黃 月，張轉(zhuǎn)運(yùn)，王 晴，張偌翠，侯 敏

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210006

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人的價(jià)值觀念、維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理工作的期望值越來(lái)越高，導(dǎo)致護(hù)患矛盾日益突出，護(hù)患糾紛的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。有調(diào)查顯示，臨床發(fā)生的護(hù)患沖突有80%是因?yàn)闇贤ú涣荚斐傻腫1],可見(jiàn)溝通在護(hù)理工作中的重要性。進(jìn)行有效的護(hù)患溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系、保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的前提與基礎(chǔ)。護(hù)士是病人住院治療過(guò)程中的主要照顧者，護(hù)士的行為對(duì)病人的結(jié)局有直接的影響，而行為的改變是基于正確的知識(shí)和積極的信念和態(tài)度[2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)士護(hù)患溝通水平，探索其影響因素，對(duì)醫(yī)院管理者制定科學(xué)、有效的溝通培訓(xùn)、管理方案和提高護(hù)士的臨床溝通能力、提高病人滿意度具有重要意義。使用量表測(cè)評(píng)具有信息獲得詳細(xì)、完整、易于控制、標(biāo)準(zhǔn)化和成本低等優(yōu)點(diǎn)，并且可同時(shí)在大范圍人群內(nèi)使用。因此，為了更進(jìn)一步地了解臨床護(hù)患溝通的實(shí)際狀況和掌握訓(xùn)練要求，并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制定合理的訓(xùn)練對(duì)策，本研究以知信行理論為基本框架，運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、德?tīng)柗茖＜液兎ê蛦?wèn)卷調(diào)查法編制臨床護(hù)患溝通知信行問(wèn)卷，并對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，可以應(yīng)用此問(wèn)卷調(diào)查護(hù)士臨床護(hù)患溝通知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀，旨在為建立流程化溝通模式及后續(xù)推廣應(yīng)用提供客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 預(yù)調(diào)查對(duì)象

將南京市鼓樓醫(yī)院的臨床護(hù)士按高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)職稱進(jìn)行劃分，隨機(jī)抽取20 名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。年齡（36±12）歲；學(xué)歷：碩士1 人，本科18 人，?？? 人；工齡：＞10 年4 人，5～10 年8 人，＜5 年8 人；職稱：高級(jí)2 人，中級(jí)10 人，初級(jí)8 人。

1.1.2 問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象

2022 年6 月—7 月對(duì)江蘇省多所三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查研究。本次初始問(wèn)卷?xiàng)l目共35 個(gè)，調(diào)查樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10 倍[3]，同時(shí)充分考慮到可能會(huì)產(chǎn)生的不合理問(wèn)題以及數(shù)據(jù)損失，確定樣本量為200 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；直接與病人進(jìn)行溝通；能準(zhǔn)確了解調(diào)查內(nèi)容；自愿參加本次調(diào)查且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前因精神或心理疾病正在服用精神類藥物者；病假、產(chǎn)假或其他原因不在崗位的護(hù)士。護(hù)士基本資料詳見(jiàn)表1。

表1 臨床護(hù)士基本資料（n=200）

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷的初步編制

以知信行模式[4]為理論基礎(chǔ)，檢索PubMed、Wed of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為 2000 年1 月1 日—2022 年4 月30日。檢索詞包括護(hù)患溝通、溝通技能、知信行、量表、nurse-patient communication、communication skill、knowledge attitude and practices、scale 等。納入涉及護(hù)患溝通相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)士半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，了解護(hù)士臨床溝通在知識(shí)、信念、行為方面的認(rèn)識(shí)，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)量表制定方法，經(jīng)研究小組探討和歸納整理，初步擬定量表測(cè)試條目。

