胡晶晶，金翠鳳，練亞琴，徐海萍

江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 212300

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的一種惡性腫瘤疾病，女性約占乳腺癌發(fā)生率的99%，男性僅為1%[1]。2018 年世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)乳腺癌年新發(fā)病例已達208 萬例，占所有新發(fā)腫瘤病例的11.6%，其中死亡病人約62 萬人，占所有因腫瘤致死病人的6.6%[2]。2015 年我國癌癥調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌年新發(fā)病例約為30.4 萬例，發(fā)病密度為45.29/10 萬，位居女性惡性腫瘤疾病之首[3]。研究顯示，3%～8%的乳腺癌病人于首次就診時即為轉(zhuǎn)移性，雖然通過乳腺癌改良根治術(shù)及術(shù)后化療等綜合治療方案可使病人5 年生存率達到60% 以上，但術(shù)后仍有高達30%～40% 的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[4]，癌癥的診斷和治療可導(dǎo)致30%～40%的病人出現(xiàn)不同程度的心理問題[5]。而手術(shù)和化療等因素亦加劇病人生理乃至心理痛苦，導(dǎo)致多數(shù)病人均會產(chǎn)生較高的預(yù)期性悲傷水平。預(yù)期性悲傷主要是指個體感知可能失去對自身具有價值或有意義的人或事物時，在自我概念的改變過程中所體現(xiàn)出的情感反應(yīng)和理智行為。預(yù)期性悲傷水平過高、持續(xù)時間過長，亦可能進一步加劇疾病的進展，加重負性情緒，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向。既往研究結(jié)果僅呈現(xiàn)了乳腺癌術(shù)后化療病人預(yù)期性悲傷水平[6]，忽略了不同病人之間的變化差異。有學(xué)者指出，不同心理承受能力的病人在經(jīng)歷重大疾病、傷親以及創(chuàng)傷等相同事件中可呈現(xiàn)不同軌跡，但現(xiàn)階段少有據(jù)此依據(jù)探討乳腺癌病人預(yù)期性悲傷水平變化軌跡的實證研究[7]。對醫(yī)務(wù)人員而言，通過描述乳腺癌術(shù)后化療病人不同預(yù)期性悲傷變化軌跡并識別影響軌跡類型的相關(guān)因素，可為制定針對性的干預(yù)措施提供參考，有助于提高醫(yī)療資源的配置效率[8-9]。因此，本研究觀察乳腺癌改良根治術(shù)病人圍化療期預(yù)期性悲傷變化軌跡，以期為乳腺癌病人預(yù)期性悲傷的改善方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選擇2018 年3 月—2020 年6 月在我院收治并行化療的151 例乳腺癌改良根治術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）女性，年齡≥18 歲；2）通過臨床和病理診斷確診為乳腺癌者；3）臨床病例資料齊全者；4）意識清楚，無精神類疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）男性或進行二次手術(shù)者；2）伴有其他惡性腫瘤者；3）伴有認知功能障礙，無法理解配合資料收集和量表測試者；4）自行退出研究者。計算樣本量公式[10]：N=[Max（維度數(shù)）×（15～20）]×[1+（10%～15%）]，本研究采用的預(yù)期性悲傷量表共7 個維度，至少需樣本量為116例，實際本研究納入151 例乳腺癌改良根治術(shù)病人，符合模型的穩(wěn)定性要求。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自制一般資料調(diào)查問卷收集，問卷內(nèi)容及結(jié)構(gòu)由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)等13 項臨床資料。

1.2.2 癌癥病人預(yù)期性悲傷量表

該量表由辛大君[11]漢化形成，包括自我意識、社會支持、死亡態(tài)度、悲傷憤怒、疾病調(diào)整、軀體癥狀及宗教安慰7 個維度，共31 個條目。采用Likert 4 級評分法，“不同意”計0 分，“同意”計3 分，分數(shù)越高則表示病人越悲傷。本研究量表Cronbach's α 系數(shù)為0.897。

