藍峰山

（福建省漳浦縣中醫(yī)院外科 漳浦 363200）

甲狀腺癌屬于臨床較為常見的一種甲狀腺惡性腫瘤，在任何年齡段均可發(fā)病，尤以青壯年人群的發(fā)病率最高，主要癥狀為甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬、固定且表面欠平整，病情進展至晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等癥狀，威脅其生命健康[1]。外科手術(shù)是目前臨床治療甲狀腺癌的常用、有效手段，但傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后一些患者會出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，誘發(fā)手足麻木、抽搐及神經(jīng)肌肉應(yīng)激增加等癥狀，同時頸部還會遺留手術(shù)瘢痕，影響美觀度[2～3]。近年來，隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展與進步及患者對于手術(shù)美容要求的不斷提高，腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、美容效果好等優(yōu)勢，在甲狀腺癌的臨床治療中得以廣泛應(yīng)用[4～6]。但目前臨床對于其手術(shù)入路選擇方面還存在一定爭議。鑒于此，本研究對98 例行腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料展開回顧性分析，探討經(jīng)口腔前庭入路、全乳暈入路的療效差異，旨在為臨床手術(shù)入路的選擇提供一定參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年8 月漳浦縣中醫(yī)院收治的98 例腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料，按手術(shù)入路方式不同分為A 組與B 組。A 組50 例，男12 例，女38 例；年齡27～48 歲，平均（34.87±5.12）歲；腫瘤最大徑6～18 mm，平均（10.24±2.70）mm。B 組48 例，男9 例，女39 例；年齡26～50 歲，平均（34.50±5.77）歲；腫瘤最大徑6～16 mm，平均（10.19±2.33）mm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（批號：2022 倫審字0008005 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中的甲狀腺癌相關(guān)診斷標準，并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查得以確診；首次發(fā)??；單側(cè)發(fā)??；接受手術(shù)治療；腫瘤最大徑≤20 mm；臨床資料完善。（2）排除標準：出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；伴有嚴重性心腦血管疾病者；伴有肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有精神或意識障礙，不能積極配合手術(shù)者；伴有血液系統(tǒng)疾病者；伴有凝血功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 A 組經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)：經(jīng)鼻氣管插管全麻后，協(xié)助患者保持仰臥位，并適當墊高頸部、頭部呈后仰狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾后，在下唇牙齦間分別行12 mm、5 mm 及5 mm 共3 個切口，并分別穿刺10 mm、5 mm 及5 mm Trocar，然后置入腔鏡及相關(guān)器械。借助超聲刀完成頸前皮下隧道的創(chuàng)建，并使用電鉤切開頸白線，將甲狀腺充分顯露后，將其峽部切斷，分離出甲狀腺上極血管，借助超聲刀給予離斷處理，保留其背膜，然后全切除病灶側(cè)甲狀腺組織后，送至實驗室進行快速病理檢查，若快速病理回報甲狀腺癌，立即行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，并將清掃的淋巴結(jié)標本送至實驗室進行病理檢查。最后對術(shù)區(qū)給予充分止血，并于甲狀腺殘腔內(nèi)留置引流管，關(guān)閉口腔切口，術(shù)畢。B組經(jīng)全乳暈入路行腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)：協(xié)助患者取膀胱截石位，經(jīng)鼻氣管插管全麻并適當墊高頸部、常規(guī)消毒鋪巾后，對一側(cè)乳暈行12 mm、8 mm共2 個切口，對另一側(cè)乳暈行8 mm 切口，然后分別穿刺10 mm、5 mm 及5 mm Trocar，并將腔鏡、超聲刀置入其中，分離皮下隧道至頸前區(qū)，借助電鉤切開頸白線，接著分離頸前肌群并離斷甲狀腺峽部及分離環(huán)甲間隙部位。在完成甲狀腺下極的分離并充分暴露甲狀旁腺、喉返神經(jīng)后，切除甲狀腺組織，相關(guān)操作與A 組一致。最后對術(shù)區(qū)給予充分止血，縫合頸白線，并于病灶側(cè)甲狀腺床留置引流管，關(guān)閉乳暈切口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標 （1）手術(shù)指標：記錄兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量及住院時間。（2）術(shù)后疼痛程度：分別于術(shù)后1 d、2 d、3 d 時，通過視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)區(qū)疼痛程度，評分0～10 分，評分與疼痛程度正相關(guān)的關(guān)系。（3）實驗室相關(guān)指標：分別于術(shù)前、術(shù)后第2 天時，抽取兩組5 ml 清晨空腹肘靜脈血，檢測其甲狀旁腺激素（PTH）、白細胞計數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平。（4）并發(fā)癥：記錄兩組出現(xiàn)二氧化碳（CO2）栓塞、皮膚燙傷及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（5）患者滿意度：術(shù)后1 個月時，使用本院自制的手術(shù)滿意度調(diào)查問卷進行評估，涉及效果、外觀等方面，評分0～10 分，其中0～6 分為不滿意，7～8 分為一般，9～10 分為滿意，總滿意率=一般率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料（手術(shù)指標、后疼痛程度、實驗室相關(guān)指標等）以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥、滿意度等）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量及住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