1.2.2 問(wèn)卷內(nèi)容

問(wèn)卷包括兩部分，第一部分為問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象的一般狀況，第二部分是問(wèn)卷的主體部分，包括臨床護(hù)患溝通的知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)維度，共35 個(gè)條目，其中知識(shí)維度14 個(gè)條目，涉及護(hù)患溝通的基礎(chǔ)知識(shí)和方法技巧等內(nèi)容，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，“不了解”“不太了解”“基本了解”“比較了解”“非常了解”分別計(jì)1 分、2 分、3分、4 分、5 分；信念維度8 個(gè)條目，包括臨床護(hù)士在護(hù)患溝通中的角色和責(zé)任的信念，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”分別計(jì)1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；行為維度13 個(gè)條目，包括臨床護(hù)士護(hù)患溝通實(shí)踐操作等，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，“無(wú)法做到”“較少做到”“尚可做到”“經(jīng)常做到”“完全能做到”分別計(jì)1 分、2 分、3 分、4 分、5 分?？偡衷礁弑砻髯o(hù)患溝通知信行水平越高。

1.2.3 問(wèn)卷的條目篩查

運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家函詢，廣泛征求臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域相關(guān)專家的意見(jiàn)。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：在臨床護(hù)理、護(hù)理管理或麻醉護(hù)理教育等方面具有較高的專業(yè)水平；中級(jí)及以上職稱；具有本科及以上學(xué)歷；對(duì)本研究有很大的主觀積極性，能持續(xù)參加本課題。2022 年5 月以電子郵件或紙質(zhì)版函詢問(wèn)卷兩種形式向遴選專家發(fā)送臨床護(hù)患溝通知信行調(diào)查問(wèn)卷。第1 輪函詢結(jié)束后，課題組成員就專家建議進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)問(wèn)卷各維度的條目進(jìn)行篩選、討論、修改后再次函詢。經(jīng)過(guò)2 輪函詢后，專家意見(jiàn)較為統(tǒng)一，終止函詢。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)：重要性均分≤3.50 分或變異系數(shù)≥0.25，同時(shí)結(jié)合專家反饋意見(jiàn)，經(jīng)研究小組討論，最終決定條目的刪減，形成初始問(wèn)卷，詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)患溝通知信行調(diào)查初始問(wèn)卷

1.2.4 預(yù)調(diào)查

主要了解預(yù)測(cè)試問(wèn)卷?xiàng)l目和選項(xiàng)的設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)、條目是否表達(dá)清楚、條目?jī)?nèi)容是否準(zhǔn)確、每份問(wèn)卷的作答時(shí)間。預(yù)測(cè)試樣本量為正式調(diào)查樣本量的10%～20%。研究小組根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行討論修改后形成正式測(cè)試版問(wèn)卷。經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士對(duì)此問(wèn)卷的內(nèi)容理解較好，問(wèn)卷的填寫時(shí)間為15～30 min。

1.2.5 資料收集方法

通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查，為提高量表填寫質(zhì)量，將每個(gè)條目設(shè)置為必答題，且1 部手機(jī)IP 地址只能填寫1 次。調(diào)查前講解此次問(wèn)卷調(diào)查的目的及意義、如何正確填寫，最終以匿名方式回收問(wèn)卷，增加護(hù)士積極性和問(wèn)卷準(zhǔn)確性。本次研究共回收問(wèn)卷200 份，有效問(wèn)卷200份，回答問(wèn)卷時(shí)間為15～30 min。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過(guò)Excel 完成整理，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。利用問(wèn)卷星將資料導(dǎo)出Excel 中，并雙人校對(duì)確保數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄準(zhǔn)確。問(wèn)卷的有效性評(píng)估使用內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度，采用內(nèi)部一致性信度（Cronbach's α 系數(shù)）、折半信度（Spearman-Brown 系數(shù)）檢驗(yàn)問(wèn)卷信度。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家基本情況（見(jiàn)表3）

