李立巖 劉朋

（1 江西省南昌縣中醫(yī)院麻醉科 南昌 330200；2 南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院 江西 南昌 330096）

髖關節(jié)骨折是指髖部受嚴重外傷而引起的骨折，中老年人由于機體功能有所減退，且常伴骨質(zhì)疏松，是髖關節(jié)骨折的高發(fā)人群?；颊咴谑軅蟪０樾凶哒系K，而長時間臥床又會引起肺部感染、壓瘡及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[1～2]。因此，對于老年髖關節(jié)骨折患者，盡早給予外科治療及干預很有必要。外科手術是現(xiàn)階段臨床治療髖關節(jié)骨折的主要手段，可有效促進患者髖關節(jié)功能恢復。由于老年患者機體功能減退，耐受性下降，術中選用合適的麻醉方案以提高麻醉效果，穩(wěn)定機體血流動力學，減輕應激反應有重要意義[3～4]。腰硬聯(lián)合麻醉是目前臨床常用的局麻（麻醉）方法之一，同時具有腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)勢，但單用情況下仍有部分患者麻醉效果不佳，影響機體血流動力學的穩(wěn)定性[5～6]。丙泊酚屬于一種短效靜脈麻醉藥物，有起效快、麻醉效果平穩(wěn)等特點，近年來常被應用于全身麻醉的誘導及維持中[7～8]。本研究將丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯(lián)合麻醉應用于髖關節(jié)骨折手術中，探討其對老年患者麻醉效果、血流動力學及應激反應等的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年7 月至2022 年6 月在醫(yī)院行手術治療的60 例老年髖關節(jié)骨折患者隨機分為兩組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡66～88 歲，平均（75.62±6.25）歲；骨折類型：股骨頸骨折19 例，股骨轉子間骨折11 例；術前ASA 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級4 例；合并癥類型：高血壓6 例，高脂血癥4 例，冠心病2 例，糖尿病2 例，慢阻肺1 例；平均手術時間（86.10±21.45）min；平均術中出血量（315.70±98.75）ml；平均術中補液量（1 203.63±214.55）ml。研究組30 例，男17 例，女13 例；年齡65～94 歲，平均（75.71±5.33）歲；骨折類型：股骨頸骨折20 例，股骨轉子間骨折10 例；術前ASA 分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級3 例；合并癥類型：高血壓7 例，高脂血癥6 例，冠心病2 例，糖尿病1 例，慢阻肺1 例；平均手術時間（86.27±18.30）min；平均術中出血量（317.21±91.66）ml；平均術中補液量（1 197.25±276.30）ml。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準編號：倫理字202000188 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：接受手術治療；術前ASA 分級Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥65 歲；無髖關節(jié)骨折手術史；未合并急性感染癥狀；病情處于穩(wěn)定階段；對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：嚴重性呼吸系統(tǒng)疾病者；嚴重性肝、腎功能不全者；意識或是精神障礙，不能積極配合手術治療者；既往長期接受鎮(zhèn)靜類藥物治療或長期酗酒者；多發(fā)性骨折者；骨折到手術治療時間超過2 周者。

1.3 麻醉方法 對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉：患者入室后持續(xù)吸氧，控制吸氧濃度為2～3 L/min。指導患者保持患側向上側臥位，選擇L2～L3或是L3～L4椎間隙行硬膜外穿刺，待穿刺成功后插入腰麻針。當發(fā)現(xiàn)腦脊液回流后向其中注射1 ml 鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20173027）+1 ml 腦脊液的混合液，接著取出腰麻針，置入硬膜外導管，通過側臥位進行麻醉平面調(diào)整。對于手術時間超過2 h 者，需通過硬膜外導管追加4 ml 鹽酸羅哌卡因注射液。研究組于腰硬聯(lián)合麻醉基礎上增加丙泊酚靜脈麻醉：待患者的阻滯平面出現(xiàn)后，切皮前為其緩慢靜注2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20123138），待其結膜反射逐漸消失后，為其持續(xù)靜脈泵注3 mg/（kg·h）丙泊酚進行靜脈維持。

1.4 觀察指標 （1）麻醉效果：根據(jù)《骨科麻醉學》[9]中相關標準進行麻醉效果評估，包括優(yōu)秀、較好、一般及較差，以優(yōu)秀、較好患者占比之和作為麻醉良好率。（2）術后相關指標：比較兩組睜眼時間、麻醉恢復室停留時間及術后1 h 疼痛程度。其中疼痛程度借助視覺模擬評分法（VAS）評估，總分0～10 分，評分高代表疼痛嚴重。（3）血流動力學指標：分別在麻醉誘導前（T0）、麻醉5 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）、術畢（T3）時，檢測兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）。（4）應激反應指標：分別在T0、T1、T2、T3 時，采集兩組上臂靜脈血4 ml，使用無菌試管保存，借助離心機分離血清后，以高效液相色譜法對兩組腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平進行檢測。（5）不良反應發(fā)生情況：記錄兩組麻醉期間出現(xiàn)的不良反應，涉及惡心、低血壓及心動過緩等。