1.3 調(diào)查方法

建立專項調(diào)查小組，由1 名乳腺內(nèi)科護士長和3 名高年資護士組成。采用線下調(diào)研的方式實施調(diào)查，小組人員需熟悉并掌握量表內(nèi)相關(guān)內(nèi)容，采用簡單易懂的語言為受試者講解研究目的及意義，調(diào)查期間若對內(nèi)容存有疑惑，小組人員需在不影響受試者選題意向的前提下仔細解答，并承諾受試者對此次調(diào)查內(nèi)容實施保密計劃，且結(jié)果僅用于本次研究，受試者完成量表填寫后，仔細檢查，針對漏項超過10%和規(guī)律作答問卷予以剔除。本研究共發(fā)放量表180 份，回收問卷169份，剔除漏項超過10%和規(guī)律作答問卷，有效問卷157份，有效回收率為87.22%。化療前、化療后、化療中期、化療結(jié)束后采用微信群、電話等方式進行回訪調(diào)查，4 個時間段的調(diào)查人數(shù)分別為157、156、153、151例，累計失訪6 例（電話拒接3 例、退出研究2 例、死亡1例），失訪率為3.82%。

表1 不同臨床資料的乳腺癌病人化療前預(yù)期性悲傷評分比較（±s，n=151）單位：分

表1 不同臨床資料的乳腺癌病人化療前預(yù)期性悲傷評分比較（±s，n=151）單位：分

項目分類例數(shù)預(yù)期性悲傷得分統(tǒng)計值P年齡F=1.539＞0.05居住地F=16.612＜0.01婚姻狀況t=1.440＞0.05文化程度＜45 歲45～55 歲＞55 歲農(nóng)村城鎮(zhèn)城市已婚未婚/離異/喪偶初中及以下高中/中專?？萍耙陨?2 73 36 28 44 79 130 21 33 52 66 33.36±10.31 37.26±12.32 35.37±11.33 41.81±14.11 35.22±12.01 28.96±7.84 37.44±12.82 33.22±9.82 40.97±13.82 35.32±11.86 29.70±8.25 F=12.146＜0.01

（續(xù)表）

表1 不同臨床資料的乳腺癌病人化療前預(yù)期性悲傷評分比較（±s，n=151）單位：分

項目分類例數(shù)預(yù)期性悲傷得分統(tǒng)計值P體質(zhì)指數(shù)t=0.819＞0.05職業(yè)F=0.437＞0.05人均月收入＞25 kg/m2≤25 kg/m2企事業(yè)單位農(nóng)民其他＜2 000 元2 000～4 000 元＞4 000 元F=15.515＜0.01醫(yī)療保險t=1.708＞0.05醫(yī)療付費方式有無自費F=1.024＞0.05患病時長醫(yī)療公費≤6 個月＞6 個月t=1.279＞0.05疲乏t=7.314＜0.01活動障礙有無有無t=7.909＜0.01化療副反應(yīng)數(shù)量≤2 種＞2 種44 107 95 31 25 35 56 60 95 56 12 103 36 69 82 92 59 13 138 36 115 36.14±12.02 34.52±10.62 35.92±11.54 36.35±12.32 33.72±10.10 41.93±13.25 35.14±11.02 28.92±9.69 37.03±12.85 33.63±9.79 37.82±13.24 35.19±11.02 32.98±9.69 36.51±12.94 34.15±9.70 42.65±13.52 28.01±9.12 44.33±15.96 26.33±6.68 41.52±13.38 29.14±9.26 t=6.248＜0.01