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2.2 兩組實驗室相關(guān)指標比較 術(shù)后2 d 時，兩組PTH 水平均明顯下降（P＜0.05），但組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d 時，兩組WBC、CRP、ESR 與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d 時實驗室相關(guān)指標比較（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d 時實驗室相關(guān)指標比較（）

注：和本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后1 d、2 d 時，A組VAS 評分明顯高于B 組（P＜0.05）；術(shù)后3 d 時，兩組VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1 d、2 d、3 d 時VAS 評分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后1 d、2 d、3 d 時VAS 評分比較（分，）

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2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組滿意度比較A 組患者總滿意率（100.00%）高于B 組（87.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌在女性群體中發(fā)病率較高，其發(fā)病與地區(qū)、種族及性別等均存在一定關(guān)系[8]?，F(xiàn)階段，臨床對該病主張外科手術(shù)治療，但開放手術(shù)會導(dǎo)致患者特別是瘢痕體質(zhì)者的頸部遺留明顯瘢痕，很多患者難以接受[9～10]。所以，探尋一種微創(chuàng)、瘢痕小甚至不遺留瘢痕的術(shù)式現(xiàn)已成為臨床研究的一大熱點。近年來，在微創(chuàng)技術(shù)持續(xù)發(fā)展與進步的趨勢下，腔鏡手術(shù)在臨床治療中得以廣泛應(yīng)用，獲得了顯著成效[11～12]。腔鏡甲狀腺手術(shù)至今已有數(shù)十年的發(fā)展，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其可有效縮小手術(shù)瘢痕，提高手術(shù)美觀度，近年來得到了廣大醫(yī)師與患者的一致認可[13]。如今其入路方式較為多樣化，包括腋窩、胸乳、全乳暈及口腔前庭等，但目前臨床上關(guān)于在何種入路方式下行腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)的效果及安全性更好尚無定論。

本研究對98 例行腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料展開了回顧性分析，比較經(jīng)口腔前庭入路、全乳暈入路的療效差異，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃量及住院時間相當；術(shù)后1 d、2 d 時，A 組VAS 評分明顯高于B組，而術(shù)后3 d 時，兩組VAS 評分相當；術(shù)后2 d 時，兩組PTH、WBC、CRP、ESR 相當。這與丁暉等[14]研究結(jié)果近似。提示兩種入路腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)可獲得相近的臨床療效，但相對而言，經(jīng)口腔前庭入路的術(shù)后短期疼痛程度較重。這主要是由于口腔組織的敏感性相對更高，造成術(shù)后短期疼痛較為明顯。本研究A 組出現(xiàn)了1 例CO2栓塞，此并發(fā)癥在該手術(shù)中較為罕見，一旦發(fā)生需持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，確保重要臟器氧供，及時給予支持性治療，若有必要可給予心肺復(fù)蘇；B 組出現(xiàn)了2 例皮膚燙傷，而A組未出現(xiàn)，這可能是由于全乳暈入路需要分離頸前區(qū)、胸前區(qū)2 個操作空間，而經(jīng)口腔前庭入路僅需分離1 個，所以術(shù)中皮膚燙傷風險較高，當然這與術(shù)者的操作水平也可能存在一定關(guān)系；B 組出現(xiàn)了1 例喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，而術(shù)后1 周恢復(fù)正常，屬于暫時性損傷?？梢妰煞N入路腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)的安全性較為相近。另外，本研究通過自制手術(shù)滿意度調(diào)查問卷評估兩組患者對手術(shù)效果、外觀等方面的滿意情況，結(jié)果顯示，A 組患者總滿意率（100.00%）明顯高于B 組（87.50%）。侯建忠等[15]、馮萍等[16]研究中也取得了類似結(jié)果。提示患者對于經(jīng)口腔前庭入路的滿意度更高。這主要與該入路方式可讓患者體表完全不遺留手術(shù)瘢痕，從而獲得更好的美容效果有關(guān)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)者要嚴格掌握不同入路部位尤其是口腔前庭的解剖結(jié)構(gòu)，在必要時可邀請口腔科醫(yī)師共同施術(shù)，防止損傷周圍組織；（2）因口腔前庭組織較為疏松，在取病理標本時可將標本于袋內(nèi)剪碎再取出，防止撕裂切口；（3）術(shù)中視覺角度、解剖圖像等改變，要求術(shù)者較強的空間想象能力與精湛的操作技術(shù)。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路與全乳暈入路腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)的療效、安全性相當，與經(jīng)全乳暈入路相比，經(jīng)口腔前庭入路術(shù)后短期疼痛程度較重，但可獲得更好的美容效果，患者更容易接受。