于春燕 肖 平,* 陳翠芬 趙海燕

1.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 深圳 518100)

2.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院病理科(廣東 深圳 518100)

竇組織細(xì)胞增多癥伴大量淋巴結(jié)病，又稱Rosai - dorfman病(RDD)，是Rosai和Dorfman在1969年首次做了詳細(xì)研究[1]，RDD通常發(fā)生在兒童、青少年和年輕患者，但任何年齡均可發(fā)??；男性為主，男女比例為3:1[2]。根據(jù)累及的部位不同，分為3類型：結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)外和混合受累型。約40%RDD患者病變可累及結(jié)外組織，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、鼻竇、骨骼肌等[3-4]。顱內(nèi)RDD的常見(jiàn)部位是大腦凸面，顱底，矢狀竇旁區(qū)，鞍上區(qū)，海綿竇和巖斜區(qū)[5]。原發(fā)性顱內(nèi)RDD的臨床特征無(wú)特異性，臨床表現(xiàn)多與病變的位置、大小及壓迫程度有關(guān)，可表現(xiàn)為頭痛、癲癇、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、神經(jīng)功能障礙等為主，部分病人可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥，或伴有發(fā)熱癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，中性粒細(xì)胞升高，異常球蛋白增多等[6]。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病例較罕見(jiàn)，本文通過(guò)回顧性分析原發(fā)于顱內(nèi)RDD病2例并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，提高對(duì)該疾病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集深圳市龍崗中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的顱內(nèi)RDD患者2例。病例1，男，50歲，突發(fā)頭暈伴嘔吐1天；病例2，男，35歲，反復(fù)頭痛2周余，加重3天。兩例患者均無(wú)其他特殊病史。

1.2 檢查方法所有患者均行CT平掃，MRI平掃及增強(qiáng)掃描，CT機(jī)器型號(hào)為Aquilion-ONETSX 320排CT，層厚:5mm，F(xiàn)OV:23.5×23.5，KVP:135.00。MR應(yīng)用Siemens Prisma 3.0 T MR掃描儀，T1: TR/TE=250/2.5 ms，層厚5.0mm，F(xiàn)OV:220mm×220mm；T2: TR/TE=8000/84 ms，層厚5.0mm，F(xiàn)OV：220mm×220mm；FALIR:TR/TE=4000/94ms，層厚5.0mm，F(xiàn)OV:220×220；DWI:b=1000。增強(qiáng)掃描 經(jīng)肘靜脈團(tuán)注Gd-DTPA，劑量為0.1-0.2ml/kg體重量，增強(qiáng)掃描包括軸位、矢狀位及冠狀位。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)病例1，CT平掃(圖1A)示左側(cè)CPA區(qū)見(jiàn)團(tuán)片樣稍高密度，密度不均，邊界欠清，腦干左側(cè)及小腦腳受壓后移，周圍見(jiàn)片狀低密度水腫區(qū)。MRI示(圖1B-圖1D): 左側(cè)CPA區(qū)病灶T1呈等信號(hào)，T2呈等/低信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等/低信號(hào)，DWI呈稍低信號(hào)，左側(cè)腦干及小腦腳受壓，周圍見(jiàn)片狀水腫信號(hào)，左側(cè)椎動(dòng)脈被包繞，管腔纖細(xì)，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，邊界清。

病例2，CT平掃(圖2A)顯示雙側(cè)丘腦頂部見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍高密度，邊界欠清，周圍見(jiàn)環(huán)形、片狀低密度水腫區(qū)，側(cè)腦室梗阻性積水伴間質(zhì)性水腫。MRI示(圖2B-圖2D)：病灶呈結(jié)節(jié)狀，T1呈等信號(hào)，T2呈等、略低信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，DWI內(nèi)部呈低信號(hào)，病灶周圍見(jiàn)片狀水腫，側(cè)腦室梗阻性積水伴間質(zhì)性水腫。增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，邊界清，邊緣見(jiàn)線樣腦膜樣強(qiáng)化。

