陳新游 陳闊 劉再得 許曉昕

（福建省大田縣總醫(yī)院骨科 大田 366100）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要由外界暴力傷所引起，屬于常見骨科疾病之一，具有較高的發(fā)病率。該病包括多種分型，Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位以活動受限、劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)，肩部受損狀況較為嚴重，韌帶（喙鎖、肩鎖）完全斷裂，需采用手術(shù)方式進行治療[1～2]。鎖骨鉤鋼板為臨床治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用內(nèi)固定方式，能夠使關(guān)節(jié)復(fù)位，促進臨床癥狀改善，但單純采用該方式，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位，療效欠佳[3]。骨錨治療操作較為簡單，可提高復(fù)位效果，促進韌帶生物強度增強，效果顯著。本研究對Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行分析，旨在探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年6 月醫(yī)院收治的60 例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，以隨機數(shù)字表法分成研究組與對照組，各30 例。研究組男17例、女13 例；年齡27～65 歲，平均（43.79±5.28）歲；致傷原因：摔傷、交通事故傷、其他傷分別為8 例、19例、3 例；脫位至就診時間1～5 d，平均（3.14±0.57）d；對照組男16 例、女14 例；年齡25～66 歲，平均年齡（43.31±5.09）歲；致傷原因：摔傷、交通事故傷、其他傷分別為7 例、20 例、3 例；脫位至就診時間1～6 d，平均（3.22±0.64）d。兩組上述基線資料比較具有均衡性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號：20230125）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《實用骨科學(xué)》[4]診斷標準及分型標準，且經(jīng)影像學(xué)（X 線）檢查確診；（2）分型均為Ⅲ型；（3）手術(shù)指征良好；（4）患者知情同意。排除標準：（1）陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位者；（2）合并凝血功能異常者；（3）合并其他肩部疾病（肩周炎、肩胛骨骨折、肩關(guān)節(jié)畸形等）者；（4）合并心、肝、腎等功能不全者；（5）既往接受過肩關(guān)節(jié)、上肢手術(shù)治療者。

1.3 治療方法 對照組給予鎖骨鉤鋼板治療?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)麻醉（頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）與消毒鋪巾處理，切口部位選取鎖骨上緣至肩鎖關(guān)節(jié)，形狀為弧形。將肌肉、皮膚等組織逐層剝離，使肩鎖關(guān)節(jié)充分暴露，明確患處具體情況，對壞死組織及關(guān)節(jié)周圍瘀血進行徹底清理，進一步觀察患處（韌帶、關(guān)節(jié)囊）受損狀況，在明確肩峰與鎖骨相對位置之后，選擇大小適宜的鎖骨鉤鋼板，分別將鋼板部分與鉤突端置于鎖骨遠端及肩峰下，對肩鎖關(guān)節(jié)進行復(fù)位處理（依據(jù)杠桿原理），采用克氏針進行臨時固定，進針部位選擇肩峰外側(cè)端，穿刺至肩鎖關(guān)節(jié)；在C 臂機輔助下，對鋼板長度、方向進行確定，適度調(diào)整鋼板后，采用鎖定釘進行固定，再次采用C 臂機檢查固定情況，若無異常狀況，則對喙鎖韌帶進一步探查，將受損喙鎖韌帶用可吸收線進行縫合，檢查無誤后，放置引流管，并對切口進行縫合、包扎。研究組給予鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療。患者取沙灘椅位，在常規(guī)麻醉、消毒鋪巾處理后（與對照組一致），切割并分離肌肉與周圍組織，直至確定肩峰與鎖骨相對位置（此過程操作方式與對照組一致），將錨釘擰入喙突上方，錨釘尾線在鉆孔部位（喙突上方鎖骨前方）穿出，將鎖骨鉤鋼板鉤突端、鋼板部分分別置于肩峰下、鎖骨遠端，復(fù)位后進行臨時固定，利用C 臂機透視對鋼板進行進一步調(diào)整并固定，檢查無誤后，將錨釘尾線收緊并打結(jié)固定，對斷裂部位進行縫合處理，包括關(guān)節(jié)囊、斜方肌、三角肌、喙鎖韌帶等，縫合并包扎手術(shù)切口。術(shù)后，兩組患者均接受常規(guī)抗感染治療，并隨訪3 個月。