林麗斌 賴娟娟

（莆田九十五醫(yī)院產(chǎn)科，福建 莆田 351100）

臀位占足月分娩總數(shù)的3%～4%，為最常見且容易診斷的異常胎位[1]。臀位陰道分娩時容易發(fā)生臍帶脫垂、出頭困難、產(chǎn)傷、死產(chǎn)、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[2-3]。因此臨床上臀位足月多選擇計劃性剖宮產(chǎn)降低圍生兒和新生兒發(fā)病率[4]。然而，隨著人們逐漸認識到剖宮產(chǎn)所帶來的近遠期并發(fā)癥，尤其是再次妊娠前置胎盤、胎盤植入性疾病、子宮切口瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損等問題，降低剖宮產(chǎn)率已成為全世界關(guān)注的話題[5]。目前促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科人共同努力的目標。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布的指南明確指出：對于臀位孕婦，如果沒有禁忌證，均建議在近足月時嘗試外倒轉(zhuǎn)術(shù)[6]。本研究回顧性分析莆田九十五醫(yī)院單胎足月臀位孕婦行胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臨床資料共107例，分析胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)的效果和母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年3月在莆田九十五醫(yī)院產(chǎn)檢的足月單胎臀位孕婦共279例，其中要求行胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)107例，分為初產(chǎn)婦組41例和經(jīng)產(chǎn)婦組66例。納入標準：妊娠37～40周；單胎臀位；有陰道分娩和胎兒外倒轉(zhuǎn)的強烈意愿；胎膜完整；羊水量正常（羊水指數(shù)80～250 mm）；臍繞頸≤2周；胎心監(jiān)護正常；無子宮畸形；無陰道分娩禁忌證；無前置胎盤；無嚴重基礎(chǔ)疾病或妊娠合并癥或并發(fā)癥。所有產(chǎn)婦均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 孕婦自愿原則，再次溝通病情，告知外倒轉(zhuǎn)術(shù)圍手術(shù)期風險，并簽署胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)同意書及必要時急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的同意書，術(shù)前6～8 h予以流質(zhì)飲食，備皮備血，術(shù)前30 min口服鹽酸利托君片（廣東先強藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093480）10 mg，行胎心監(jiān)測排除胎兒窘迫，入室后建立靜脈通道，孕婦取頭部稍低的仰臥位，雙腿屈曲，腹部皮膚涂耦合劑經(jīng)彩超認真觀察胎兒、胎盤在宮內(nèi)具體方位，綜合分析后選擇旋轉(zhuǎn)路線，優(yōu)先考慮前翻轉(zhuǎn)或最短旋轉(zhuǎn)路線。具體手術(shù)操作步驟如下：皮膚上耦合劑涂抹均勻，術(shù)者雙手置于臀先露的下方，松動胎臀后將胎臀緩慢托出盆腔；之后用一只手繼續(xù)托胎臀，沿之前規(guī)劃好的路線，緩慢推向?qū)m底；另一只手固定住胎頭，向下推動胎頭；輕輕向骨盆入口方向推移，注意動作應(yīng)輕柔、緩慢；直至胎兒頭部位于骨盆入口，胎兒臀部位于子宮底部；同時經(jīng)彩超確認為頭位，胎心搏動正常，判斷外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功。在整個外倒轉(zhuǎn)過程中若孕婦覺得不適或者有宮縮，予暫停，但托胎臀的手可固定在局部，助手經(jīng)彩超查看，注意胎心情況；待無宮縮、孕婦休息后繼續(xù)外旋轉(zhuǎn)，整個過程可間歇進行，暫停期間注意彩超觀察胎心搏動、胎兒位置、胎盤情況。一旦發(fā)現(xiàn)胎心減慢應(yīng)立即松開雙手（必要時原路送回），經(jīng)予吸氧和加快補液進行宮內(nèi)復(fù)蘇，胎心很快恢復(fù)正常者可以繼續(xù)操作。若胎心減慢，予吸氧和宮內(nèi)復(fù)蘇持續(xù)超過5 min無改善，陰道流血、流水，彩超提示胎盤早剝，則考慮行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，同時聯(lián)系新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助新生兒復(fù)蘇搶救。在操作結(jié)束后先經(jīng)彩超觀察胎方位、胎心、胎盤，觀察胎心是否搏動有力、正常，觀察胎盤有無增厚，觀察先露下方有無臍帶；再行胎心監(jiān)護，根據(jù)有無宮縮、胎心情況，考慮持續(xù)胎心監(jiān)測時間。若手法操作2次仍不能轉(zhuǎn)成頭位，予停止操作?？烧髑笤袐D及家屬意見，隔日再次同法操作，若仍未成功，則判斷為外倒轉(zhuǎn)失敗。若胎兒外倒轉(zhuǎn)成功，于胎兒頭部兩側(cè)各放置一塊折疊的小毛巾，用腹帶固定腹部，繼續(xù)住院觀察2 d，注意觀察孕婦一般情況，有無腹痛、宮縮，有無陰道流血或流液，早、中、晚各行胎心監(jiān)測1次，出院前經(jīng)彩超行胎兒血流監(jiān)測，均無異常則辦理出院，轉(zhuǎn)門診定期產(chǎn)檢。

