朱俊軍 連飛

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇七醫(yī)院介入血管外科 福建南平 353000）

急性下肢深靜脈血栓（ADVT）是臨床較為常見的一種周圍血管疾病，主要是指下肢深靜脈腔內(nèi)血液異常凝結(jié)導(dǎo)致回流受阻，患者臨床表現(xiàn)以下肢疼痛、腫脹、功能紊亂及行走受限等為主，若未及時(shí)抑制病情進(jìn)展，可誘發(fā)肺栓塞、血栓后綜合征（PTS）等，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。目前，臨床以抗凝治療為主，但部分患者在接受規(guī)范抗凝治療后仍會(huì)發(fā)展為PTS，因此需要盡快清除血栓[2]。導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）是近年來治療ADVT 的常用方法，可有效提升血栓溶解率，降低溶栓藥物使用量[3]。但CDT溶栓較慢，整體療效仍有一定提升空間，需要聯(lián)合其他治療方法對(duì)ADVT 患者進(jìn)行治療[4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械性血栓抽吸被逐步應(yīng)用于ADVT 患者的臨床治療中，療效確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治療時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，顯示出良好的應(yīng)用前景[5]。本研究探討機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 治療ADVT 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月至2022 年8 月在醫(yī)院接受治療的125 例ADVT 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組63例，男34 例，女29 例；年齡32～75 歲，平均（52.55±6.17）歲；左下肢病變33 例，右下肢病變30 例；發(fā)病時(shí)間1～12 d，平均（6.27±2.25）d；病變類型：中央型43 例，混合型20 例；體質(zhì)量指數(shù)17～33 kg/m2，平均（21.85±2.36）kg/m2。研究組62 例，男35 例，女27例；年齡34～74 歲，平均（52.12±5.38）歲；左下肢病變36 例，右下肢病變26 例；發(fā)病時(shí)間1～10 d，平均（6.03±2.02）d；病變類型：中央型45 例，混合型17例；體質(zhì)量指數(shù)17～34 kg/m2，平均（21.93±2.16）kg/m2。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：20204056）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ADVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)血管彩超檢查證實(shí)，且發(fā)病時(shí)間＜14 d；年齡30～80 歲；知情同意，且依從性較好，可配合完成本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性ADVT；合并抗凝、溶栓禁忌證；合并惡性腫瘤、心腦血管疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙；妊娠及哺乳期婦女；對(duì)造影劑過敏；合并出血性疾病。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予CDT 治療：術(shù)前12 h禁食水，俯臥位，局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下穿刺腘靜脈，插入6F 血管鞘。并按照血管鞘進(jìn)行深靜脈造影，施行CDT，將溶栓導(dǎo)管側(cè)端口置入血栓病灶內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管以4 000 U/min 注入注射用尿激酶（國藥準(zhǔn)字H10920040），導(dǎo)管每2 小時(shí)夾閉1 次。根據(jù)溶栓情況及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，當(dāng)水腫消失、血管造影顯示血栓消失時(shí)停止注入尿激酶，并將導(dǎo)管取出，壓迫創(chuàng)口。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械性血栓抽吸治療：穿刺健側(cè)股靜脈，置入下腔靜脈濾過器，建立插管通過方式于對(duì)照組相同，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和導(dǎo)絲進(jìn)行連接，擴(kuò)張腘靜脈、股靜脈，防止血栓脫落，將導(dǎo)絲連接導(dǎo)管，通過腘靜脈和股靜脈進(jìn)行碎栓處理，由近到遠(yuǎn)緩慢清除血栓，并進(jìn)行逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，在觸碰到靜脈膜后更新導(dǎo)管，并繼續(xù)采用相同方式碎栓，根據(jù)溶栓情況及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，當(dāng)水腫消失、血管造影顯示血栓消失時(shí)取出導(dǎo)管，壓迫創(chuàng)口。兩組均隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：腫脹等基本消失或明顯減輕，血管造影檢查結(jié)果顯示血栓消失，下肢周徑差＜1.5 cm，站立或活動(dòng)后下肢無明顯疼痛感，為顯效；腫脹等有所緩解，血管造影檢查結(jié)果顯示大部分血栓消失，下肢周徑差為1.5～2.5 cm，站立或活動(dòng)后下肢有輕度疼痛感，為有效；腫脹等未減輕或加重，血管造影檢查結(jié)果顯示血栓未消失或進(jìn)展，下肢周徑差＞2.5 cm，站立或活動(dòng)后下肢疼痛感強(qiáng)烈，為無效?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。（2）大小腿周徑差：測量兩組治療前后大小腿周徑差。（3）血栓彈力圖指標(biāo)：采用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)兩組治療前后的纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）進(jìn)行檢測。（4）細(xì)胞黏附分子：采用ELISA 法對(duì)兩組治療前后血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1（PECAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）水平進(jìn)行檢測。（5）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）對(duì)兩組治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包含生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系及周圍環(huán)境等內(nèi)容，評(píng)分越低則生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.77%，高于對(duì)照組的82.54%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組大小腿周徑差比較 治療前兩組大小腿周徑差相比無顯著性差異（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后兩組大小腿周徑差均明顯降低，且研究組大小腿周徑差低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組大小腿周徑差比較（cm，）

