鄧愛青 泰安市中醫(yī)醫(yī)院

引言

為有效促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，我國公立醫(yī)院開展了新一輪的改革，在藥品與耗材取消加成的同時，落實了分級診療制度、臨床路徑等醫(yī)療改革政策，在這一背景下，很多公立醫(yī)院都出現(xiàn)了醫(yī)保控費和政策補貼不足的情況。對此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在全面預(yù)算管理中建立完整可靠的成本管理體系，通過這一手段來提高醫(yī)院運營的穩(wěn)定性，創(chuàng)收更高的經(jīng)濟效益。在這一基礎(chǔ)上，還需要圍繞成本管理展開精細(xì)化的處理，配合全面預(yù)算管理來調(diào)整醫(yī)院的運行結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，使其能夠適應(yīng)醫(yī)療體系改革的要求。全面預(yù)算管理的運用能夠控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)的同時促進醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、全面預(yù)算管理下醫(yī)院成本管理的意義

（一）深化醫(yī)療體系改革要求

構(gòu)建以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的動態(tài)價格調(diào)整機制，是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革的關(guān)鍵路徑，醫(yī)保支付制度的改革需要從原本的醫(yī)療項目后付費制度轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)病種付費、DRG 預(yù)付費制度，這也是落實醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重要舉措。隨著醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，引進了越來越多優(yōu)秀技術(shù)人才和先進的技術(shù)設(shè)備，信息化建設(shè)也在全面推進，公立醫(yī)院的規(guī)模和運營效率有了明顯提高，這在客觀上也要求醫(yī)院需要從原本的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芸刭|(zhì)量效益型，推動成本管理控制模式的改革。

（二）優(yōu)化醫(yī)院資源配置

對于公立醫(yī)院來說，資源分配的不科學(xué)可能造成成本超支等問題。而在全面預(yù)算管理視角下，針對各個科室耗材和設(shè)備等庫存周轉(zhuǎn)情況進行全方位控制，原本積壓且利用率較低的設(shè)備也能進行統(tǒng)一配置，大大提高資源配置的靈活性與合理性，并實現(xiàn)部分醫(yī)療資源的共享，實現(xiàn)成本的有效調(diào)節(jié)。

（三）提升醫(yī)療服務(wù)效用

醫(yī)院的成本管理控制通常與患者利益相關(guān)，在全面預(yù)算管理下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對病床空置率、科室人均就診數(shù)、資源平均耗用量等信息進行全方位把控，以患者滿意度和患者需求為中心展開成本管理控制，從源頭上改善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效用。

二、全面預(yù)算管理視角下醫(yī)院成本管理控制存在的問題

（一）醫(yī)院規(guī)模大，容易出現(xiàn)經(jīng)費超支問題

對于傳統(tǒng)運營模式的公立醫(yī)院來說，盈利與收入通常依賴藥品銷售而獲取，在2014 年我國公立醫(yī)院在藥品銷售方面產(chǎn)生的費用水平超過了35%，同時，二級?？漆t(yī)院的藥品費用則高達63%左右。雖然通過藥品銷售帶動醫(yī)院收入提升的醫(yī)療體系已經(jīng)改革，但因為公立醫(yī)院通常經(jīng)營規(guī)模較大，在發(fā)展過程中不少醫(yī)院急于求成，盲目追求規(guī)模擴張，卻沒有考慮醫(yī)院運行效率的改善，導(dǎo)致醫(yī)療成本明顯提高，并沒有為醫(yī)院帶來理想的社會效益和經(jīng)濟效益，從整體上來看醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也沒有得到全面提高，甚至醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員基本的薪資待遇都難以保障。同時，部分公立醫(yī)院在拓展經(jīng)營規(guī)模時，沒有做好預(yù)算管理和市場調(diào)研工作，不具備可行性報告，容易出現(xiàn)設(shè)備與醫(yī)療器械配置盲目的情況，不僅無法為醫(yī)院帶來可觀的經(jīng)濟效益，也導(dǎo)致了資源浪費問題的出現(xiàn)。在材料使用方面，不同科室都要根據(jù)其需求按需來取，方便財務(wù)部門計算材料領(lǐng)取成本。但一些部門并沒有完全使用領(lǐng)取的材料，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)賬目難以充分落實，不利于成本管理工作的有效開展，也可能導(dǎo)致醫(yī)院面臨經(jīng)濟損失，約束了醫(yī)院的長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（二）成本核算模式與預(yù)算管理體系較為單一

