徐 雙

南陽市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (河南 南陽 473000)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球約有50%的女性深受盆底功能障礙(PFD)的困擾[1]，分娩和妊娠為該病的首要危險(xiǎn)因素[2]。剛經(jīng)歷分娩的女性，由于盆底生理結(jié)構(gòu)的改變，極易出現(xiàn)陰道松弛、陰道膨出以及壓力性尿失禁等問題，對(duì)于其夫妻性生活而言是一個(gè)較大的威脅。產(chǎn)后早期半數(shù)產(chǎn)婦均有或輕或重的肌力受損，如若產(chǎn)后不能及時(shí)恢復(fù)，隨著年齡的增長以及激素水平的下降，PFD則會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重。因此PFD的早期預(yù)防、診治越發(fā)受到人群的關(guān)注。現(xiàn)階段，隨著無痛理念的深入人心，部分產(chǎn)婦在分娩時(shí)傾向鎮(zhèn)痛分娩[3]，但有些學(xué)者對(duì)鎮(zhèn)痛分娩對(duì)盆底功能影響存疑，一部分認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛分娩后會(huì)延長第二產(chǎn)程，在此階段會(huì)有損傷盆底肌肉及會(huì)陰部神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，另一部分則認(rèn)為鎮(zhèn)痛分娩能夠使盆底肌肉得到放松，進(jìn)而減少損傷并阻止相關(guān)癥狀的進(jìn)展[5]。因此，本研究特使用三維盆底超聲作為檢查方法，對(duì)鎮(zhèn)痛分娩以及有痛分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后超聲指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，旨在評(píng)估鎮(zhèn)痛分娩是否對(duì)盆底功能存在影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年5月至2022年5月在本院行陰道分娩的初產(chǎn)婦124例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠且為頭位；孕周37～41+6周；均行三維盆底超聲檢查；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆底損傷或手術(shù)史；智力或認(rèn)知異常；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)前有尿失禁史。根據(jù)產(chǎn)時(shí)是否采用分娩鎮(zhèn)痛分為對(duì)照組和觀察組，各62例。對(duì)照組年齡22～31(26.34±3.15)歲，孕37～41(39.26±1.23)周，產(chǎn)前體重48.00～65.00(58.36±5.20)kg，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例，行左側(cè)會(huì)陰切25例，平順分娩27例，新生兒體質(zhì)量2.50～4.00(3.61±0.43)kg；觀察組年齡22～32(26.55±3.08)歲，孕37～40(39.41±1.15)周，產(chǎn)前體重48.00～64.85(58.49±5.13)kg，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)12例，行左側(cè)會(huì)陰切23例，平順分娩27例，新生兒體質(zhì)量2.50～4.00(3.59±0.47)kg。兩組上述資料具有均衡性(P＞0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 治療 觀察組行鎮(zhèn)痛分娩，采用傳統(tǒng)硬膜外麻醉法，穿刺部位取L2～L4或L3～L4間，待出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口至2cm時(shí)予以麻醉介入，將1支鹽酸羅哌卡因注射液和2支枸櫞酸芬太尼注射液加入86ml的生理鹽水中混勻，首次給藥7mL，而后以自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵行泵注給藥，泵注劑量為7mL/h，后續(xù)依據(jù)產(chǎn)婦疼痛具體情況每隔30min追加一次，5mL/次。對(duì)照組行傳統(tǒng)陰道分娩，待產(chǎn)婦過濾宮縮且宮口開大2cm后進(jìn)入待產(chǎn)室觀察產(chǎn)程。

1.2.2 三維盆底超聲檢查 分娩6周后進(jìn)行，采用Mindray Nu彩色超聲診斷儀，掃描產(chǎn)婦會(huì)陰至盆底正中矢狀面，分別采集二維以及三維圖像。各類指標(biāo)均測2次后取均值。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組的分娩指標(biāo)。(2)比較兩組靜息狀態(tài)下產(chǎn)前、產(chǎn)后6周肛提肌裂孔前后徑、左右徑。(3)比較兩組靜息、肛提肌收縮以及Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積。(4)比較兩組的盆底肌力，采用PHENX USB 2盆底康復(fù)治療儀檢測盆底?、耦?、Ⅱ類肌纖維力、肌疲勞度(正常為0%，負(fù)值為異常)以及陰道內(nèi)動(dòng)態(tài)壓力(＜80cmH2O即為異常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 分娩情況觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組更短(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的分娩指標(biāo)比較

2.2 肛提肌裂孔超聲參數(shù)產(chǎn)后6周，兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑均較產(chǎn)前上升(P＜0.05)，但觀察組上述指標(biāo)均小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔超聲參數(shù)(cm)

2.3 不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積比較產(chǎn)后6周，觀察組靜息、肛提肌收縮以及Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積均小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積比較(cm2)

2.4 盆底肌力情況觀察組產(chǎn)婦的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維異常、疲勞度異常以及陰道內(nèi)動(dòng)態(tài)壓力異常發(fā)生率分別為25.81%、20.97%、29.03%、29.0%，均較對(duì)照組的43.55%、38.71%、46.77%、48.39%更低(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組盆底肌力情況比較[n/(%)]