表3 專家基本情況（n=17）

2.1.2 函詢結(jié)果

根據(jù)第1 輪專家咨詢結(jié)果，調(diào)整1 個(gè)條目，增加2個(gè)條目，刪除5 個(gè)條目，最后確定第2 輪專家咨詢表。根據(jù)第2 輪專家咨詢結(jié)果，刪除3 個(gè)條目，最終形成包含35 個(gè)條目的調(diào)查問(wèn)卷。2 輪專家咨詢的專家積極系數(shù)即問(wèn)卷回收率均為100%，表示專家的積極性很高。專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.95,專家熟悉程度系數(shù)為0.79，總體專家權(quán)威系數(shù)為0.87，表明所選的專家權(quán)威程度較高。2 輪專家咨詢結(jié)束后，條目的變異系數(shù)為0.00～0.16，2 輪專家函詢的Kendall's W 值分別為0.22 和0.23(P＜0.01)，說(shuō)明本研究專家協(xié)調(diào)程度較好，意見(jiàn)較為集中。

2.2 信度分析

知識(shí)、態(tài)度、行為各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.817，0.917，0.943，總體Cronbach's α 系數(shù)為0.864；折半信度為0.863，可以認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)部一致性、可靠性和穩(wěn)定性。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度

該量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.82～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.95，表明其具有較好的內(nèi)容效度。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

結(jié)果表明，問(wèn)卷的KMO 值為0.875，Bartlett's 球形檢驗(yàn)達(dá)到了顯著水平(χ2=4 322.281，P＜0.01)，說(shuō)明各條目之間關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，適合進(jìn)行因子分析。進(jìn)一步應(yīng)用主成分分析法與最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行分析，提取特征值＞1 的因子，并結(jié)合碎石圖確定因子個(gè)數(shù)。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)：條目的因子負(fù)荷絕對(duì)值＜0.40；共同因子下包含的條目數(shù)＜3 個(gè)；具有多重負(fù)荷（同時(shí)在兩個(gè)因子上的載荷值之差＜0.05）[5]的條目。第1 次進(jìn)行轉(zhuǎn)軸后共抽取8 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為68.273%，共同因素4、5、6、7、8 包含條目數(shù)＜3 個(gè)，條目23 無(wú)相關(guān)共同因素，因此考慮刪除條目23、12、2、3、14、9、1、13后進(jìn)行第2 次因素分析。第2 次進(jìn)行轉(zhuǎn)軸后共抽取4個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.037%，條目24、26 同時(shí)在兩個(gè)因子上的載荷值之差＜0.05，因此考慮刪除條目24、26 進(jìn)行第3 次因素分析。第3 次旋轉(zhuǎn)分析共提取3 個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.308%，各條目因子載荷為0.542～0.883，其值均大于0.40，詳見(jiàn)表4、表5。經(jīng)過(guò)3 次探索性因子分析，最終形成包括25 個(gè)條目的調(diào)查問(wèn)卷，詳見(jiàn)表6。因子1 命名為臨床護(hù)患溝通行為，包含10 個(gè)條目；因子2 命名為臨床護(hù)患溝通信念，包含8 個(gè)條目；因子3 命名為臨床護(hù)患溝通知識(shí)，包含7 個(gè)條目。

表4 第3 次旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

表5 解釋的總方差

表6 最終形成的護(hù)患溝通知信行調(diào)查問(wèn)卷

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的必要性

護(hù)士除了應(yīng)具備淵博的業(yè)務(wù)知識(shí)以及熟練的操作技能外，還需要較強(qiáng)的溝通意識(shí)和溝通能力。護(hù)患溝通能力是護(hù)士在臨床工作中，運(yùn)用各種溝通技巧，與病人及其家屬進(jìn)行有效的信息及情感交流，幫助病人及家屬理解且配合護(hù)理工作，進(jìn)而促進(jìn)病人疾病康復(fù)或病情緩解的一種能力[6]。有資料指出，病人在進(jìn)入監(jiān)護(hù)室之后由醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與家人進(jìn)行交流，有助于減少家屬的不良心理反應(yīng)；對(duì)病人良好有效的溝通具有重要治療意義，能適應(yīng)病人的要求，使病人心情舒暢，與護(hù)理的有效溝通也是護(hù)理的必要措施[7]。在國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，研究者大多數(shù)使用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查研究分析，但并未明確提及所用問(wèn)卷的信效度。本研究以知信行理論為框架，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，充分考慮目標(biāo)人群的實(shí)際情況，并在大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)和指南的基礎(chǔ)上編制問(wèn)卷初稿，通過(guò)專家咨詢法對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)修訂形成問(wèn)卷終稿問(wèn)卷?xiàng)l目，應(yīng)用此問(wèn)卷調(diào)查護(hù)士臨床護(hù)患溝通知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀，旨在為建立流程化溝通模式及后續(xù)推廣應(yīng)用效果提供客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)工具。本課題專家學(xué)者威信度高，參加積極性度高，修訂方式趨向統(tǒng)一，函詢效果可信，充分保證了問(wèn)卷制定的科學(xué)性。