部分醫(yī)院為了應(yīng)對上級審查，通常會在形式上積極開展預(yù)算編制工作，但這也僅僅是在形式上走個過場，并沒有將預(yù)算管理落到實處，自然也無法發(fā)揮其作用。這種形式上的預(yù)算編制只能停留在預(yù)算數(shù)據(jù)的分析層面，無法尋找到預(yù)算編制過程中可能存在的問題和解決措施。同時，成本核算和預(yù)算編制管理人員自身能力的不足，在醫(yī)院成本核算中只能將簡單的成本項目作為核算對象，未能考慮到醫(yī)院日常經(jīng)營管理和經(jīng)濟活動中存在的潛在性成本，也未能考慮到這些間接成本，導(dǎo)致成本核算和預(yù)算管理過于單一化。實際上，很多醫(yī)院的成本核算以及預(yù)算管理都局限在預(yù)算管理系統(tǒng)從成本核算系統(tǒng)中提取有關(guān)數(shù)據(jù)，之后進行預(yù)算數(shù)據(jù)的核銷，數(shù)據(jù)利用率過于低下。

（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督不到位

醫(yī)院需要對有關(guān)部門的預(yù)算執(zhí)行情況展開檢查、考核、評價、監(jiān)督等工作，根據(jù)其結(jié)果實施對應(yīng)的獎勵或處罰。但實際上，很多醫(yī)院都出現(xiàn)了監(jiān)督管理缺失的問題，導(dǎo)致監(jiān)督和管理部門規(guī)章制度不夠完善，預(yù)算部門的預(yù)算完成進度、支出預(yù)算超支和各科室及個人并沒有密切聯(lián)系。若醫(yī)院各個科室之間沒能形成聯(lián)系，就可能在數(shù)據(jù)信息傳遞過程中出現(xiàn)遺失、失真等問題，醫(yī)院成本管理控制工作也會遭受到一定阻礙，難以保證成本管理信息的真實性和可靠性，無法為醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展規(guī)劃以及管理工作提供完整有效的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

（四）管理人員思想觀念滯后

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的先進與否往往決定了醫(yī)療服務(wù)項目的進展效率和醫(yī)療水平，很多醫(yī)院都會通過這兩項要素的提升來獲取更高的經(jīng)濟效益。而隨著政府會計制度的改革，資產(chǎn)折舊使得醫(yī)院的運行成本有了明顯提高，同時部分管理人員并沒有意識到全面預(yù)算管理在成本管理中的關(guān)鍵作用，難以利用全面預(yù)算管理來把控醫(yī)院的成本支出，成本管理目標(biāo)難以達成。此外，部分醫(yī)院對于全面預(yù)算管理和成本管理控制的意識較為薄弱，全面預(yù)算管理與成本管理控制相互分離，管理人員難以根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進行決策，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部全體員工都無法認(rèn)識到預(yù)算編制在成本管理中的關(guān)鍵意義。

三、全面預(yù)算管理視角下醫(yī)院成本管理控制的有關(guān)策略

（一）以全面預(yù)算管理制度充實成本管理制度

醫(yī)院成本管理工作包括的內(nèi)容非常之多，同時制度體系也具有一定的復(fù)雜性，在構(gòu)建制度體系時需要運用全面預(yù)算管理制度，確保制度體系的聯(lián)系性。全面預(yù)算管理制度一般包括三個層次，為基本制度、責(zé)任制度、工作制度，需要根據(jù)不同制度的特征和要求來完善成本管理制度。在制度建設(shè)之前需要了解醫(yī)院自身的發(fā)展目標(biāo)和要求，保證各部門工作的目標(biāo)能夠順利實現(xiàn)，通過加強目標(biāo)認(rèn)知來完善制度，推動制度的有效執(zhí)行。同時，還需要調(diào)整各部門之間的關(guān)系，保障醫(yī)院的整體效益，為實現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)的努力，各部門協(xié)同展開工作，在醫(yī)院整體目標(biāo)得以實現(xiàn)時每個部門都能從中獲益。另外，還需要對醫(yī)院的各項資源進行整合，對有關(guān)工作的責(zé)任進行梳理，明確不同部門的工作內(nèi)容和責(zé)任分配，通過多個部門的協(xié)同配合來促進全面預(yù)算管理和成本管理制度的充分落實，維持醫(yī)院的收支平衡，建立完善的制度體系，對各方面工作都能起到顯著的約束和指導(dǎo)效果，控制醫(yī)院的成本支出，規(guī)避資金周轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的問題。成本支出需要將預(yù)算作為主要標(biāo)準(zhǔn)，針對成本支出項目進行明確，若存在超支的問題則需要及時進行審核和備案，保證后續(xù)工作的順利開展。