2.2 病理結(jié)果病例1，光鏡所見(jiàn)：鏡檢為多量泡沫樣組織細(xì)胞，伴有小灶淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少許組織內(nèi)可見(jiàn)吞噬細(xì)胞。免疫組化：S-100(散在+)，CD-34(-)，CD-68(+)，加做免疫租化：Cyclin-D1(+)，Braf V600E(-)(圖3A-圖3B)。病例2，光鏡所見(jiàn)：多量體積大的組織細(xì)胞，伴有多量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞“伸入”現(xiàn)象。免疫組化：CD68(+)，S-100(+)，CD-34(-)，CD1a(-)(圖4A-圖4B)。

2.3 術(shù)中及術(shù)后表現(xiàn)兩例均行手術(shù)切除，病例1，術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤位于腦干左腹側(cè)，呈黃白色，質(zhì)地堅(jiān)硬，將左椎動(dòng)脈包繞緊密，且將后組顱神經(jīng)向后外推擠，神經(jīng)根已被擠壓明顯變薄。將腫瘤大部分切除后，將包繞椎動(dòng)脈的腫瘤試行分離，但腫瘤與椎動(dòng)脈結(jié)合緊密，難以分離，在分離過(guò)程中由于椎動(dòng)脈受腫瘤侵蝕，椎動(dòng)脈壁脆，出現(xiàn)椎動(dòng)脈破裂，出血較多，難以止血，且右側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，遂將左椎動(dòng)脈閉塞。術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦及部分右側(cè)小腦出現(xiàn)腦梗死。

病例2，術(shù)中見(jiàn)丘腦頂部腦室壁顏色稍異常，稍呈黃白色，于此處切開腦室壁，可見(jiàn)丘腦占位性病變，鏡下呈魚肉狀，圓形，血供一般，與周圍組織尚有可辨別的“邊界”，沿邊界逐步分離腫物，將其完整切除。術(shù)后復(fù)查，原占位處未見(jiàn)明顯殘余病灶。

3 討 論

RDD是一種罕見(jiàn)的良性組織細(xì)胞增生性疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累罕見(jiàn)，通常與腦膜或顱底有關(guān)。病毒感染(如EB病毒和人類皰疹病毒)引起的免疫系統(tǒng)功能障礙和自身免疫調(diào)節(jié)可能與該疾病有關(guān)[7]。有學(xué)者指出，RDD的發(fā)生可能和IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)[8]，但是有學(xué)者認(rèn)為治療IgG4相關(guān)性疾病的糖皮質(zhì)激素對(duì)RDD并沒(méi)有顯著效果，因此不應(yīng)該納入IgG4相關(guān)性疾病類[9]。遺傳研究表明，RDD患者SLC29A3基因突變；該基因定位于染色體10q22.1，編碼細(xì)胞內(nèi)核苷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(hENT3)[10]。中樞神系統(tǒng)RDD的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特異性，但易誤診為腦膜瘤。

