曹 鈺，張 春，張潔瓊

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730010；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》顯示，目前我國心血管疾病病人累計3.3 億例，其中約1 139 萬例是冠心病(coronary heart disease，CHD)病人[1]，且中青年(年齡18～59 歲)群體的冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。中青年群體作為創(chuàng)造社會價值的中流砥柱和家庭責(zé)任的主要承擔(dān)者，一旦患病，自我價值的實(shí)現(xiàn)被迫中斷，會因身體、家庭、社會等多重壓力而極易產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)情緒障礙[3]。情緒障礙是以情感或心境改變?yōu)橹?，伴有相?yīng)的行為認(rèn)知、人際關(guān)系、軀體癥狀等方面改變?yōu)樘卣骷膊〉慕y(tǒng)稱[4]。中青年冠心病病人情緒障礙常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、憤怒、敵意、自我感受負(fù)擔(dān)和疾病不確定感[5-7]等。情緒障礙是心臟病發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險因素，對病人的預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量產(chǎn)生了重大影響[8]。因此，及時識別中青年冠心病病人的情緒障礙并進(jìn)行干預(yù)，可有效改善個體的功能結(jié)局與生活質(zhì)量?，F(xiàn)對中青年冠心病病人情緒障礙的影響因素、不良結(jié)局及心理干預(yù)策略等進(jìn)行綜述，以期為今后中青年冠心病病人構(gòu)建更為完備的心理干預(yù)方案提供參考。

1 情緒障礙的影響因素

1.1 個體因素

1）年齡。呂建峰[9]對中青年支架植入術(shù)后病人研究發(fā)現(xiàn)，30～40 歲年齡段病人更易發(fā)生情緒障礙。這可能是由于該人群處于事業(yè)上升期，自視身體機(jī)能旺盛，未對預(yù)警信號給予重視，而當(dāng)疾病進(jìn)展超出預(yù)期，前期準(zhǔn)備不充分會致使病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理沖擊，罹患心理疾病的風(fēng)險更高。2）性別。Aburuz 等[10]關(guān)于急性心肌梗死后早期焦慮的性別差異研究發(fā)現(xiàn)，女性有更高水平的焦慮癥狀。這可能是由于女性偏于內(nèi)斂情緒化，心理防線較弱，且傳統(tǒng)的家庭經(jīng)營模式削弱了其社會屬性，自我價值難以實(shí)現(xiàn)，社會支持度較低，面對變故時更易出現(xiàn)情緒障礙。申梅嶺等[11]研究還發(fā)現(xiàn)，女性病人疾病不確定感得分明顯高于男性。3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）。研究顯示，良好的BMI 管理可以降低病人的心肺負(fù)荷，減輕疾病不良體驗，從而保持良好的情緒[12]，故BMI 對中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應(yīng)水平有一定影響。4）文化程度。Wang 等[13]對190 例冠心病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低文化程度與高負(fù)性情緒發(fā)生率呈顯著正相關(guān)。張慧[14]也發(fā)現(xiàn)，高文化程度個體對疾病認(rèn)知更為全面，心理資本力更為強(qiáng)大，因此更懂得如何管理疾病和應(yīng)對負(fù)面情緒。5）吸煙。吸煙是青年病人發(fā)生急性心肌梗死的重要危險因素[15]。Schlyter 等[16]對急性心肌梗死病人隨訪時發(fā)現(xiàn)，吸煙者的抑郁得分明顯高于普通人群，且更易表現(xiàn)出敵對、對抗等不良情緒，這可能與長期吸入尼古丁致神經(jīng)和內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)活性異常有關(guān)。6）社會支持。有效調(diào)配社會支持利用度是病人應(yīng)對疾病最具潛力的方法之一，可影響個體的負(fù)性情緒。Albus[17]研究表明，社會支持可以作為情緒障礙的調(diào)節(jié)器并加強(qiáng)疾病應(yīng)對，因此，社會疏離者更易伴發(fā)情緒障礙。7）應(yīng)對方式。研究表明，中青年支架植入術(shù)后病人心理資本水平較低并傾向于采用屈服、回避的消極應(yīng)對方式，且負(fù)性情緒評分、心理社會適應(yīng)水平與應(yīng)對方式顯著相關(guān)[9,12]。8）D 型人格。D 型人格是運(yùn)動能力和活動動機(jī)下降的獨(dú)立預(yù)測因素[18]，包含消極情感傾向和社會抑制特征，是病人出現(xiàn)情緒障礙的脆弱性因素[19-20]。

