楊慧 廖碩希 唐曉梅 鐘水生

（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 廣州 510510）

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床特征，可伴有心、腦危險(xiǎn)因素的臨床綜合征，可能引起心、腦等多個(gè)器官功能與結(jié)構(gòu)損害，最終導(dǎo)致器官功能衰竭[1]。大腦是高血壓早期損害的靶器官之一，可引發(fā)腦小血管病、高血壓腦病、缺血性腦卒中等[2]。其中腦小血管病主要指腦小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管、分支小動脈病，多發(fā)于老年人群，是老年人群阿爾茲海默病之外第二大疾病，若未能及時(shí)采取有效的治療措施，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、癡呆等嚴(yán)重后果，危害人類健康[3]。大多數(shù)原發(fā)性高血壓患者收縮壓增高幅度大于舒張壓增高幅度，脈壓差也隨之增大，長期存在的高血壓會對血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成與進(jìn)展[4]。由此推測原發(fā)性高血壓患者脈壓差可能與小動脈硬化型腦小血管病存在一定關(guān)系。基于此，本研究觀察原發(fā)性高血壓患者小動脈硬化型腦小血管病發(fā)生情況，并探討脈壓差與小動脈硬化型腦小血管病的關(guān)系，以期為原發(fā)性高血壓治療方案的制定提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年7 月醫(yī)院收治的100 例原發(fā)性高血壓患者為研究對象。其中男52 例，女48 例；體質(zhì)量指數(shù)19～31 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（26.14±2.21）kg/m2；年齡60～78 歲，平均年齡（69.52±4.31）歲；高血壓病程3～18 年，平均高血壓病程（10.43±3.62）年；合并癥：糖尿病14例，高脂血癥36 例。本研究經(jīng)廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（批號：倫理字202000177號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[5]中原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受磁共振（MRI）檢查；（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；（3）合并高同型半胱氨酸血癥；（4）大血管病變的腦血管?。唬?）梗死動脈管徑大于5 mm 的腦梗死；（6）嚴(yán)重肝、腎功能或心功能衰竭；（7）既往有代謝中毒性腦損害、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重腦外傷等；（8）合并心功能不全、心肌梗死等心臟疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 頭部MRI 檢查 入院時(shí)對患者進(jìn)行頭部MRI 檢查，先采用三維超快速場回波T1WI 序列矢狀位掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（TR）9.8 ms，回波時(shí)間（TE）4.6 ms，視野（FOV）256 mm×256 mm，翻轉(zhuǎn)角8°，空間分辨率1 mm×1 mm×1 mm，時(shí)間403 s，信號平均次數(shù)1 次。而后采用單次激發(fā)回波平面成像脈沖序列行彌散張量成像（DTI）序列矢狀位掃描，掃描參數(shù)：TR 9.157 ms，TE 55 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm×96 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，體素大小2 mm×2 mm×2 mm，掃描層數(shù)55，掃描時(shí)間327 s，信號平均次數(shù)1 次。

1.3.2 Fazekas 視覺評分 Fazekas 視覺評分將腦白質(zhì)疏松（WML）分為4 級：無WML 病變視為0 級，記0 分；存在點(diǎn)狀或局灶性病變?yōu)? 級，記1 分；局灶性或點(diǎn)狀病灶開始融合為2 級，記2 分；融合成大片病灶為3 級，記3 分。

1.3.3 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀（KC-2820 型）持續(xù)記錄患者24 h 血壓水平，每30分鐘測定1 次，獲取患者脈壓，并計(jì)算患者24 h 平均脈壓。

1.3.4 CT 灌注檢查 入院時(shí)對患者進(jìn)行顱腦CT灌注檢查，使用西門子64 層螺旋CT 掃描儀，行常規(guī)橫斷面掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，以基底節(jié)區(qū)域?yàn)橹攸c(diǎn)層面進(jìn)行CT 灌注掃描，將重點(diǎn)層分為3個(gè)層面，層厚8 mm。采用Perfusion CT 隨機(jī)軟件對所得圖像資料進(jìn)行后續(xù)處理，去除圖像上顱骨輪廓、排除腦髓液影響，以上矢狀竇最大強(qiáng)化值的10%～14%為閾值定義血管，平滑處理圖像2～4 次以減小噪聲，最后計(jì)算分析所有圖像，獲得側(cè)腦室周圍深部白質(zhì)腦血流（CBF）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察100 例原發(fā)性高血壓患者脈壓差（收縮壓－舒張壓）、腦白質(zhì)高信號（WMH）發(fā)生狀況及Fazekas 視覺評分。（2）將清晨8 時(shí)至晚上20 時(shí)劃為日間，晚上20 時(shí)至清晨8 時(shí)劃為夜間，將日間脈壓升高的患者納入PP 日組，將夜間脈壓升高的患者納入PP 夜組，對比兩組WMH 發(fā)生率、Fazekas 視覺評分、CBF。（3）按照脈壓差大小將≤40 mm Hg 的患者納入PP1 組，41～60 mm Hg 的患者納入PP2 組，61～80 mm Hg 的患者納入PP3 組，＞80 mm Hg 的患者納入PP4 組。對比各組WMH 發(fā)生率、Fazekas 視覺評分、CBF。（4）采用Pearson 相關(guān)性分析Fazekas 視覺評分、脈壓差與CBF 的相關(guān)性及Fazekas 視覺評分與脈壓差的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；兩個(gè)連續(xù)變量間相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性高血壓患者脈壓差、WMH 發(fā)生狀況及Fazekas 視覺評分 經(jīng)24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果顯示，100 例原發(fā)性高血壓患者脈壓差為（52.64±15.28）mm Hg；經(jīng)頭部MRI 檢查結(jié)果顯示，100 例原發(fā)性高血壓患者中發(fā)生WMH 46 例，占46.00%；46 例發(fā)生WMH 的患者Fazekas 視覺評分為（1.72±0.54）分。