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述并用t檢驗、方差分析，定性資料的分析選擇χ2檢驗。建模時先應(yīng)用無條件潛類別增長模型（LCGM）和增長混合模型（GMM）判斷軌跡的類別，其中LCGM 屬于GMM 的特殊形式，將類別內(nèi)的方差設(shè)定為0?；€模型作為單類別模型，逐個增加模型內(nèi)的類別個數(shù)，對比模型間的擬合指標(biāo)，并結(jié)合統(tǒng)計指標(biāo)和實際意義用以確定最佳模型。擬合指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）以及樣本校正的BIC（aBIC），統(tǒng)計值越小則表示模型的擬合度越好，熵（Entropy）表示分類的標(biāo)準(zhǔn)性，最后根據(jù)后驗概率確定個體的類別；采用GraphPad Prism8.0 軟件制作變化軌跡圖。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床資料的乳腺癌病人化療前預(yù)期性悲傷水平比較（見表1）

2.2 乳腺癌病人圍化療期各時段預(yù)期性悲傷得分情況及相關(guān)性（見表2、表3）

表2 乳腺癌病人圍化療期各時段預(yù)期性悲傷得分情況（±s）單位：分

表2 乳腺癌病人圍化療期各時段預(yù)期性悲傷得分情況（±s）單位：分

階段化療前化療后化療中期化療結(jié)束后自我意識7.32±1.93 6.53±1.86 6.47±1.84 6.24±1.81疾病調(diào)整4.65±1.63 4.11±1.58 4.05±1.56 3.86±1.51悲傷憤怒9.84±9.35 9.38±9.14 9.29±9.07 8.97±8.87死亡態(tài)度3.75±2.74 3.12±2.68 3.08±2.65 2.93±2.57宗教安慰3.61±2.11 3.20±2.04 3.16±2.01 3.03±1.89軀體癥狀3.58±2.13 3.15±2.02 3.13±1.98 3.01±1.83社會支持2.58±1.52 2.07±1.45 2.04±1.41 1.88±1.36總分35.33±11.73 31.56±10.25 31.22±9.93 29.92±8.62

表3 乳腺癌病人圍化療期各時段預(yù)期性悲傷得分相關(guān)性（r值）

2.3 乳腺癌病人圍化療期預(yù)期性悲傷的模型擬合分析

以乳腺癌病人不同時間段預(yù)期性悲傷評分作為觀測指標(biāo)，將符合研究條件的151 例受試者納入模型并進行分析，首先從LCGM 中按照順序提取1～4 個類別，當(dāng)提取潛類別數(shù)量由1 增加至3 時，AIC、BIC 以及aBIC 均呈逐漸下降趨勢；當(dāng)提取潛類別數(shù)量由2 提升至3 時，似然比檢驗（LRT）和基于Bootstrap 的似然比檢驗（BLRT）顯示P＜0.05，當(dāng)提取潛類別數(shù)量由3 提升至4 時AIC 和aBIC 表達下降，BIC 表達上升，說明模型擬合未得到改善，BLRT 檢驗依舊支持提升的類別個數(shù)，但熵表達降低。為判斷模型的最優(yōu)擬合度，將其設(shè)定為GMM 形式，其中2～4 個類別的模型擬合顯示優(yōu)良，且LRT 和BLRT 表達不顯著（見表4）。AIC、BIC 以及aBIC 值＜LCGM 中的值，說明模型擬合得以優(yōu)化，但不顯著，且熵表達降低，綜合上述信息并結(jié)合預(yù)期性悲傷軌跡的理論、類別概率及所得結(jié)果的可解釋性，最終保留LCGM 中的3 個（2～4）類別。其中潛類別組1 病人11 例（7.28%），潛類別組2 病人85 例（56.29%），潛類別組3 病人55 例（36.42%），模型擬合3 條預(yù)期性悲傷變化軌跡見圖1。