（二）明確成本管理控制目標(biāo)

對于醫(yī)院成本管理控制工作來說，支出預(yù)算是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)之一，同時也是成本管理控制的數(shù)據(jù)來源，支出預(yù)算編制結(jié)果可能會影響成本管理控制的最終結(jié)果。因此醫(yī)院在支出預(yù)算編制時，需要根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行參考，還需要考慮到醫(yī)院未來的發(fā)展規(guī)劃，采取不同的方法和思路進行支出預(yù)算編制。如醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備在養(yǎng)護與維修過程中，需要根據(jù)外包合同的金額進行預(yù)算，而針對日常的醫(yī)用耗材和藥品來說，則需要結(jié)合有關(guān)的政策要求以百元醫(yī)療收入耗材占比和醫(yī)院的成本控制目標(biāo)進行預(yù)計，只有明確醫(yī)院成本管理控制的目標(biāo)，才能從根本上優(yōu)化成本管理控制效果，將成本管理控制和全面預(yù)算管理體系進行全方位融合，在醫(yī)院財務(wù)管理中能夠體現(xiàn)出二者融合的優(yōu)勢與作用。

（三）考慮價值鏈管理

價值鏈管理要求成本管理控制考慮客戶端和上下游供應(yīng)商，同時也要分析外在條件的影響，因此價值鏈管理具有內(nèi)部和外部的區(qū)別，在全面預(yù)算視角下應(yīng)當(dāng)以整體的角度實施成本控制，只有二者有效結(jié)合才能獲得完整可靠的成本管理參數(shù)，為后續(xù)的管理工作提供支持。

1.內(nèi)部價值鏈管理

成本價值活動是醫(yī)院在開展內(nèi)部價值鏈管理時必須考慮的基礎(chǔ)要素，醫(yī)院需要結(jié)合多種成本動因展開價值活動的分析。醫(yī)院內(nèi)部的成本價值活動一般表現(xiàn)在藥品配置、醫(yī)療診斷、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療科研等事務(wù)。同時，還需要按照科室的運行情況收集價值活動相關(guān)的成本信息，并參照一定規(guī)程將成本信息納入價值活動內(nèi)?；趦r值活動實施的價值鏈管理，需要重點考慮成本價值最大化部分，以提高患者滿意度和資源利用率為目的，而成本價值較小的部分也要考慮進去，例如客戶投訴內(nèi)容，需要及時了解并采取有關(guān)措施來解決。

2.外部價值鏈管理

醫(yī)院的外部價值鏈管理一般指的是患者、供應(yīng)商、橫向競爭者的管理。新醫(yī)改政策強調(diào)的“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)供體”就是實施醫(yī)療聯(lián)盟進行競爭者管理從而拓展整體的醫(yī)療服務(wù)水平。價值鏈管理中，患者作為最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，對此，醫(yī)院需要了解患者的訴求，針對各科室患者的滿意度和投訴內(nèi)容進行統(tǒng)計和分析，以此為基礎(chǔ)進行后續(xù)的成本管理控制和資源分配。

醫(yī)院可以借助價值鏈管理選擇最合理的外部市場條件，在這一基礎(chǔ)上調(diào)整全面預(yù)算管理，使其能夠滿足醫(yī)院的運營與發(fā)展需求。通過科室上報的數(shù)據(jù)和科室計劃和醫(yī)院成本管理控制情況做出調(diào)整方案，掌握可能與現(xiàn)狀不符的預(yù)算安排，對下一年各科室的收入和成本支出進行預(yù)算，為后續(xù)的成本管理控制打下穩(wěn)定基礎(chǔ)。

（四）建立動態(tài)化的成本管理控制體系

1.運用歷史成本管理數(shù)據(jù)