1.3 觀察指標 比較兩組孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、外倒轉(zhuǎn)成功率、陰道分娩率、復(fù)轉(zhuǎn)率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組孕婦的手術(shù)孕周、孕前BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)產(chǎn)組的年齡大于初產(chǎn)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

2.2 兩組孕婦外倒轉(zhuǎn)成功率及分娩方式比較 行胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)的足月單胎臀位孕婦107 例，共成功52 例，成功率48.59%，其中經(jīng)產(chǎn)婦組成功率59.09%（39/66），初產(chǎn)婦組成功率31.70%（13/41），經(jīng)產(chǎn)婦組高于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；總體陰道分娩率為41.12%（44/107），其中經(jīng)產(chǎn)婦組陰道分娩率53.03%（35/66）高于初產(chǎn)婦組21.95%（9/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。成功外倒轉(zhuǎn)后的孕婦總陰道分娩率84.62%（44/52），經(jīng)產(chǎn)婦組87.17%（35/39），初產(chǎn)婦組69.23%（9/13）。兩組的復(fù)轉(zhuǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦外倒轉(zhuǎn)成功率及分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組孕婦分娩結(jié)局 外倒轉(zhuǎn)術(shù)后發(fā)生死胎1例，37+1周行胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)，于38+3周來院復(fù)診發(fā)現(xiàn)死胎，自訴來院前仍有胎動，引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞左大腿打一結(jié)，臍帶局部明顯凹陷、變細、蒼白。外倒轉(zhuǎn)術(shù)后隱性臍帶脫垂1例，外倒轉(zhuǎn)成功后彩超發(fā)現(xiàn)胎兒顱骨與宮頸之間見臍帶回聲，經(jīng)予抬高臀部，持續(xù)胎心監(jiān)測，利托君靜脈滴注抑制宮縮等處理，復(fù)查彩超臍帶回縮，2周后順娩。外倒轉(zhuǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)8例。見表3。