圖1 乳腺癌病人圍化療期預(yù)期性悲傷水平潛類別增長模型軌跡圖

表4 乳腺癌病人圍化療期預(yù)期性悲傷評分的模型擬合分析

根據(jù)3 組潛類別病人的預(yù)期性悲傷變化軌跡上升或下降趨勢為各組分別命名。潛類別組1：病人行化療前表現(xiàn)的預(yù)期性悲傷水平較高，且在化療期間預(yù)期性悲傷水平變化不明顯，提示病人不同時段的預(yù)期性悲傷均處于較高水平，因此，將潛類別組1 命名為“持續(xù)高表達組”并將曲線顏色設(shè)定為紅色；潛類別組2：病人行化療前表現(xiàn)的預(yù)期性悲傷水平較高，但在后續(xù)不同時段的測量中預(yù)期性悲傷水平呈下降回升趨勢，因此，將潛類別組2 命名為“下降回升組”并將曲線顏色設(shè)定為藍色；潛類別組3：雖然該組病人行化療前表現(xiàn)的預(yù)期性悲傷水平較高，但在后續(xù)不同時段的測量中預(yù)期性悲傷水平呈持續(xù)下降趨勢，因此，將潛類別組3 命名為“持續(xù)下降組”，并將曲線顏色設(shè)定為綠色。不同預(yù)期性悲傷變化軌跡潛類別病人預(yù)期性悲傷得分情況見表5。

表5 不同預(yù)期性悲傷類別病人預(yù)期性悲傷得分情況（±s）單位：分

表5 不同預(yù)期性悲傷類別病人預(yù)期性悲傷得分情況（±s）單位：分

類別潛類別組1（持續(xù)高表達組）潛類別組2（下降回升組）潛類別組3（持續(xù)下降組）例數(shù)11 85 55化療前40.14±11.32 35.21±6.64 30.64±4.35化療后42.63±10.57 33.05±5.94 28.51±3.95化療中期44.32±8.87 34.23±6.15 27.31±3.74化療結(jié)束后45.38±7.51 32.11±5.22 26.22±3.29

2.4 乳腺癌水平病人圍化療期預(yù)期性悲傷變化軌跡類別的Logistic 回歸分析

以預(yù)期性悲傷變化軌跡類別為因變量，以表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目（人均月收入、文化程度、居住地、化療副反應(yīng)數(shù)量、疲乏、活動障礙）為自變量，進行多元Logistic 回歸分析，自變量賦值方式見表6，結(jié)果顯示，以下降回升組作為參照，乳腺癌病人人均月收入、文化程度、居住地、化療副反應(yīng)數(shù)量、疲乏、活動障礙均是乳腺癌病人預(yù)期性悲傷變化軌跡類別的影響因素（P＜0.05），見表7。

表6 自變量賦值情況

表7 乳腺癌病人圍化療期預(yù)期性悲傷變化軌跡類別的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 乳腺癌改良根治術(shù)病人圍化療期預(yù)期性悲傷變化軌跡