2.2 PP 日組與PP 夜組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF 比較 經(jīng)24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果顯示，PP 日89 例，PP 夜11 例；兩組WMH 發(fā)生率、Fazekas 視覺評分、CBF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF 比較（）

表1 兩組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF 比較（）

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2.3 不同脈壓差組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF 比較 觀察100 例原發(fā)性高血壓患者脈壓差，結(jié)果顯示，PP1 組30 例，PP2 組26 例，PP3 組23例，PP4 組21 例；PP4 組與PP3 組WMH 發(fā)生率高于PP2 組與PP1 組，F(xiàn)azekas 視覺評分高于PP2 組與PP1 組，CBF 低于PP2 組與PP1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同脈壓差組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF 比較（）

表2 不同脈壓差組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF 比較（）

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2.4 Fazekas 視覺評分、 脈壓差與CBF 的相關(guān)性經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)azekas 視覺評分、脈壓差與CBF 呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見表3。

表3 Fazekas 視覺評分、脈壓差與CBF 的相關(guān)性

2.5 Fazekas 視覺評分與脈壓差的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)azekas 視覺評分與脈壓差呈正相關(guān)（r=0.402，P＜0.05）。

3 討論

腦小血管病主要指各種病因?qū)е碌哪X實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)改變和顱內(nèi)小血管結(jié)構(gòu)改變引起不同病理、神經(jīng)影像學(xué)特征的綜合征，以WMH、腦萎縮、腦微出血、腔隙性梗死等為主要臨床表現(xiàn)，可使患者出現(xiàn)步態(tài)異常、認(rèn)知功能障礙、尿便障礙等，嚴(yán)重危害患者健康，影響生活質(zhì)量[6～7]。近年來，小動脈硬化型腦小血管病已成為血管性認(rèn)知功能障礙的主要原因之一，給患者家庭及社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[8]。因此，積極尋找與小動脈硬化型腦小血管病相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)，早期采取相關(guān)干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

脈壓差主要指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動程度，是心血管調(diào)節(jié)機(jī)制與內(nèi)外環(huán)境刺激的結(jié)果，以保證器官組織血流灌注。相關(guān)研究指出，24 h 動脈血壓監(jiān)測能夠更加客觀、全面地記錄全天血壓變化情況，其反映的脈壓差能夠較好預(yù)測患者心腦血管疾病[9]。本研究結(jié)果也顯示Fazekas 視覺評分與脈壓差呈正相關(guān)，即脈壓差越高，WHL 情況越嚴(yán)重。脈壓差異常增高會增大血管壁承受應(yīng)力，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和動脈硬化，增加小血管通透性，降低血管壁彈性，增加小動脈硬化型腦小血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，脈壓差增高還可能降低一定時(shí)間段內(nèi)腦血流灌注，引發(fā)小動脈硬化型腦小血管病。

小動脈硬化型腦小血管病最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為WMH，因此WMH 能夠有效反映小動脈硬化型腦小血管病患病情況。而腦血流動力學(xué)損害是小動脈硬化型腦小血管病發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。CBF 可反映血管系統(tǒng)健康狀況，CBF 降低可導(dǎo)致發(fā)作性局部缺血、皮質(zhì)下微梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘，是研究腦小血管病的重要參數(shù)。諸多研究指出，WMH 與CBF降低存在密切聯(lián)系，CBF 主要由穿支動脈供應(yīng)，其灌注壓減小可降低CBF 速度[10～11]。本研究對比不同脈壓差組WMH 發(fā)生率及Fazekas 視覺評分、CBF，發(fā)現(xiàn)PP4 組與PP3 組WMH 發(fā)生率高于PP2 組與PP1 組，F(xiàn)azekas 視覺評分高于PP2 組與PP1 組，CBF 低于PP2 組與PP1 組，且經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)azekas 視覺評分與CBF 呈負(fù)相關(guān)。一般情況下，血管疾病早期以功能變化為主要臨床表現(xiàn)，晚期以血管形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[12]。高血壓所致的血腦屏障受損、腦微血管病變、神經(jīng)炎癥等可能是高血壓損傷腦灌注的機(jī)制[13]。高血壓搏動性壓力能夠?qū)ρ鼙诋a(chǎn)生作用，致使血管壁中層肌肉肥大重塑，導(dǎo)致血管管腔狹窄，增加血管阻力，降低腦小血管血流灌注，引發(fā)小動脈硬化型腦小血管病[14～15]。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者脈壓差與小動脈硬化型腦小血管病密切相關(guān)，脈壓差增大可降低CBF 等指標(biāo)促進(jìn)疾病進(jìn)展，臨床可通過縮小脈壓差、強(qiáng)化降壓等手段預(yù)防小動脈硬化型腦小血管病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。