顱內(nèi)RDD的CT顯示腫塊多呈等密度或者高密度。在MRI表現(xiàn)為腫塊大部分T1加權(quán)成像呈低-等信號(hào)，T2加權(quán)或FLAIR成像的信號(hào)強(qiáng)度較低。注射造影劑后，腫塊明顯均勻強(qiáng)化，鄰近腦膜可見(jiàn)增厚[11]，此病例與之前的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。有文獻(xiàn)報(bào)道磁共振波譜檢查病灶處脂質(zhì)峰(Lip峰)和N-乙酰天冬氨酸峰(NAA峰)升高，血流灌注減低[9][12]。病例1發(fā)生在左側(cè)CPA區(qū)，其中左側(cè)椎動(dòng)脈被包繞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈受腫瘤侵蝕，壁脆、出現(xiàn)破裂的現(xiàn)象。由于左側(cè)椎動(dòng)脈的破壞，其主要供血區(qū)左側(cè)小腦出現(xiàn)梗死現(xiàn)象，降低了患者的預(yù)后。雖然RDD屬于良性病變，但術(shù)中顯示對(duì)其內(nèi)的血管壁有侵蝕現(xiàn)象，這一特征目前暫未報(bào)道?？赡苁怯捎赗DD內(nèi)包繞血管的病例罕見(jiàn)，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。另外一例發(fā)生在兩側(cè)丘腦頂部多發(fā)病灶，發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)病例較為罕見(jiàn)。病例2發(fā)生在丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，病灶鄰近室間孔，造成室間孔狹窄，出現(xiàn)梗阻性腦積水，側(cè)腦室前后角出現(xiàn)間質(zhì)性腦水腫征像。有研究認(rèn)為T2加權(quán)磁共振圖像上的低信號(hào)可能反映了巨噬細(xì)胞在主動(dòng)吞噬過(guò)程中產(chǎn)生的自由基的存在。局灶性壞死、纖維化和紅細(xì)胞吞噬也可能導(dǎo)致T2加權(quán)MR成像信號(hào)強(qiáng)度低[11,13]。病例1和病例2中病灶內(nèi)含有多量的纖維組織，病例2出現(xiàn)少許點(diǎn)狀出血，兩例均未見(jiàn)明顯壞死，推測(cè)病灶中造成T2信號(hào)低的主要原因可能是含有纖維組織成份，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致。

RDD 確診主要依賴病理，也是最具特征的表現(xiàn)，增生的組織細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)完整的淋巴細(xì)胞，顯示所謂淋巴細(xì)胞的伸入運(yùn)動(dòng)或被吞噬現(xiàn)象，免疫組織化學(xué)顯示CD68、S-100 陽(yáng)性表達(dá)，CD1a陰性[14-15]。雖然伸入運(yùn)動(dòng)或被吞噬現(xiàn)象比較典型，但是在大約70% RDD患者中可以看到此現(xiàn)象[16]，并不是所有病例都符合典型表現(xiàn)。我們的病例2中可以看到典型的漿細(xì)胞“伸入運(yùn)動(dòng)”，并且CD68(+)、S-100 (+)，CD1a(-)，符合典型的RDD病。病例1中也可見(jiàn)CD68(+)、S-100 (+)，但是“伸入運(yùn)動(dòng)”不明顯?？傊B內(nèi)RDD的確診需要病理學(xué)，單純靠臨床和影像學(xué)診斷較困難，易誤診。

RDD一般呈良性經(jīng)過(guò)，尤其是局部淋巴結(jié)受累犯者，甚至可自行消退。但本病也可持續(xù)存在，或進(jìn)行性發(fā)展，或發(fā)生廣泛播散。關(guān)于RDD的治療，顱內(nèi)RDD目前多采取手術(shù)治療，發(fā)生在結(jié)外的病例有些可以自愈，放療、化療治療效果不理想[17]。Riccio L等首次報(bào)告良性RDD出現(xiàn)了惡性行為，主要出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征并伴有肝腎功能衰竭，并導(dǎo)致快速的全身性疾病進(jìn)展，患者預(yù)后不佳[18]。病例1和病例2均進(jìn)行了手術(shù)切除治療，病例1因腫瘤包繞左側(cè)椎動(dòng)脈，左側(cè)椎動(dòng)脈在術(shù)中發(fā)生破裂，術(shù)后患者發(fā)生小腦梗死的現(xiàn)象。這提示我們?nèi)绻l(fā)生于顱內(nèi)RDD，需要用手術(shù)治療時(shí)，一定要警惕血管侵蝕的可能性，盡量提高患者的預(yù)后。目前兩例病例暫無(wú)復(fù)發(fā)征像。

相對(duì)特異性的顱內(nèi)原發(fā)性RDD影像學(xué)表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為稍高密度腫塊，MRI表現(xiàn)T1呈等信號(hào)，T2呈等/低信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，鄰近腦膜增厚。RDD可包繞血管并對(duì)血管壁有侵蝕傾向。但是目前病例較少，需要更多病例的證實(shí)和研究。最終確診依據(jù)為病理學(xué)。