劉艷艷

（河南省第二人民醫(yī)院介入手術(shù)室 鄭州 451191）

急性心肌梗死是一種冠狀動(dòng)脈急性阻塞導(dǎo)致心肌缺血，部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死，可引發(fā)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。隨著人口老齡化的加劇，加上人們逐漸形成的過(guò)度不良生活方式，我國(guó)心肌梗死發(fā)生率逐步提高。老年人發(fā)生心肌梗死多見(jiàn)于器官逐漸退化、天氣原因、術(shù)后、疾病等因素，年輕人發(fā)生心肌梗死多因過(guò)度抽煙酗酒、熬夜等不良生活方式，疾病穩(wěn)定后，大多數(shù)患者仍會(huì)持續(xù)原先不良的生活方式，導(dǎo)致心肌梗死患者再住院率及病死率居高不下[1]。心力衰竭是急性心肌梗死患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前治療急性心肌梗死伴心力衰竭較常用的是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)，疏通血管，但術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致血栓負(fù)荷重，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)復(fù)流發(fā)生率較高，影響心肌灌注分級(jí)（TMPG），因此術(shù)中可能會(huì)采用抗血小板聚集藥物抑制血小板凝集。替羅非班在PCI 手術(shù)運(yùn)用的較多，有相關(guān)研究報(bào)告表明該藥物能有效抑制血小板聚集，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2～4]。但因其無(wú)法對(duì)血管閉塞部位進(jìn)行選擇性的溶栓，從而導(dǎo)致其他部位出血風(fēng)險(xiǎn)增大。重組尿激酶原作為溶栓藥物，主要機(jī)制是通過(guò)產(chǎn)生纖溶酶對(duì)纖維蛋白進(jìn)行降解，從而達(dá)到溶栓目的，具有溶栓專一性[5]。本研究探討替羅非班聯(lián)合重組尿激酶原用于急性心肌梗死伴心力衰竭急診PCI 術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年1 月至2022 年12 月行急診PCI 術(shù)的64 例急性心肌梗死伴心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次行PCI 術(shù)；患者了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)；發(fā)病至入院均在12 h 以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官功能障礙；合并腫瘤疾??；伴有血液疾病；對(duì)本研究藥物不耐受；患有精神疾病，不配合治療。按治療方案不同將64 例患者分為對(duì)照組（32 例）和觀察組（32 例）。對(duì)照組男25 例，女7 例；年齡40～75 歲，平均年齡（55.93±7.78）歲；梗死部位：下壁8 例，前壁19 例，右室5 例。觀察組男26 例，女6 例；年齡40～75 歲，平均年齡（56.54±7.58）歲；梗死部位：下壁9 例，前壁18 例，右室5例。兩組患者臨床資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：EC-20211011-1022）。

1.2 治療方法 兩組患者在PCI 術(shù)前均建立靜脈通路，注射肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051）100 μg/kg，備好血栓抽吸管，在患者行冠狀動(dòng)脈造影后于靶血管病變處抽吸血栓，根據(jù)患者情況予以合適尺寸的球囊進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)照組于靶血管病變處注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165）10 μg/kg，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合注射重組尿激酶原（國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003）10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月，采用飛利浦EPIQ 7 四維彩色多普勒超聲診斷儀（國(guó)食藥監(jiān)械進(jìn)字2014 第3234062）檢測(cè)患者心功能指標(biāo)[左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]。（2）心肌酶指標(biāo)：采集患者術(shù)前及術(shù)后12 h 靜脈血，分離血清后，采用時(shí)間分辨熒光免疫分析儀檢測(cè)心肌酶[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）]水平。（3）心肌梗死溶栓（TIMI）血流、TIMI 心肌灌注分級(jí)（TMPG）：觀察術(shù)中冠狀造影過(guò)程中的影像資料并記錄兩組患者血流狀況。TIMI 3 級(jí)：完全灌注（病變血管閉塞部位與非閉塞處比較無(wú)明顯差異）；TIMI 2級(jí)：灌注差（病變血管閉塞部位充盈）；TIMI 1 級(jí)：無(wú)組織灌注（造影劑能通過(guò)閉塞血管）；TIMI 0 級(jí)：無(wú)灌注（造影劑無(wú)法通過(guò)閉塞血管）[8]。TMPG 分級(jí)：0級(jí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈供血部位無(wú)造影劑染色；1 級(jí)，有淡染色無(wú)法排空；2 級(jí)，造影劑能延遲排空；3 級(jí)，造影劑能迅速出現(xiàn)及排空[9]。（4）記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良心血管事件（MACE）如心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心律失常、低血壓等發(fā)生率。（5）記錄兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后LVEF 均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后LVEDd、LVESd 均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n LVEF（%） LVEDd（mm） LVESd（mm）術(shù)前對(duì)照組觀察組32 32 t P術(shù)后對(duì)照組觀察組32 32 t P 42.13±2.83 42.16±2.66 0.110 0.913 50.11±3.13*53.33±4.12*9.579 0.000 58.43±4.11 58.51±4.08 0.199 0.842 52.12±3.51*49.61±3.18*7.476 0.000 52.23±2.03 52.39±2.11 0.781 0.435 47.11±1.89*43.88±1.65*18.019 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后心肌酶指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后CK-MB、cTnⅠ均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后心肌酶指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