1.5 統(tǒng)計學分析 用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料（術后相關指標、血流動力學指標、應激反應指標等）以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（麻醉效果、不良反應發(fā)生率等）以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉良好率（100.00%）略高于對照組（90.00%）（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 兩組血流動力學指標比較 研究組T0～T3 時HR、MAP、CVP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平均高于T0 時，但研究組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平低于對照組；對照組T1～T3 時SpO2水平均低于T0 時，但研究組T1～T3 時SpO2水平均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注：和本組T0 時比較，*P＜0.05；和對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組術后相關指標比較 兩組術后睜眼時間、麻醉恢復室停留時間相當（P＞0.05）；研究組術后1 h VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后相關指標比較（）

表3 兩組術后相關指標比較（）

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2.4 兩組應激反應指標比較 兩組T1～T3 時E、NE 水平高于T0 時，但研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激反應指標比較（ng/L，）

表4 兩組應激反應指標比較（ng/L，）

注：和本組T0 時比較，*P＜0.05；和對照組比較，#P＜0.05。

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2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應總發(fā)生率均為6.67%（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，受我國人口老齡化日益加劇、交通事業(yè)快速發(fā)展等因素影響，我國老年髖關節(jié)骨折發(fā)生率不斷上升[10]。目前，臨床治療髖關節(jié)骨折的術式較為多樣，但整體看來手術創(chuàng)傷較大、術中失血量較高。再加之老年患者身體機能有所減退，對于手術的耐受性較差，故為老年手術患者提供合適的麻醉方案顯得尤為重要。腰硬聯(lián)合麻醉是現(xiàn)階段髖關節(jié)骨折手術常用麻醉方案，具有起效快、肌肉松弛效果好、并發(fā)癥發(fā)生風險低等優(yōu)點，但由于其不能有效阻滯患者迷走神經(jīng)興奮，麻醉效果仍存在一定提升空間?；颊咝g中常伴應激反應，不利于機體血流動力學穩(wěn)定[11～12]。因此，如何有效提高老年髖關節(jié)骨折手術的麻醉效果，以減輕機體應激反應，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)成為臨床麻醉學研究的一大熱點。

丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，靜注后可迅速分布于全身，40 s 內(nèi)可讓患者進入睡眠狀態(tài)，進入麻醉迅速且平穩(wěn)，臨床常將其與硬膜外或是脊髓麻醉同時應用，也常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用，是全身麻醉誘導及維持的常用藥[13～14]。路圣成[15]研究指出，在股骨粗隆間骨折手術中應用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復合丙泊酚靜脈麻醉可獲得滿意的麻醉效果，有助于減輕患者機體應激反應，且對認知功能及血流動力學的影響較小。這也有效證實了丙泊酚靜脈麻醉的確切效果。本研究將丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年髖關節(jié)骨折患者手術中，結果顯示，研究組麻醉良好率（100.00%）略高于對照組（90.00%）；兩組術后睜眼時間、麻醉恢復室停留時間相當（P＞0.05）；研究組術后1 h VAS 評分低于對照組；研究組T0～T3 時HR、MAP、CVP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平高于T0 時，但研究組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平低于對照組；對照組T1～T3 時SpO2水平低于T0時，但研究組T1～T3 時SpO2水平高于對照組（P＜0.05）。兩組T1～T3 時E、NE 水平高于T0 時，但研究組低于對照組（P＜0.05）。這與洪玉蘭等[16]的研究結果基本一致。提示該復合麻醉可在一定程度上提升麻醉效果、確保術后恢復的基礎上，有效減輕患者術后疼痛程度、應激反應，穩(wěn)定機體血流動力學狀態(tài)。分析原因，丙泊酚進入人體后不僅可通過激活γ-氨基丁酸受體來發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜的作用，還可通過抑制脊髓內(nèi)突觸通路，下調(diào)肌肉張力，進而促使肌肉松弛；同時，該藥也可有效抑制迷走神經(jīng)，致使術中臟器牽拉反射更加遲鈍，進而減輕手術操作引起的牽拉反應，實現(xiàn)緩解手術疼痛、應激反應，促進血流動力學穩(wěn)定。同時，本研究還對兩組麻醉安全性展開了對比，結果顯示，兩組不良反應發(fā)生率均為6.67%（P＞0.05）。提示在腰硬聯(lián)合麻醉基礎上復合丙泊酚靜脈麻醉并不會明顯影響麻醉安全性，對該復合麻醉方案的臨床推廣有積極意義。綜上所述，丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯(lián)合麻醉可有效穩(wěn)定老年髖關節(jié)骨折手術患者術中血流動力學，減輕機體應激反應及術后疼痛程度，且麻醉安全性良好。