醫(yī)院需要借助現(xiàn)有的成本管理系統(tǒng)對每月的成本情況進行統(tǒng)計、匯總、分類，主要包括日常運營成本、各科室耗材、物資采購支出等內(nèi)容，從中整理出醫(yī)院各項指標(biāo)的歷史成本數(shù)據(jù)，明確每年必須支出的日常管理費用，并且結(jié)合歷史數(shù)據(jù)推算出科學(xué)的支出成本值目標(biāo)。還可以借助歷史成本管理數(shù)據(jù)了解哪些項目是可以進一步優(yōu)化的“可變成本”，哪些成本可以深度管控，根據(jù)這些數(shù)據(jù)設(shè)計出的目標(biāo)成本可以最大程度上匹配醫(yī)院成本管理控制的現(xiàn)狀，將目標(biāo)成本值分配到每月或每周，從根本上提高目標(biāo)成本計劃的科學(xué)性與可行性。還可以對實際成本和目標(biāo)成本進行對比，分析是否存在成本超支等情況，通過數(shù)據(jù)信息的收集與分析，能夠為后續(xù)的動態(tài)成本控制提供參考，結(jié)合動態(tài)成本控制率對以往的成本控制進行總結(jié)，調(diào)整下一階段的成本控制策略，提高成本管理控制的動態(tài)性與效率性。

2.借助目標(biāo)成本優(yōu)化資金規(guī)劃

在目標(biāo)成本處于合理的動態(tài)成本控制率范疇內(nèi)，則可以對下一年度的資金規(guī)劃進行安排，提前讓各科室管理人員在系統(tǒng)中結(jié)合科室實際情況填報年度、月度的資金計劃，將計劃資金和目標(biāo)成本進行匹配，確保資金安排和成本支出高度相符，在這一條件下還可以考慮閑置資金的投資。

3.合約規(guī)劃

從原始的成本數(shù)據(jù)分析中就能了解到日常成本與可變成本的具體內(nèi)容，有助于實現(xiàn)成本管理的精細(xì)化。結(jié)合醫(yī)院及內(nèi)部各科室的采購計劃和采購方案，以合同的方式提前規(guī)劃涉及金額較多的環(huán)節(jié)，與供應(yīng)商確定具體的付款時間和方法，保證成本處于可控范圍，在條件允許的情況下可以將付款時間調(diào)整到年末，提高資金效益，同時對閑置資源的使用進行合理規(guī)劃。

（五）建立科學(xué)合理的成本核算信息系統(tǒng)

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院也需要借助更為先進的方法來強化成本核算管理，構(gòu)建功能性豐富、操作便利的信息化管控平臺。通過該平臺可以將權(quán)限適當(dāng)下放到每個科室部門負(fù)責(zé)人，由這些人負(fù)責(zé)監(jiān)督工作，提升資金使用效率。期間還可以在信息平臺中建立評價機制，打造完善可靠的評價體系，讓員工可以通過績效考評系統(tǒng)了解自身的績效情況，發(fā)現(xiàn)其中的問題并及時解決。此外，還可以借助信息化系統(tǒng)將績效考核數(shù)據(jù)進行整合，藥品耗材管理、設(shè)備采購、設(shè)備維護等信息都可以借助該系統(tǒng)進行統(tǒng)計，直觀反饋出資源消耗情況，根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定完善可行的管理方案，避免資源浪費問題，同時提高成本管理控制效率。

（六）以全面預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)打造成本管理隊伍

業(yè)務(wù)能力過硬、業(yè)務(wù)經(jīng)驗豐富、職業(yè)素養(yǎng)較高的成本管理隊伍是促進成本管理控制有效落實并取得理想成效的重點要素。醫(yī)院在成本管理隊伍的建設(shè)上需要以全面預(yù)算管理的要求來執(zhí)行，首先，要嚴(yán)格落實準(zhǔn)入機制，保證成本管理人員能夠充分了解成本管理，掌握信息技術(shù)，了解醫(yī)院成本管理的特點和重點等內(nèi)容。其次，要具備較高的責(zé)任意識，能夠積極配合有關(guān)部門工作，利用獎懲機制來提高成本管理人員的工作積極性。最后，則要加強監(jiān)管力度，不僅要落實醫(yī)院審計機制和監(jiān)督機制，還需要通過第三方部門來強化外部監(jiān)督，并加大審計力度，避免人為因素給醫(yī)院成本管理控制帶來的誤差。

結(jié)語

在全面預(yù)算管理視角下，醫(yī)院成本管理控制需要在制度體系、管控目標(biāo)、管理隊伍等方面持續(xù)優(yōu)化，運用醫(yī)院的醫(yī)療資源和資金，與全面預(yù)算管理進行深度融合，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和經(jīng)濟效益，為人們提供更加方便、更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。