王景云

（福建省漳浦縣婦幼保健院中醫(yī)外科 漳浦 363200）

盆腹腔粘連是指盆腹腔內(nèi)的組織器官發(fā)生病理性改變，如分泌物增加、水腫及炎癥改變等，從而致使不相連的組織器官相互粘連。剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，也是解決難產(chǎn)與部分產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒生命安全的有效手段[1]。盆腹腔粘連作為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，以下腹部墜脹、疼痛、月經(jīng)失調(diào)等為主要表現(xiàn)[2]。目前，臨床對(duì)宮腔粘連的治療以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為主，但由于治療后需使用雌孕激素維持子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此積極采取相關(guān)治療措施，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生，對(duì)改善臨床癥狀、母嬰結(jié)局具有重要意義。中醫(yī)學(xué)將盆腹腔粘連歸屬為“腸結(jié)、腹痛”等范疇，認(rèn)為該病的病機(jī)是由于術(shù)后腸絡(luò)受損，滲液為痰，溢血為瘀，痰瘀內(nèi)積則腸腑氣血痞結(jié)，日久生結(jié)而發(fā)病，以腎虛血瘀證型多見，故治療應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則[4]。香莪通絡(luò)湯為臨床經(jīng)驗(yàn)方，在婦科疾病腹部手術(shù)與單純性腸粘連腹痛中具有較大優(yōu)勢(shì)[5]。鑒于此，本研究探討香莪通絡(luò)湯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月漳浦縣婦幼保健院收治的100 例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組與研究組，各50 例。對(duì)照組年齡21～34 歲，平均年齡（25.73±1.15）歲；孕周38～42 周，平均（40.03±0.42）周；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例。研究組年齡24～35 歲，平均年齡（25.16±1.23）歲；孕周37～41 周，平均（39.05±0.39）周；初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦21 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：倫理字2020000038 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)符合《婦科手術(shù)后盆腹腔粘連預(yù)防及診斷的專家共識(shí)（2020 年版）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型為腎虛血瘀癥；主癥為行經(jīng)時(shí)間縮短，行經(jīng)量明顯減少，或點(diǎn)滴即凈，甚或停閉不行；次癥為腰膝酸痛、頭暈乏力、耳鳴或小腹脹痛；舌脈征為舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)或沉澀；（3）年齡≥18 歲；（4）均行剖宮產(chǎn)術(shù)且符合適應(yīng)證；（5）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮發(fā)育畸形；（2）合并子宮或內(nèi)膜其他病變；（3）伴有肝、腎功能不全；（4）伴有精神功能異常。

1.3 治療方法 兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行，以保證手術(shù)、麻醉及基本用藥等無(wú)區(qū)別。

1.3.1 對(duì)照組 給予宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（國(guó)械注準(zhǔn)20153641542）治療，在胎兒及胎盤娩出后，將3 ml 宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠涂抹在宮腔內(nèi)，于切口縫合后取3 ml 涂抹于腹腔及周圍組織。

1.3.2 研究組 在上述基礎(chǔ)上給予香莪通絡(luò)湯治療，組方：丹參30 g，薏仁米30 g，延胡索30 g，炒白芍20 g，木香15 g，莪術(shù)10 g，王不留行10 g，香附10 g，枳殼10 g，烏藥10 g，甘草5 g。上述藥物加水煎煮至400 ml，分早晚2 次服用，1 劑/d。治療3 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）盆腹腔粘連情況。借助宮腔鏡檢查對(duì)宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度進(jìn)行檢查；盆腔粘連評(píng)分包括粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史及刮宮史等7 項(xiàng)，每項(xiàng)按輕、中、重度分別以1、2、4 分進(jìn)行計(jì)分，總分為7～28 分，0～8 分為輕度，9～18 分為中度，19～28 分為重度?？偘l(fā)生率=（重度例數(shù)+中度例數(shù)+輕度例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）中醫(yī)證候積分。參照文獻(xiàn)[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療前、治療3周后中醫(yī)證候積分的主癥與次癥進(jìn)行評(píng)估，其中主癥按照病情無(wú)、輕、中、重度分別記0、2、4、6 分，次癥按0、1、2、3 分記分，總分為0～27 分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。（3）子宮內(nèi)膜厚度。治療前、治療3 周后兩組均行B 超檢查子宮內(nèi)膜厚度。（4）粘連因子。治療前、治療3 周后采集兩組空腹靜脈血10 ml，常規(guī)離心處理后取上清液存于-80℃的環(huán)境中保存待檢。將6 ml 上清液采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)纖維粘連蛋白（FN）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）；采用放射免疫分析法檢測(cè)Ⅳ型膠原蛋白（CⅣ）水平。（5）炎癥因子。將剩余4 ml 上清液取出后，采用放射免疫分析法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）；采用ELISA法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（6）于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)記錄并比較兩組陰道流血時(shí)間、陰道流血量及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，其中陰道流血量采用稱重法進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆腹腔粘連情況對(duì)比 研究組盆腹腔粘連總發(fā)生率（8.00%）低于對(duì)照組（24.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后盆腹腔粘連情況對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比 治療后，兩組中醫(yī)證候積分均降低，子宮內(nèi)膜厚度均增加，且研究組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組宮腔粘連指標(biāo)對(duì)比 治療后，兩組FN、TGF-β1、CⅣ水平均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后宮腔粘連指標(biāo)水平對(duì)比（）