1.2 疾病相關(guān)因素

1）合并疾病。合并基礎(chǔ)疾病的中青年冠心病病人更易發(fā)生情緒障礙[14]。Nichols 等[21]發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的人群伴發(fā)抑郁的概率是普通人群的兩倍。Kahl 等[22]在對病人進(jìn)行糖尿病風(fēng)險篩查時發(fā)現(xiàn)，其代謝綜合征的發(fā)病率與抑郁、焦慮呈顯著正相關(guān)。這可能與該人群長期遭受慢性病侵襲致使多維負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。有研究顯示合并腦血管病與冠心病伴發(fā)情緒障礙顯著相關(guān)[23]，但此類因素的研究較為匱乏，需進(jìn)行廣泛的綜合性實(shí)證研究。2）冠心病分型。王志軍等[24]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀態(tài)與疾病分型密切相關(guān)，心肌梗死亞組情緒障礙發(fā)生率明顯高于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛亞組。這是由于突發(fā)疾病伴強(qiáng)烈的恐懼與瀕死感，會造成嚴(yán)重的心理沖擊，且一系列臨床急救活動也會給病人帶來巨大的心理陰影。3）疾病病程。張慧[14]調(diào)查中青年冠心病病人時發(fā)現(xiàn)，病程＞5 年可獨(dú)立預(yù)測病人術(shù)后的自我感受負(fù)擔(dān)。馬會勤等[25]研究發(fā)現(xiàn)，病人病程越長，經(jīng)年累月遭受疾病侵?jǐn)_致使痛苦體驗增多及多維負(fù)擔(dān)加重，更易出現(xiàn)負(fù)性情緒。

中青年群體自覺身心健康意識較為淡薄，發(fā)病后難以迅速調(diào)適并調(diào)動積極的心理應(yīng)激資源[26]。因此，醫(yī)務(wù)人員要注重對該群體的心理資本進(jìn)行正向調(diào)節(jié)指導(dǎo)，尤其要重視青年、女性、BMI 自我管理不善、文化程度較低、吸煙、領(lǐng)悟社會支持度不高、應(yīng)對方式消極、D 型人格、合并慢性病、發(fā)病急驟和病程較長的病人。

2 情緒障礙的不良結(jié)局

情緒障礙是冠心病病人死亡率和復(fù)發(fā)率的重要預(yù)測因子[27]，其不良結(jié)局主要表現(xiàn)在以下4 個方面。1）主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險增加：不良的情緒刺激會影響心臟的傳導(dǎo)速度[8]，增加交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，心率加快，引發(fā)心律失常。據(jù)估計，冠心病并發(fā)抑郁癥病人的心血管不良事件風(fēng)險增加了1.5～2.0 倍[28]。2）對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響：研究報道，抑郁病人拒絕或退出心臟康復(fù)的可能性是非抑郁病人的7 倍[29]，情緒障礙的伴發(fā)會影響病人對醫(yī)療處方的認(rèn)知、接受與執(zhí)行，繼而極大降低心臟康復(fù)依從性與配合度[30]。3）阻礙病人重返社會與家庭：情緒障礙的疊加會使該群體消極回避周圍環(huán)境，繼而難以重返社會活動，無法順利回歸社會與家庭角色[31-32]。4）身體功能水平下降：相關(guān)研究顯示，抑郁、焦慮和感知壓力作為情緒障礙中的主要表現(xiàn)形式，可以獨(dú)立預(yù)測冠心病病人1 年內(nèi)的身體功能水平[33]。情緒障礙會使機(jī)體的免疫防御機(jī)制弱化，繼而加重病情。

3 中青年冠心病病人情緒障礙的心理干預(yù)