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：X 線檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位間隙在5 mm 以下，活動受限解除，疼痛癥狀完全消失，肌力恢復(fù)正常為優(yōu)；X 線檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位間隙在5～10 mm，肩關(guān)節(jié)活動范圍在90°～180°，存在輕微疼痛癥狀，肌力恢復(fù)至中等狀態(tài)為良；X 線檢查肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)活動范圍不足90°，存在明顯的疼痛感，肌力不佳為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）喙鎖間隙、肩鎖間隙：術(shù)前、術(shù)后3 個月采用X 線對肩鎖關(guān)系位置進行確定，并對喙鎖間隙、肩鎖間隙進行測量。（3）肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個月采用Constant-Murle 肩關(guān)節(jié)評分量表評估，共包括4 個維度，即疼痛（0～15分）、日常生活（0～20 分）、肌力（0～25 分）及肩關(guān)節(jié)活動度（0～40 分），評分與肩關(guān)節(jié)功能呈正比。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后6 個月內(nèi)并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)再脫位、肩痛、感染、鋼板松動等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料（喙鎖間隙、肩鎖間隙、肩關(guān)節(jié)功能等）用（）描述，行t檢驗，計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥等）用%描述，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療優(yōu)良率與對照組比較更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組喙鎖間隙、肩鎖間隙比較 兩組術(shù)前喙鎖間隙、肩鎖間隙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前均減?。≒＜0.05），且研究組間隙與對照組比較更小（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組喙鎖間隙、肩鎖間隙比較（mm，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 在肩關(guān)節(jié)功能上，兩組術(shù)前Constant-Murle 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前均提高（P＜0.05）；且研究組評分與對照組比較更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組（3.33%）并發(fā)癥發(fā)生率與對照組（30.00%）比較更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種較為嚴重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型，經(jīng)X 線檢查顯示，鎖骨遠端出現(xiàn)完全錯位現(xiàn)象，同時肩鎖、喙鎖韌帶均完全斷裂，導(dǎo)致治療難度大大增加[5]。由于肩部關(guān)節(jié)、韌帶及其他組織受損嚴重，破壞肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加之斜方肌、胸鎖乳突肌能夠作用于肩部關(guān)節(jié)，發(fā)揮較強的牽拉作用，促使鎖骨遠端發(fā)生移位狀況（向上、向后），在上肢重力作用下，患肩出現(xiàn)明顯下沉現(xiàn)象，對肩關(guān)節(jié)活動造成不良影響，如果無法得到及時有效的復(fù)位治療，隨著肩部活動，將會撞擊肩鎖關(guān)節(jié)，引起強烈的疼痛感，嚴重時甚至留下后遺癥，影響患者日常生活與生命質(zhì)量[6～7]。

臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要包括2 種方式，即保守治療與手術(shù)治療，前者能夠有效避免對機體造成二次創(chuàng)傷，但復(fù)位效果相對較差，患者往往難以在短時間內(nèi)恢復(fù)，還容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次脫位，加之Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病情較為嚴重，保守治療難以達到理想效果。