隨著醫(yī)療實踐的發(fā)展與進步，僅延長生存時間已無法滿足人們的需要，繼而逐漸開始關(guān)注病人心理、生理以及社會適應(yīng)力等方面[12-13]。因此，臨床常用的治愈率、患病率乃至生存期等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評價指標(biāo)已無法全面反映疾病對病人的多種危害，不能真實反映病人對疾病診斷和治療的綜合反應(yīng)[14]。為評價疾病和治療對病人造成的心理、生理以及社會適應(yīng)力等方面巨大影響，有學(xué)者提出預(yù)期性悲傷概念[15]。預(yù)期性悲傷是指個體感知可能會失去對自身有意義、有價值的人或事物時，自我概念改變期間所出現(xiàn)的情感反應(yīng)和理智行為，預(yù)期性悲傷持續(xù)時間過久、表達水平過高可能會加劇病情進展，影響癥狀控制，加重負性情緒甚至增加病人自殺傾向[16]。乳腺癌改良根治術(shù)后，無論對女性的生理還是心理均造成較大創(chuàng)傷，且術(shù)后女性特征的缺失，加以化療帶來的消化道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)等不良反應(yīng)促使病人預(yù)期性悲傷加強，影響身心健康[17]。然而，目前相關(guān)研究僅探討了乳腺癌術(shù)后病人或其家屬預(yù)期性悲傷，較少對乳腺癌圍化療期預(yù)期性悲傷變化軌跡進行報道[18]。本研究通過增長混合模型識別出持續(xù)高表達組、下降回升組及持續(xù)下降組共3 條潛在軌跡，證實了乳腺癌病人圍化療期預(yù)期性悲傷存在差異。其中以下降回升組病人占比（56.29%）最高，提示半數(shù)以上的病人于化療前均表現(xiàn)出較高的預(yù)期性悲傷，但隨著后續(xù)治療，預(yù)期性悲傷水平呈下降回升趨勢，分析原因可能與其自身已伴有一定的積極心理體驗，但在后續(xù)治療期間存在下降回升趨勢，建議醫(yī)務(wù)人員明確其下降回升原因并加強關(guān)注，同時給予病人鼓勵，幫助其樹立正確的疾病認知觀念，改善預(yù)期性悲傷水平；持續(xù)下降組病人占36.42%，提示部分病人雖然于化療前表現(xiàn)的預(yù)期性悲傷水平較高，但隨著時間推移預(yù)期性悲傷水平呈逐漸下降趨勢，而此類病人在良好適應(yīng)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了積極轉(zhuǎn)變，建議醫(yī)務(wù)人員可給予該類病人恰當(dāng)支持，幫助其鞏固正向樂觀的積極心理，降低預(yù)期性悲傷造成的心理、生理影響；此外，本研究持續(xù)高表達組病人占7.28%，病人負性情緒較為明顯，且呈持續(xù)增高趨勢，各時段均對應(yīng)激事件較為擔(dān)憂。分析原因可能與乳腺癌化療前、化療造成的心理生理損害、生存質(zhì)量降低及經(jīng)濟負擔(dān)加重相關(guān)，建議醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注該類病人，加強對心理干預(yù)和健康教育等方面的重視，避免負性情緒加重，增加預(yù)期性悲傷水平，最終造成悲劇發(fā)生。

3.2 乳腺癌手術(shù)病人圍化療期預(yù)期性悲傷變化軌跡的影響因素

本研究結(jié)果顯示，人均月收入、文化程度、居住地、化療副反應(yīng)數(shù)量、疲乏、活動障礙均是乳腺癌手術(shù)病人預(yù)期性悲傷變化軌跡的影響因素。持續(xù)高表達組人均月收入較低者發(fā)生期預(yù)期性悲傷升高的風(fēng)險是收入較高者的5 倍有余，家庭人均月收入較低的病人一般居住的地域相對較差，收入不穩(wěn)定，社會保障不健全，長期治療的經(jīng)濟負擔(dān)、脫發(fā)等，促使病人無法客觀、理性地面對疾病，多數(shù)病人均有悲傷、絕望乃至回避的心理，繼而預(yù)期性悲傷水平較高。Steppacher 等[19]研究認為，家庭人均月收入與其預(yù)期性悲傷變化密切相關(guān)，人均收入越高者其表現(xiàn)的預(yù)期性悲傷普遍較低。與本研究結(jié)果具有一致性。針對該類病人醫(yī)務(wù)人員可在醫(yī)療政策的允許下盡量降低治療費用并根據(jù)個體經(jīng)濟情況選擇更為合適的治療方案。持續(xù)下降組未發(fā)生活動障礙是其發(fā)生期預(yù)期性悲傷升高的保護因素。相關(guān)研究表明，約20%的病人會發(fā)生活動障礙，其與放療、化療、手術(shù)方式以及淋巴水腫等密切相關(guān)[20]。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、運動幅度受限等可進一步加劇病人負性情緒，影響其預(yù)期性悲傷水平變化，從而升高病人預(yù)期性悲傷水平。提示醫(yī)務(wù)人員需重點強調(diào)術(shù)后功能鍛煉的必要性和重要性，針對病人個體情況制定針對性的康復(fù)功能鍛煉方案，提高肢體活動度，改善預(yù)期性悲傷水平。