3.1 放松療法

3.1.1 正念療法（mindfulness-based interventions，MBIs）

正念療法包括系統(tǒng)冥想訓(xùn)練、瑜伽練習(xí)、個人和團(tuán)體對話等[34]。王麗[7]對65 例干預(yù)組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合正念減壓療法實(shí)施干預(yù),先理論后實(shí)操并鼓勵分享感受，以增強(qiáng)病人應(yīng)對心境變化的能力，結(jié)果表明，病人疲勞狀況明顯緩解，睡眠和生活質(zhì)量提高。Zou 等[35]一項Meta 分析表明，基于正念的干預(yù)措施可顯著降低抑郁和壓力的發(fā)生率。該療法最大優(yōu)勢在于能夠強(qiáng)化病人腦區(qū)調(diào)節(jié)情緒的信號，繼而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)專注當(dāng)下感受，從而疏解病人的負(fù)性情緒，適應(yīng)疾病帶來的身體及心理改變。

3.1.2 音樂療法

音樂療法是醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與音樂美學(xué)的多學(xué)科交叉產(chǎn)物，花費(fèi)少、易獲得，融入心臟康復(fù)可引發(fā)多種認(rèn)知過程，使病人獲得積極的主觀體驗[36]。宋莉萍等[37]對36 例中青年急性心肌梗死病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加音樂治療，病人參與決定音樂類型和傾聽時間，一般選用50～60 dB、節(jié)奏舒緩、無歌詞的輕音樂或古典樂，在固定時間靜臥聆聽，每天2 次，每次30 min，結(jié)果顯示病人的心理健康評分顯著提高。Bradt 等[38]的Meta 分析證明，音樂療法可有效緩解冠心病病人的壓力和焦慮。該療法最大優(yōu)勢在于它可行性強(qiáng)，并且可以顯著提高痛閾，因而尤其適用于急性心肌梗死人群情緒障礙的疏解。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)

3.2.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是一種短程、高效的心理療法，其是基于認(rèn)知理論原則實(shí)行以問題為導(dǎo)向的干預(yù)策略[39]。呂建峰[9]對45 例支架植入術(shù)后伴情緒障礙的中青年病人實(shí)施認(rèn)知行為療法，每次60 min，共進(jìn)行6 次，第1 次干預(yù)為術(shù)后5 d，第2 次為出院后半個月至1 個月，此后每次干預(yù)間隔1 個月，內(nèi)容包括：1）緩解控制疾病應(yīng)激原；2）鞏固增強(qiáng)社會支持，3）提高支持利用度；4）指導(dǎo)應(yīng)對方式；5）識別重建及追蹤反饋。結(jié)果表明，病人的焦慮、抑郁評分顯著下降，生存質(zhì)量評分升高，隨訪1年MACE 發(fā)生率下降。認(rèn)知行為療法已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、廣泛性焦慮障礙和特異性恐懼癥等[40]，其優(yōu)勢在于能夠幫助病人在面臨突發(fā)應(yīng)激事件時掌握應(yīng)對機(jī)制和處理辦法，并且當(dāng)下應(yīng)用熱點(diǎn)以基于現(xiàn)代技術(shù)開發(fā)利用的移動醫(yī)療為主，但實(shí)施的最佳持續(xù)時間和頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 階段性改變（the stages of change，SOC）模型

SOC 模型最初由Prochaska 等[41]開發(fā)，是跨理論模型（trans-theoretical model，TTM）的重要分支，并已廣泛應(yīng)用于壓力管理、藥物依從性及醫(yī)療篩查等預(yù)防措施。沈超[42]給予62 例中青年冠心病病人常規(guī)臨床護(hù)理結(jié)合SOC 模型，前意向階段側(cè)重喚醒病人意識；意向階段旨在強(qiáng)化健康行為改變的意識；準(zhǔn)備階段意在夯實(shí)其行為轉(zhuǎn)變的決心并促進(jìn)自我釋放；行動階段旨為調(diào)動社會支持以增強(qiáng)積極性和自我管理；維持階段側(cè)重自我管理、刺激控制和預(yù)防退回。結(jié)果表明，病人焦慮水平和疾病不確定感降低，疾病知識掌握程度提高。亦有研究顯示，SOC 模型與家庭賦權(quán)的聯(lián)合使用在降低中青年群體的焦慮水平及提高康復(fù)自主性方面效果顯著[43]。SOC 模型以流暢性和動態(tài)變化為特征，且可以根據(jù)病人所處不同階段確定個體化的治療類型、持續(xù)時間和強(qiáng)度，從而更好地幫助病人修正不良行為，繼而改善病人情緒障礙。