鎖骨鉤鋼板屬于臨床治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用術(shù)式，能夠有效固定肩部關(guān)節(jié)，在杠桿原理指導(dǎo)下，利用鉤板使肩峰翹起，對肩鎖關(guān)節(jié)進行調(diào)整，達到關(guān)節(jié)復(fù)位的目的，該術(shù)式設(shè)計較為科學(xué)合理，與肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點相符合，可降低對肩袖的影響，操作較為簡便，患者在術(shù)后可及早進行康復(fù)鍛煉，促進受損組織功能恢復(fù)[8～9]。但鎖骨鉤鋼板是一種剛性固定方式，而在正常生理狀態(tài)下，肩鎖關(guān)節(jié)存在一定的活動角度（5°～7°），其固定方式與肩鎖關(guān)節(jié)不相符，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，在一定程度上限制肩關(guān)節(jié)活動，對肩峰造成沖擊，引起肩峰與鋼板鉤端摩擦，導(dǎo)致肩峰脫位、肩痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。此外，如果鉤鋼板與病灶部位不匹配，在操作時容易出現(xiàn)過度復(fù)位狀況，導(dǎo)致應(yīng)力集中于患者肩峰下，由于恢復(fù)期較長，裝置長時間留置在患者體內(nèi)，可能會引起疼痛等異常感覺，加重對骨質(zhì)的侵蝕，影響遠期治療效果。為減輕對肩峰骨及關(guān)節(jié)損傷性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有學(xué)者提出盡早將鉤鋼板取出，可有效避免出現(xiàn)上述問題，但同時也會產(chǎn)生新的問題，如受損喙鎖韌帶只是簡單瘢痕連接，并未經(jīng)過直接吻合，導(dǎo)致其強度大大降低，僅能達到正常喙鎖韌帶強度的35%，難以保證肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加復(fù)發(fā)脫位發(fā)生風(fēng)險，因此，單一使用效果不佳[10]。

骨錨治療無須將鎖骨周圍肌肉組織大范圍剝離，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可促進韌帶重建，能夠降低對患處周圍血管及喙突下方神經(jīng)損傷，在提高治療效果的同時，能夠提高手術(shù)治療安全；骨錨釘尾部帶有縫線，難以被周圍組織吸收，能夠長期對喙鎖關(guān)節(jié)保持良好的固定作用，有效防止肩鎖關(guān)節(jié)分離，促進喙鎖韌帶重建，能夠發(fā)揮張力帶作用，可使肩關(guān)節(jié)保持垂直穩(wěn)定狀態(tài)，提高固定與復(fù)位效果[11～12]。王元順等[13]通過對82 例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行研究，對比鎖骨鉤鋼板單一治療與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠提高近期、遠期療效，防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位。本研究結(jié)果中，研究組（96.67%） 治療優(yōu)良率與對照組（73.33%）比較，前者更高。究其原因，2 種方式聯(lián)用能夠?qū)继庩P(guān)節(jié)進行彈性固定，與肩鎖關(guān)節(jié)微動性特征相符合，在減輕鎖骨鉤鋼板剛性固定應(yīng)力的同時，還能夠作為橋梁，促進韌帶瘢痕愈合，為受損組織修復(fù)創(chuàng)造良好條件，從而促進臨床療效提高[14～15]。本研究結(jié)果中，研究組喙鎖間隙、肩鎖間隙與對照組比較，前者更小。2 種方式聯(lián)用能夠發(fā)揮良好的張力帶作用，促進喙鎖韌帶功能重建，起到良好的復(fù)位效果，從而縮小喙鎖間隙、肩鎖間隙[16～17]。本研究結(jié)果中，研究組Constant-Murle 評分與對照組比較，前者均更高。究其原因，2 種方式聯(lián)用能夠加強對肩部關(guān)節(jié)固定效果，促進肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，增強韌帶強度，促進肩功能改善[18]。此外，研究組（3.33%）并發(fā)癥發(fā)生率與對照組（30.00%）比較，前者更低。說明2種方式聯(lián)用可縮短鋼板等固定物取出時間，減輕對患肩相關(guān)肌肉、組織損傷性，促進受損組織、韌帶修復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。綜上所述，在Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中聯(lián)合應(yīng)用鎖骨鉤鋼板與骨錨，可促進臨床療效提高，有助于減小喙鎖間隙、肩鎖間隙，對改善患者肩關(guān)節(jié)功能效果顯著，同時還能夠有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。但本研究同樣存在一定局限性，如納入樣本量相對較少、研究時間相對較短、采用單中心研究等，可能影響研究結(jié)果準確性，今后將增加樣本量，延長隨訪時間，并采用多中心研究，開展隨機雙盲試驗進行分析，盡可能減小對研究干擾性，促進結(jié)果準確性提高。