3 討 論

盆底肌是女性主要組織器官之一，其能夠承托盆腔器官，在女性的諸多生理活動(dòng)中發(fā)揮作用[6-7]。PFD是臨床上常見產(chǎn)后婦科疾病，多由妊娠期間各種壓力或經(jīng)陰道分娩過程對(duì)盆底組織過度撕拉引起的損傷，通常會(huì)引發(fā)一系列功能障礙性疾患，對(duì)患者正常工作以及生活均造成不利的影響[8]。不同的分娩方式對(duì)于肛提肌造成的損傷也略有不一，而陰道分娩對(duì)于盆底組織的損傷是臨床公認(rèn)最大的，在陰道分娩中因?yàn)檫^度伸展盆底組織會(huì)造成肛提肌的撕裂，進(jìn)而造成會(huì)陰神經(jīng)損傷；胎頭長時(shí)間壓迫會(huì)陰組織，同時(shí)也無法避免缺血缺氧的狀況，使得盆底肌組織變性壞死[9]。無異常的情況下，陰道分娩是臨床推薦且對(duì)產(chǎn)婦而言最佳的分娩方式，但在臨床實(shí)踐中，諸多的產(chǎn)婦因?yàn)閼峙路置渫炊鼉A向行剖宮產(chǎn)，后者不僅會(huì)延長產(chǎn)婦的恢復(fù)期，同時(shí)在術(shù)中還會(huì)增加孕婦出血以及新生兒呼吸異常的風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨著現(xiàn)階段居民身心健康意識(shí)的提高，社會(huì)各界均格外關(guān)注分娩痛對(duì)產(chǎn)婦的消極影響，借助鎮(zhèn)痛技術(shù)來減輕產(chǎn)婦分娩疼痛在臨床中愈發(fā)常見[11]。椎管內(nèi)麻醉當(dāng)前在臨床中使用頻次較高，其不但鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定，實(shí)踐亦證實(shí)其不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒造成額外的副作用，安全系數(shù)較高，故而可以放心應(yīng)用[12-13]，但現(xiàn)階段臨床中有諸多學(xué)者均對(duì)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)盆底功能的影響等方面存疑。

目前主要根據(jù)病史、體格檢查、尿動(dòng)力學(xué)、壓力試驗(yàn)等方式綜合診斷PFD[14]，但上述方法均存在較強(qiáng)的主觀性以及繁瑣的操作，在現(xiàn)今臨床實(shí)踐中逐漸被淘汰。自1980年超聲技術(shù)被首次應(yīng)用于盆底檢查以來，臨床實(shí)踐已證實(shí)超聲技術(shù)評(píng)估PFD具有良好的診斷效能[15]。三維超聲分辨率較高，能夠更為全面且直觀地顯示盆底結(jié)構(gòu)，因此在女性PFD的檢查中使用頻次逐漸升高[16]，其在不同狀態(tài)下均能夠有效評(píng)估肛提肌以及盆底臟器的情況，可敏感辨識(shí)出盆底肌收縮力有無下降[17]。肛提肌裂孔為女性骨盆內(nèi)的一薄弱區(qū)域，其不僅對(duì)盆底結(jié)構(gòu)維穩(wěn)，同時(shí)還可以協(xié)助控尿[18]。在本研究中，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組更短(P＜0.05)，說明鎮(zhèn)痛分娩可以縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，從而緩解產(chǎn)婦疼痛。本研究特意使用三維盆底超聲作為檢查方法，分析鎮(zhèn)痛分娩與有痛分娩產(chǎn)婦各指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6周，兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑均較產(chǎn)前上升(P＜0.05)，但觀察組上述指標(biāo)均小于對(duì)照組(P＜0.05)，表明鎮(zhèn)痛分娩能夠減輕對(duì)盆底組織的損傷，維持更好的盆底肌收縮力。究其原因，本研究所使用的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛能夠有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，有效減少分娩中疼痛部位炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，加之局麻藥的使用幫助產(chǎn)婦松弛盆底肌肉，減小胎兒下降及內(nèi)旋過程中所受到的阻力，較好地緩解了分娩對(duì)盆底組織造成的損傷[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后6周，觀察組靜息、肛提肌收縮以及Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積均小于對(duì)照組(P＜0.05)，提示鎮(zhèn)痛分娩能夠有效減輕分娩中對(duì)肛提肌造成的損傷。盡管肛提肌裂孔前后、左右徑以及面積測量值均有些許的變化，盆底肌肉組織厚度不會(huì)因?yàn)槔於儽。炊鴷?huì)增厚，可能與防御性反射有關(guān)，并不一定會(huì)造成PFD的出現(xiàn)[21]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維異常、疲勞度異常以及陰道內(nèi)動(dòng)態(tài)壓力異常發(fā)生率均較對(duì)照組的更低(P＜0.05)，說明鎮(zhèn)痛分娩的應(yīng)用不僅能夠緩解初產(chǎn)婦的疼痛，進(jìn)而減少分娩時(shí)對(duì)抗性盆底肌收縮，進(jìn)而有效松弛盆底肌纖維，減少在分娩進(jìn)程中盆底肌機(jī)械性損傷的發(fā)生頻次，更好地保護(hù)初產(chǎn)婦的盆底肌功能。

綜上所述，鎮(zhèn)痛分娩可以一定程度上保護(hù)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能，借助三維盆底超聲能夠有效判定產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能情況。但本研究僅在產(chǎn)后6周行三維盆底超聲檢查，僅探析了鎮(zhèn)痛分娩在短期內(nèi)對(duì)盆底功能的影響，后續(xù)還需延長隨訪時(shí)間以剖析其遠(yuǎn)期功效。