表2 兩組大小腿周徑差比較（cm，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較 治療前兩組血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)相比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后兩組FIB、D-D、FDP 明顯降低，且研究組FIB、D-D、FDP 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

表3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組細(xì)胞黏附分子比較 治療前兩組細(xì)胞黏附分子各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后兩組血清PECAM-1、VCAM-1水平均明顯降低，且研究組血清PECAM-1、VCAM-1 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組細(xì)胞黏附分子水平比較（）

表4 兩組細(xì)胞黏附分子水平比較（）

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05。

?

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 治療前研究組和對(duì)照組WHOQOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后研究組和對(duì)照組WHOQOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

?

3 討論

ADVT 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流遲緩等有關(guān)[7]。血液局部淤積可導(dǎo)致組織缺氧及凝血酶積聚，使細(xì)胞或壞死或釋放血清素、凝血酶等物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[8]。同時(shí)，血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致核苷酸外酶被破壞，降低其抑制血小板凝集功能，并激活凝血途徑，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[9]?？鼓委熢贏DVT 患者臨床治療中具有重要意義。傳統(tǒng)抗凝治療可有效抑制血栓繼續(xù)進(jìn)展，促進(jìn)靜脈內(nèi)已形成的血栓自溶，使靜脈管腔再通，進(jìn)而降低ADVT 并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[10]。但單獨(dú)抗凝治療仍有部分患者會(huì)發(fā)展為PTS，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[11]。因此，如何有效治療ADVT，提升患者生活質(zhì)量，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

近年來，隨著研究的不斷深入，機(jī)械性血栓抽吸、CDT 等溶栓治療方法被廣泛應(yīng)用于ADVT 患者的臨床治療中，療效確切，可有效提升血栓清除效果，顯示出良好的應(yīng)用前景[12～13]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率為96.77%，高于對(duì)照組的82.54% （P＜0.05）；治療后，研究組大小周徑差、FIB、D-D、FDP、血清PECAM-1、VCAM-1 水平均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明給予ADVT 患者機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 進(jìn)行治療，可有效縮小大小腿周徑差，提升治療效果，調(diào)節(jié)凝血功能，抑制細(xì)胞黏附分子作用，提升生活質(zhì)量。CDT 從腘靜脈穿刺并將溶栓導(dǎo)管置于病變血栓處，通過將血栓栓子處理為小碎塊，有助于促進(jìn)血栓碎塊隨著血液分布至遠(yuǎn)端，并通過溶栓藥物作用于血栓碎塊，可有效促進(jìn)血栓碎塊溶解[14]。同時(shí)，CDT導(dǎo)管可保證溶栓藥物在局部維持較高濃度，進(jìn)而提升血栓溶解率，提升療效[15]。機(jī)械性血栓抽吸通過旋轉(zhuǎn)漩渦將血栓打碎，并通過虹吸原理將血栓進(jìn)行抽吸，進(jìn)而使管腔通暢，加快血流速度，減少血栓形成因子的生成，增加纖維溶解酶活性，改善血液循環(huán)[16]。機(jī)械性血栓抽吸可有效增加內(nèi)皮細(xì)胞的剪切應(yīng)變力，調(diào)整下肢骨骼肌血管源一氧化氮合成酶的異構(gòu)，刺激血管舒張，促使管腔通暢，減少堵塞。此外，機(jī)械性血栓抽吸可有效降低細(xì)胞黏附分子作用，抑制細(xì)胞間的連接作用，進(jìn)而減少血栓形成[17]。綜上所述，機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療ADVT 療效確切，可有效縮小大小腿周徑差，調(diào)節(jié)凝血功能，抑制細(xì)胞黏附分子作用，提升患者生活質(zhì)量。