3.3 心理社會干預(yù)

3.3.1 敘事療法

敘事療法于1980 年開創(chuàng)，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中、惡性腫瘤及精神疾病病人的心理調(diào)適中，它旨在引導(dǎo)病人敘說故事，將問題外化以便顯現(xiàn)病人體驗中的閃光之處，從而喚醒尋求改變的內(nèi)在動力[44]。李佳[45]選取20 例介入術(shù)后的青年病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談并記錄敘事護(hù)理過程，撰寫反思日記并分析，包括3 個核心要素：解構(gòu)問題飽和，構(gòu)建替代故事，增厚替代故事。結(jié)果表明，病人焦慮情緒改善，戰(zhàn)勝疾病的信心增強(qiáng)，并加速了青年回歸社會的進(jìn)程。敘事療法的優(yōu)勢在于該療法使用隱喻的實(shí)用框架而非醫(yī)學(xué)話語來滿足病人及照顧者的心理、社會、精神需求。

3.3.2 “雙心”醫(yī)療模式

“雙心”理念最初由胡大一教授開創(chuàng)，指心血管疾病及并發(fā)的精神心理障礙，“雙心疾病”是我國現(xiàn)存的重大公共衛(wèi)生問題之一[46]。莊曉賽等[47]納入青年冠心病病人90 例，給予觀察組病人一般治療輔以心理疏解、支持性心理干預(yù)、放松訓(xùn)練等,必要時加用帕羅西汀。結(jié)果表明，病人的心理障礙明顯改善，MACE 發(fā)生率下降?！半p心”模式優(yōu)勢在于以人為本和整體施治，尊重病人主體感受，重視人文關(guān)懷，多途徑改善病人的身心健康，并提高疾病認(rèn)知及治療依從性，實(shí)現(xiàn)了“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，但我國尚無系統(tǒng)完備、科學(xué)可行的雙心護(hù)理方案。

3.4 其他心理干預(yù)方法

其他心理干預(yù)方法包括同伴支持教育、二元應(yīng)對、聚焦解決模式以及延續(xù)性健康教育（進(jìn)行有效風(fēng)險因素溝通）等[48-51]，結(jié)果均顯示病人的情緒障礙得到有效疏解，生活質(zhì)量和自我效能水平顯著提高。

4 小結(jié)

隨著身心醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，冠心病伴發(fā)情緒障礙病人的心理健康備受關(guān)注，而中青年群體因其社會屬性的特殊性，相較老年群體而言，其情緒障礙的疏解亟待進(jìn)行。本研究僅對中青年冠心病病人情緒障礙的影響因素、不良結(jié)局及心理干預(yù)策略進(jìn)行綜述，未對與情緒障礙相關(guān)的生理和心理過程（如情緒能力和心率變異性）進(jìn)行綜合分析。未來臨床實(shí)踐建議：1）病人的心理需求受情緒障礙類型、分級和疾病病程等因素影響，個體差異大，要注重個性、共性一體化的系統(tǒng)方案構(gòu)建，引導(dǎo)病人主動參與疾病認(rèn)知重建及慢性病資源管理系統(tǒng)的應(yīng)用，并綜合運(yùn)用時機(jī)理論、SOC 模式，以時間節(jié)點(diǎn)為突破口滿足病人在康復(fù)過程中持續(xù)變化的需求和體驗。2）“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)效能的重要舉措，而中青年慢性病病人將是最大的獲益群體?；谶h(yuǎn)程醫(yī)療和電子化心臟康復(fù)實(shí)施多樣化情緒障礙治療能提高年輕群體的依從性和健康素養(yǎng)，包括鼓勵病人通過在線論壇和支持小組交流減壓方法與技巧，加入心理教育與策略在線培訓(xùn)課程等。3）增加長期縱向研究，探討心理干預(yù)策略長期效果。4）我國在風(fēng)險溝通領(lǐng)域起步較晚，管理者要加強(qiáng)風(fēng)險因素溝通培訓(xùn)，同時借鑒國外經(jīng)驗，制定符合國情的本土化溝通策略。