表2 兩組手術(shù)前后心肌酶指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n CK-MB cTnⅠ術(shù)前對(duì)照組觀察組32 32 t P術(shù)后對(duì)照組觀察組32 32 t P 13.95±3.66 14.13±3.87 0.494 0.622 20.81±5.66*16.88±5.19*7.239 0.000 0.19±0.08 0.20±0.06 1.358 0.175 7.89±2.12*5.53±2.08*11.409 0.000

2.3 兩組術(shù)后TIMI、TMPG 情況比較 觀察組術(shù)后TIMI、TMPG 分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后TIMI、TMPG 情況比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)MACE 總發(fā)生率比較術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)MACE 總發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后3 個(gè)月藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組術(shù)后3 個(gè)月均未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是目前治療急性心肌梗死最常用的治療方法，通過(guò)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈使病變血管閉塞部位血流通暢，改善冠狀動(dòng)脈血流，為缺血心肌實(shí)現(xiàn)再灌注。雖然PCI 術(shù)后療效明顯，但也存在部分患者血液循環(huán)功能恢復(fù)不完全，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)慢血流、缺血心肌未有效灌注的情況[10]。目前臨床針對(duì)PCI 后慢血流情況應(yīng)用的治療藥物較常見(jiàn)的是替羅非班。替羅非班為一種抗血小板聚集藥物，可阻斷纖維蛋白原及血管性血友病因子與血小板受體的結(jié)合，抑制血小板凝集等活化反應(yīng)，能有效對(duì)抗冠狀動(dòng)脈慢血流、微循環(huán)血液不暢的情況，但溶栓效果并不理想，且和大多數(shù)抗血小板聚集藥物一樣具有出血風(fēng)險(xiǎn)大的情況。重組尿激酶原作為一種特異性溶栓藥物，具有選擇性溶栓作用，其出血風(fēng)險(xiǎn)小、再通率高等特點(diǎn)彌補(bǔ)了替羅非班的缺陷。

LVEF 在臨床上常用于診斷心臟疾病，LVEF 低于50%時(shí)提示心功能下降，表示回心血量未有效泵出；LVEDd、LVESd 指標(biāo)可用于了解心肌重構(gòu)情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組LVEDd、LVESd 指標(biāo)均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組。證實(shí)替羅非班聯(lián)合重組尿激酶原能更有效提升血液循環(huán)功能、增加回心血量、改善心功能。重組尿激酶原具有選擇性溶栓作用，能針對(duì)性地對(duì)病變血管閉塞部位進(jìn)行溶栓，延緩心肌重構(gòu)，改善心功能。

心肌酶指標(biāo)CK-MB、cTnⅠ是評(píng)估心肌受損程度的特異性標(biāo)志物，其水平越高表示心肌受損程度越重[11]，有研究表示該指標(biāo)是影響患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素[12]。在本研究中，兩組患者術(shù)后CK-MB、cTnⅠ與術(shù)前相比均有不同程度的提高，但觀察組低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組，TIMI、TMPG 分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)替羅非班聯(lián)合重組尿激酶原治療能減輕心肌損傷程度，降低MACE 總發(fā)生率。重組尿激酶原具有血栓專一性，通過(guò)將尿激酶與纖溶酶局限在血塊附近進(jìn)行溶栓，對(duì)心肌除病變血管外的其他部位并沒(méi)有影響，從而緩解心肌損傷避免進(jìn)一步加重，降低MACE 總發(fā)生率[13～14]。此外，尿激酶原在觸碰到血塊之前并不會(huì)被蛋白水解酶抑制劑中和，能針對(duì)性地選擇栓塞部位進(jìn)行溶栓，而不會(huì)作用于正常血管，能有效改善心肌組織微循環(huán)[15]。綜上所述，急性心肌梗死伴心力衰竭急診PCI 術(shù)采用替羅非班聯(lián)合重組尿激酶原治療的臨床療效優(yōu)于單使用替羅非班，可有效改善患者心功能，減輕心肌損傷程度，具有較高的用藥安全性。