表3 兩組治療前后宮腔粘連指標(biāo)水平對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組炎癥因子對(duì)比 治療后，兩組IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比（ng/L，）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比（ng/L，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組陰道流血時(shí)間、陰道流血量及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 研究組陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組短，陰道流血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組陰道流血時(shí)間、陰道流血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（）

表5 兩組陰道流血時(shí)間、陰道流血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（）

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3 討論

盆腹腔粘連是婦產(chǎn)科手術(shù)造成的手術(shù)組織/部位損傷后，在組織愈合過程中發(fā)生病理生理過程與結(jié)局，以腹部不適為主要癥狀表現(xiàn)，且部分患者可誘發(fā)腸梗阻、不孕等癥狀，增加了再次手術(shù)的難度。粘連被認(rèn)為是組織損傷修復(fù)的結(jié)果，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，銳性、機(jī)械性或熱損傷、術(shù)后感染、局部缺血等多種因素均會(huì)引起組織損傷，從而增加盆腹腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，評(píng)估術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并選擇合理的措施對(duì)降低盆腹腔粘連發(fā)生率、改善患者預(yù)后意義重大。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆腹腔的發(fā)病部位主要在腸腑，病機(jī)為氣滯血瘀，痰瘀內(nèi)積則致腸腑升降失和，氣機(jī)痞滿，糟粕秘結(jié)，雍而為實(shí)，日久而成有形之物。因此，根據(jù)相關(guān)病機(jī)以活血化瘀、通絡(luò)止痛、清熱燥濕等治療原則。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，陰道流血量少于對(duì)照組，提示香莪通絡(luò)湯可緩解臨床癥狀，縮短臨床癥狀持續(xù)時(shí)間，減少出血量。分析原因可能是：透明質(zhì)酸為高分子酸性黏多糖，在正常結(jié)締、上皮及神經(jīng)組織中分布較多，其不僅利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜受損的修復(fù)，還對(duì)調(diào)節(jié)血管通透性、維持纖維系統(tǒng)平衡具有重要作用[9]。香莪通絡(luò)湯由丹參、薏仁米、延胡索、炒白芍、木香、莪術(shù)、香附、王不留行、枳殼、烏藥、甘草組成。方中莪術(shù)、木香為君藥，行通絡(luò)止痛、行氣活血之效；枳殼、香附、烏藥、延胡索、丹參、王不留行為臣藥，行活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，助君藥行氣走竄；薏苡仁、白芍為佐藥，主行健脾和胃之效[10]；甘草為使，主行緩急止痛、調(diào)和諸藥之效。諸藥合用共奏活血通絡(luò)、理氣和運(yùn)之效。

有研究表明[11]，手術(shù)損傷部位的基質(zhì)肥大細(xì)胞會(huì)大量釋放肌肽、組胺等血管活性物質(zhì)，增加了局部血管的通透性，相關(guān)組織在缺氧狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致大量氧、氮自由基游離，從而發(fā)生局部炎癥反應(yīng)，加重組織的受損程度。之后，纖維蛋白會(huì)發(fā)生沉積，大量的巨噬細(xì)胞與白細(xì)胞滲出會(huì)通過纖維蛋白的沉積于間皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)組織愈合[12]。在受到手術(shù)相關(guān)操作損傷時(shí)會(huì)打破動(dòng)態(tài)平衡，纖維蛋白沉積獨(dú)占優(yōu)勢(shì)后會(huì)促進(jìn)早期粘連的形成。同時(shí)，手術(shù)的損傷會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致巨噬、淋巴、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的大量釋放，進(jìn)一步促進(jìn)纖維細(xì)胞的增殖。巨噬與單核細(xì)胞會(huì)大量分泌IL-6 與TNF-α 誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)FN、TGF-β1等細(xì)胞粘連因子的釋放，共同促進(jìn)盆腔粘連的形成[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組盆腹腔粘連的發(fā)生率低于對(duì)照組，且治療后FN、TGF-β1、CⅣ、IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，提示聯(lián)合香莪通絡(luò)湯可減少盆腹腔粘連發(fā)生，降低粘連相關(guān)因子及炎癥因子表達(dá)?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，莪術(shù)富含揮發(fā)油、姜黃素類化合物，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制血小板凝集的作用[14]；木香富含揮發(fā)油及烯類元素，可促進(jìn)血液循環(huán)，抗菌消炎[15]。

綜上所述，香莪通絡(luò)湯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦可減少盆腹腔粘連的發(fā)生率，改善臨床癥狀，降低粘連相關(guān)因子及炎癥因子表達(dá)，且可縮短陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，減少出血量。