3.2 問(wèn)卷編制的可靠性和科學(xué)性

3.2.1 問(wèn)卷的信度分析

信度即問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果的可信度、穩(wěn)定性和一致性，也反映了測(cè)量的精確度。一般指同一項(xiàng)測(cè)定結(jié)果對(duì)一個(gè)對(duì)象重復(fù)測(cè)定后，其隨機(jī)誤差引起了測(cè)定結(jié)果的變化程度[8]。問(wèn)卷有效回收率為100%，說(shuō)明專家積極性較高。知識(shí)、態(tài)度、行為各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.817,0.917,0.943，總體Cronbach's α 系數(shù)為0.864，說(shuō)明各個(gè)條目都是圍繞護(hù)患溝通知信行這一主題，內(nèi)部一致性信度良好。按照條目順序?qū)?wèn)卷?xiàng)l目分為前后兩等份，測(cè)量?jī)山M得分，即問(wèn)卷整體的折半信度為0.863。新研制的工具其信度達(dá)到0.7 可接受，＞0.8 為較好[9]。本問(wèn)卷各維度的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性均＞0.8，說(shuō)明本問(wèn)卷具有較好的信度。

3.2.2 問(wèn)卷的效度分析

本研究采用探索性因子分析評(píng)價(jià)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度，采用內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的內(nèi)容效度。行探索性因子分析時(shí)，要求其累積方差貢獻(xiàn)率應(yīng)＞40%，各條目的因子載荷應(yīng)＞0.4 且無(wú)多重載荷[10]。本研究共提取3 個(gè)因子，其累積方差貢獻(xiàn)率為62.308%，問(wèn)卷25 個(gè)條目的因子載荷均＞0.4 且無(wú)多重載荷，表明問(wèn)卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度是指測(cè)量工具實(shí)際測(cè)得的內(nèi)容與預(yù)期測(cè)得內(nèi)容間的契合程度，其主要依據(jù)專家咨詢的結(jié)果予以分析。內(nèi)容效度指標(biāo)一般要求I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.8；問(wèn)卷內(nèi)容效度良好的標(biāo)準(zhǔn)為S-CVI＞0.80、I-CVI≥0.78[10]。本研究中問(wèn)卷的I-CVI為0.82～1.00,S-CVI 為0.95，表明該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度。

4 小結(jié)

護(hù)患溝通知信行問(wèn)卷內(nèi)容包括了護(hù)患溝通的類型、目的、意義、技巧和方法，可客觀評(píng)估護(hù)士護(hù)患溝通能力，探索其影響因素，對(duì)醫(yī)院管理者制定科學(xué)、合理的溝通培訓(xùn)、管理方案和提高護(hù)士的臨床溝通能力、提高病人滿意度具有重要意義。本研究的局限性在于受研究時(shí)間的限制，調(diào)查范圍和樣本量均較少，研究對(duì)象僅涉及江蘇省內(nèi)的護(hù)士，且以問(wèn)卷星方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)回收率不能控制，后期應(yīng)開(kāi)展多樣本的研究，以驗(yàn)證該問(wèn)卷的可推廣性，以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理管理者的相關(guān)工作。