此外，持續(xù)高表達組和持續(xù)下降組的影響因素亦包括文化程度、居住地、化療副反應(yīng)數(shù)量、疲乏。不同文化程度的乳腺癌病人預(yù)期性悲傷水平存在明顯差異，而文化程度較低者所表現(xiàn)的預(yù)期性悲傷水平相對較高，與郝正瑋等[21]研究證實的低學(xué)歷肺癌病人預(yù)感性悲傷水平較高的結(jié)論相符。原因可能為：高學(xué)歷病人的認知水平相對較高，在自身面對創(chuàng)傷事件時亦顯得更加平靜、理性，并可通過互聯(lián)網(wǎng)等途徑去獲取更多有關(guān)乳腺癌疾病的相關(guān)知識，促使疾病相關(guān)知識的了解更為全面，繼而在治療期間能夠保持良好的心態(tài)去配合醫(yī)務(wù)人員并將注意力集中于疾病相關(guān)治療和康復(fù)等方面。因此，針對文化水平較低者，建議加強疾病宣教及相關(guān)治療進展介紹，建立微信病友群，定期發(fā)布相關(guān)知識，鼓勵病人自主學(xué)習(xí)疾病相關(guān)信息并逐漸養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣?；煾狈磻?yīng)數(shù)量是病人預(yù)期性悲傷水平的影響因素，不同化療副反應(yīng)數(shù)量的乳腺癌病人預(yù)期性悲傷差異顯著，與李紅麗等[22]結(jié)果一致?；熥鳛槿橄侔┎∪烁牧几涡g(shù)后的輔助治療方案之一，化療藥物的應(yīng)用同時會損害體內(nèi)正常細胞，并導(dǎo)致脫發(fā)、惡心、骨髓抑制等副反應(yīng)發(fā)生，加劇生理創(chuàng)傷，且隨副反應(yīng)數(shù)量的增加，部分病人無法承受，進而出現(xiàn)放棄緩解乃至治愈的希望，促使預(yù)期性悲傷呈高表達。建議醫(yī)務(wù)人員加強并給予病人針對性的心理疏導(dǎo)和護理干預(yù)，幫助其宣泄負性情緒，使其接納并坦然地面對自身疾病。疲乏是癌癥病人較為常見的臨床癥狀之一，亦是預(yù)期性悲傷的影響因素。研究表明，乳腺癌化療病人重度疲乏發(fā)生率高達83.76%，而疲乏亦會進一步影響其自理能力，降低生活質(zhì)量[23]。由于多數(shù)乳腺癌病人為女性，而女性在家庭中扮演了多重角色，疲乏不僅導(dǎo)致其無法分擔(dān)家庭責(zé)任，同時亦需要家人承擔(dān)起照顧自己的責(zé)任，病人逐漸產(chǎn)生自責(zé)、擔(dān)憂等負性情緒，促使預(yù)期性悲傷水平升高。因此，針對該類病人可根據(jù)其意愿及需求制定運動、瑜伽、放松訓(xùn)練等個體化干預(yù)措施，用以緩解疲乏，改善心理健康狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究表明，通過增長混合模型識別出乳腺癌手術(shù)病人預(yù)期性悲傷水平存在3 種（持續(xù)高表達、下降回升及持續(xù)下降）不同的變化軌跡；人均月收入、文化程度、居住地、化療副反應(yīng)數(shù)量、疲乏、活動障礙均是乳腺癌手術(shù)病人預(yù)期性悲傷變化軌跡的影響因素。醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合影響因素制定針對性的干預(yù)方案，重點關(guān)注低收入、低文化程度、農(nóng)村、化療副反應(yīng)數(shù)量＞2 種、伴有疲乏和活動障礙的乳腺癌手術(shù)病人，改善其預(yù)期性悲傷水平，提高生存質(zhì)量。此外，本研究存在樣本來源單一、樣本量較小、納入的因素不夠全面等不足，結(jié)果可能存在一定偏倚，因此，相關(guān)結(jié)論還需在今后進行更多的研究加以驗證。