表3 外倒轉(zhuǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)8例分娩情況

3 討論

胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)是指徒手在孕婦腹部皮膚施加適當?shù)膲毫ν妻D(zhuǎn)宮腔內(nèi)的胎兒，將異常胎位（橫位或臀位）以順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)成頭位，增加經(jīng)陰道自然分娩機會，從而降低剖宮產(chǎn)率。2020年美國ACOG、2017年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會頒布了關(guān)于外倒轉(zhuǎn)術(shù)的指南，認為外倒轉(zhuǎn)術(shù)能夠顯著降低剖宮產(chǎn)率，且發(fā)生不良事件的風險很小，如果不存在禁忌證，應(yīng)向臀位孕婦強烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)[6]。關(guān)于操作孕周，建議孕36周評估胎先露，安排37周行胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)[6-8]。本研究行胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕周均為37周以后，避免了醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生，初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組行外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MELO等[9]的研究結(jié)果顯示，2 614例行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的經(jīng)產(chǎn)婦的成功率 64%，初產(chǎn)婦的成功率40%。龍俊青等[10]的研究結(jié)果顯示，358例經(jīng)產(chǎn)婦的外倒轉(zhuǎn)成功率為79.1%，初產(chǎn)婦成功率為62.6%。近3年來筆者所在醫(yī)院開展的外倒術(shù)經(jīng)產(chǎn)婦組的成功率59.09%，初產(chǎn)婦組的成功率31.70%，經(jīng)產(chǎn)婦組高于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)諸多報道一致[7,11-14]。這可能與經(jīng)產(chǎn)婦腹壁較松弛，子宮不易激惹，腹壁較容易觸及胎體，胎先露入盆較晚，利于胎兒在宮內(nèi)旋轉(zhuǎn)，操作相對更容易。但同樣外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后經(jīng)產(chǎn)婦也容易復(fù)轉(zhuǎn)為橫位或臀位，本研究中自行復(fù)轉(zhuǎn)為臀位1例。龍俊青等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦的復(fù)轉(zhuǎn)率較初產(chǎn)婦高，但陰道分娩率也高于初產(chǎn)婦。本研究經(jīng)產(chǎn)婦組的陰道分娩率53.03%，初產(chǎn)婦組的陰道分娩率21.95%，經(jīng)產(chǎn)婦組明顯高于初產(chǎn)婦組，分析考慮系經(jīng)產(chǎn)婦曾經(jīng)分娩過，宮頸擴張過，再次宮頸擴張更容易、更快，且年齡更大，自然分娩意愿更強烈，對陰道自然分娩更有信心相關(guān)。本研究行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的經(jīng)產(chǎn)婦平均齡高于初產(chǎn)婦。CAHAN等[15]發(fā)現(xiàn)，外倒轉(zhuǎn)成功后的陰道分娩率87.3%。本研究中我院成功外倒轉(zhuǎn)后的孕婦總體陰道分娩率84.62%（44/52），經(jīng)產(chǎn)婦組87.17%（35/39），初產(chǎn)婦組69.23%（9/13），與國內(nèi)報道基本一致[11,13-14]。ACOG指南指出外倒轉(zhuǎn)術(shù)的不良事件包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜破裂、胎死宮內(nèi)及母胎出血等，但各項的發(fā)生率均低于1%[6,8,13,16-17]。另外，外倒轉(zhuǎn)術(shù)后死胎的發(fā)生率為0.09%[18]。本研究中發(fā)生死胎1例，系外倒轉(zhuǎn)術(shù)后9 d，術(shù)后監(jiān)測及彩超無異常出院，死亡原因系臍帶打結(jié)、局部變細、缺血，與外倒轉(zhuǎn)術(shù)無明顯直接關(guān)系；發(fā)生隱性臍帶脫垂1例，經(jīng)予積極處理，臍帶回縮，2周后順娩。外倒轉(zhuǎn)術(shù)后1 h胎盤早剝1例，經(jīng)予急診剖宮產(chǎn)新生兒Apgar評分4～9分。

綜上所述，對于單胎足月臀位的孕婦，術(shù)前經(jīng)過充分的評估和溝通，嚴格排除禁忌證，選擇合適的人群，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測，提高手術(shù)安全性，在嚴密監(jiān)護下進行外倒轉(zhuǎn)術(shù)是安全可靠的。外倒轉(zhuǎn)術(shù)能有效降低剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，經(jīng)產(chǎn)婦更容易外倒轉(zhuǎn)成功，且外倒轉(zhuǎn)成功后陰道分娩率更高。如果沒有禁忌證，應(yīng)向臀位孕婦、特別是經(jīng)產(chǎn)婦強烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)。