng)意愿時(shí)，開(kāi)展環(huán)境再評(píng)估（環(huán)境設(shè)施、尖銳物品、藥物、人物關(guān)系等）和自我再評(píng)估（情緒、行為狀態(tài)、自我調(diào)控能力等），利用直接、間接經(jīng)驗(yàn)，對(duì)自我情緒、行為強(qiáng)化與監(jiān)督；如已發(fā)生沖動(dòng)行為，立即啟動(dòng)病房/家庭安全管理應(yīng)急預(yù)案，與病人溝通了解沖動(dòng)原因，共同商討緩解沖動(dòng)的解決方法，尋求親屬支持，提高信心，評(píng)估行為倒退隸屬階段，實(shí)施目前對(duì)應(yīng)階段干預(yù)策略，鼓勵(lì)病人重新開(kāi)始控制自我沖動(dòng)水平。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人各階段行為動(dòng)態(tài)變化，促使病人優(yōu)化行為，提升自我管理能力。

3.4 TTM 分階段行為干預(yù)減少青少年抑郁病人NSSI行為

本研究中對(duì)青少年抑郁病人心理、行為狀態(tài)開(kāi)展階段性實(shí)時(shí)評(píng)估，獲取病人變化趨勢(shì)，全面評(píng)估病人行為改變意愿，分析個(gè)體變化趨勢(shì)，尊重病人客觀心理、行為狀態(tài)，構(gòu)建個(gè)體化行為改變模型，為病人提供階段性干預(yù)策略，建立緩解情緒健康行為。如處于行為行動(dòng)階段，病人行為穩(wěn)定性欠佳，存在NSSI 傾向時(shí)，主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)幫助，自我調(diào)節(jié)、自我行為抑制等，用健康行為替代不健康行為，緩解負(fù)性情緒引發(fā)的不良行為。行NSSI 之前，主動(dòng)抵觸，及時(shí)主動(dòng)告知家屬和醫(yī)護(hù)人員內(nèi)心想法和行為傾向，希望獲取幫助，正確解決自我問(wèn)題。醫(yī)護(hù)鼓勵(lì)病人此次求助行為，意識(shí)點(diǎn)滴改變對(duì)疾病康復(fù)的意義，鼓勵(lì)支持，防止行為倒退。TTM 將心理與行為管理兩者結(jié)合，從心理角度構(gòu)建行為轉(zhuǎn)變方案，由內(nèi)而外，將心理狀態(tài)逐步外化為健康行為，重塑病人行為選擇自我體系[23]。情緒調(diào)節(jié)困難是病人發(fā)生沖動(dòng)行為和NSSI 行為主要原因。研究證實(shí)，NSSI行為與抑郁障礙相關(guān)，抑郁是NSSI 產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素[24]。抑郁與NSSI行為常同時(shí)出現(xiàn)，抑郁提示NSSI行為發(fā)生率顯著增加，而NSSI 可以預(yù)測(cè)自殺行為[25]。TTM 分階段行為干預(yù)依據(jù)各階段青少年抑郁病人存在的情緒、沖動(dòng)、行為表現(xiàn)，將情緒狀態(tài)與行為方式匹配，開(kāi)展具有針對(duì)性、階段性干預(yù)。

4 小結(jié)

行為分階段干預(yù)對(duì)青少年抑郁情緒、自我意識(shí)水平、沖動(dòng)、NSSI 行為產(chǎn)生積極效應(yīng)，具有將內(nèi)化情緒與外化行為協(xié)調(diào)平衡化的優(yōu)勢(shì)，有效控制疾病發(fā)展，幫助病人回歸正常生活。但由于疾病易復(fù)發(fā)，病人易出現(xiàn)行為倒退，長(zhǎng)期追蹤干預(yù)研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。